肛周坏死性筋膜炎的综合治疗

唐莉+李振

（广西壮族自治区民族医院肛肠外科，南宁 530001）

[摘 要] 目的：分析肛周坏死性筋膜炎（Perianal necrotizing fasciitis，PFN）的综合治疗效果，总结治疗体会。方法：选取我院2011年5月—2016年5月收治的31例PFN患者，实施局部清创引流、抗感染、全身支持疗法等综合治疗，观察其疼痛、水肿状态变化，表皮生长、创面愈合时间及随访结果，分析综合治疗效果，总结治疗体会与原则。结果：31例患者中，18例接受单次清创，11例接受二次清创，2例接受三次清创。与术前相比，患者术后VAS评分及水肿程度均逐渐降低，差异有统计学意义（P<0.05）。患者平均表皮生长时间为（18.03±4.17）d，平均创面愈合时间为（29.81±5.53）d。临床疗效：痊愈15例，显效16例，总有效率为100.00%。31例患者均获得有效随访，平均随访时间（13.26±1.07）个月，至末次随访时，全部患者均存活且未见PFN复发。结论：积极清创、抗感染、全身支持等综合策略治疗PFN可取得满意的效果。

[关键词] 肛周坏死性筋膜炎；综合治疗；清创；抗感染

中图分类号：R657.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-111-03

DOI：10.11876/mimt201704044

肛周坏死性筋膜炎（Perianal necrotizing fasciitis，PFN）是侵及肛门会阴部、腹股沟和生殖器软组织的急性爆发性感染，其临床发病率较低但进展迅速、易引发中毒性休克[1]。彻底清创引流是治疗PFN的关键环节，但引流所致开放性创面易受粪便、肠内外细菌污染，加之患者自身状态不佳，术后较长的创面愈合时间与严重的疼痛往往造成患者生活质量显著下滑[2-3]。因此，近年来临床愈发注重PFN的综合治疗。我院于2011年5月—2016年5月，对31例PFN患者实施局部清创引流、抗感染、全身支持疗法等综合治疗，取得了满意的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

31例PFN患者，病变范围Ⅰ级[4]，波及肛周、会阴、阴囊、阴茎或外阴；排除既往有肛肠科手术史、合并其他肛门皮肤病及重要器官严重病变者。31例患者中，男23例，女8例，年龄19～62岁，平均（43.99±8.64）岁，病程1～7 d，平均（4.26±1.03）d；并发症：糖尿病18例，高血压15例。患者均以肛周、会阴感染为主要表现，并伴有体温升高、白细胞计数（WBC）升高，患者体温38.3～39.7℃，平均（38.92±1.02）℃，WBC 7.80～22.60×109/L，平均（13.82±2.91）×109/L。

1.2 治疗方案

患者均接受局部清创引流、抗感染、全身支持療法等综合治疗，治疗策略：1）全面完善相关检查，行急诊局部清创引流术，于坏死区域内切开多处皮肤至筋膜层，切口应足够大，以确保清除效果。同时切除坏死皮肤、潜在坏死组织、筋膜直至正常组织界限，各切口皮桥间留置橡皮条引流。术后定期观察病情变化，若发现病情进展，必要时可行重复清创引流，全面清除坏死组织[5]。2）清创术后经验性应用抗生素，待分泌物病原学培养结果得出后，根据药敏试验结果选用敏感抗生素，待感染控制，体温、WBC恢复至正常范围内后，即停用抗生素，避免二重感染[6]。

每日使用3%双氧水+0.5%甲硝唑交替冲洗创面，伤口内疏松填塞碘仿纱条，每日更换2～4次，待分泌物减少、肉芽颜色红润后停止冲洗。3）全身支持：给予全肠外营养，保证高热量、高蛋白、高营养饮食，及时补充电解质，必要时实施新鲜血浆输注或大剂量免疫球蛋白静脉冲击治疗[7]。

1.3 观察指标

分析患者治疗情况，包括清创次数、并发症发生情况及病原菌培养结果等。以首次局部清创引流术为观察起始点，记录患者术前、术后3 d、术后7 d、术后14 d疼痛视觉模拟评分（VAS）及水肿程度变化，并记录其表皮生长、创面愈合时间，评价临床疗效。其中，创面可见白线即可判定为表皮生长，创面无红肿热痛、可见肉芽组织生长并填补创面、表皮覆盖上皮组织且创面干燥、无渗出即可判定为创面愈合[8]；临床疗效评价标准[9]：痊愈：创面上皮完全覆盖，疤痕坚硬且观察3周未再发溃烂；显效：创面面积较治疗前减小70%以上，临床症状明显缓解，肉芽组织新鲜；好转：创面面积较治疗前减小30%以上，临床症状有所改善，肉芽组织较新鲜；无效：创面面积较治疗前减小不足30%或增加。总有效率=（痊愈例数+显效例数+好转例数）/总例数×100%。此外，采用门诊随诊、电话随访等形式，对患者进行为期1年的随访，观察并记录其生存、复发情况。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，VAS评分、水肿程度以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

31例患者中，18例接受单次清创，11例接受二次清创，2例接受三次清创；2例患者并发脓毒血症，及时治疗后3～5 d

病情好转。

与术前相比，患者术后VAS评分及水肿程度均逐渐降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 患者治疗前后VAS评分及水肿程度变化（x±s）

时期 VAS评分（分） 水肿程度（cm）

术前 7.03±1.35 --

术后3 d 3.40±0.52* 1.43±0.32

术后7 d 2.57±0.88*# 0.90±0.18#

术后14 d 1.58±0.39*# 0.29±0.05#

注：与术前比较，*P<0.05；与术后3 d比较，#P<0.05

31例患者平均表皮生长时间为（18.03±4.17）d，平均创面愈合时间为（29.81±5.53）d。临床疗效：痊愈15例，显效16例，总有效率为100.00%。

患者均获得有效随访，平均随访时间（13.26±1.07）个月，至末次随访时，全部患者均存活且未见PFN复发。

3 讨论

PFN多起源于肛周疾病，肛周细菌移植加之免疫功能受损时，感染可发生于局部小动脉，进而引发血栓形成、局部缺血，一旦感染蔓延至表皮及深部肌肉筋膜，即可引发PFN[10]。肛周大量皮下组织坏疽可引起剧烈疼痛，且感染蔓延迅速，多数患者以高热、全身毒血症状为主要表现，部分患者可进展至感染性休克，生存质量受到严重威胁[11]。

该病的治疗原则为全面清创、抗感染、抗休克，其中局部清创引流被认为是决定患者预后的关键因素[12]。本研究在局部清创引流的基础上，将抗感染、全身支持等综合疗法用于31例PFN患者的临床治疗，结果表明，综合治疗方案能够取得满意的疗效，患者术后VAS评分、水肿程度可得到明显控制，表皮生长时间、创面愈合时间均较快且随访1年未见复发、死亡。说明综合疗法在镇痛、消除水肿、促进创面修复等方面均具有积极意义，治疗价值值得肯定。

在综合疗法的实施过程中，笔者总结出如下体会，现分享如下，为同行提供参考：由于PFN早期以急性水肿为主，并伴有皮肤、皮下及筋膜组织高度炎性肿胀，组织液压力异常升高[13]，因此，在清创过程中应使切开深度达到固有筋膜，在保留正常组织、血管的前提下，尽可能全面清除坏死组织，以期满足彻底清创要求，并避免皮肤大面积缺损[14]。由于多数PFN患者病变皮下呈深坑道状，单次清创可能无法彻底清除病灶组织，而在重复清创术中，可适当实施薄层皮片、转移皮瓣或人造皮片覆盖，促进创面愈合[15]。

既往研究发现，PFN患者病原菌毒力与侵袭力均较强，故待病原學检查结果得出后往往已贻误抗感染治疗时机[16]。由于患者感染病原菌既有厌氧菌，又有需氧菌，故经验性选用抗生素时应选择对两种病原菌均有效的广谱抗生素，并参照静脉、联合、足量原则给药[17]。一般而言，亚胺培南西司他丁钠、甲硝唑可作为抗生素经验性给药的首选。需要注意的是，一旦患者感染症状得到控制，应及时停用抗生素，避免抗生素长期大量应用所致病原菌变迁甚至耐药风险。

与此同时，PFN患者往往处于高代谢状态，其基础代谢率是正常人群的1.5～2.5倍，加之感染所致胃肠功能紊乱、营养代谢障碍，进一步加剧患者组织坏死风险，故治疗期间负氮平衡的补充与抗病能力的提高也是重要环节。Randhawa等[18]认为，高压氧具有提高机体组织氧含量、增强白细胞吞噬能力、抑制感染、加速成纤维细胞增生等作用，也是今后综合疗法中可考虑的一种辅助治疗方式。

综上所述，综合治疗对PFN患者临床症状及预后质量的改善具有确切作用，应注重局部清创引流、抗感染、全身支持等环节的规范性，在保证治愈率的前提下适当引入高压氧等新型技术，进一步促进治疗效果的提高。

参 考 文 献

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第一作者：唐莉，本科，主治医师，研究方向：肛肠外科临床，Email：qazwsx1116@126.com。