不可分期压力性损伤的清创进展

吴胜梅 ，张桂萍 ，肖姗 ，王桂花 ，秦秀萍 ，张利利

（1.三峡大学神经病学研究所，湖北 宜昌 443002；2.宜昌市中心人民医院 神经外科，湖北 宜昌 443002）

0 引言

压疮曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡。2007年美国国家压疮专家咨询组（NPUAP）将压疮的定义更新为：由于压力、剪切力和/或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨隆突处，并将压疮分为四期及两个特殊分期。在原来四期的基础上增加了可疑深部组织损伤期和不可分期[1]，目前将压疮的定义更新为压力性损伤，因此不可分期的压疮就更新为不可分期压力性损伤。现就不可分期压力性损伤的清创进行归纳和综述。

1 不可分期压力性损伤的特点与清创的相关性

全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或足跟存在不明确分期的压力性损伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、无红斑或波动感时不应将其去除[2-3]。那么清创为一种伤口处理技术，去除的是影响愈合的失活组织、腐肉和坏死组织、异物及愈合不良组织，原则是减少对组织的损伤，能促进组织修复和愈合[4]。因此，清创也是不可分期压力性损伤治疗中的一个重要环节,只有缩短清创期才有利于促进组织生长和缩短愈合时间。

2 清创的种类、特点及适应症

（1）外科清创包括手术清创和保守清创两类。手术清创快而彻底，但创伤较大，保守性清创创伤较小，但是清创不彻底，值得注意的是，并不是所有的坏死组织都适合外科清创，有出血倾向、组织灌注不足、免疫功能低下、全身情况差的病人不能使用[5]。

（2）机械清创（又称物理清创），通过水流冲洗、器械搔刮、湿-干敷料更换等方法去除伤口中的腐肉、组织碎片、异物和杂质等，使伤口床洁净。 此清创创伤小、容易操作，护士经过培训及适当指导即能在患者床边实施，也可在医院、家庭或社区中使用，适用于腐肉或污秽物覆盖及纤维组织沉积、老化或角质过度的伤口[6]。

（3）自溶清创是在湿性愈合理论指导下产生的新型清创技术，是指创面床利用自身分泌的伤口渗液内的有效成分，包括各种内源性酶、炎性细胞、生长因子、巨噬细胞等将坏死组织降解消除以加速肉芽组织生长的方法。此清创技术容易操作，护士经过培训即能在患者床边实施，可在医院、社区或家庭中使用，适用于黑色硬痂、黄色坏死组织覆盖的伤口。 由于其无痛无创，特别适用于高龄、体弱患者[7]。

（4）联合清创其要点是将多种清创方法联合使用，形成优势互补，从而达到加速清创过程、改善效果的目的。有研究显示联合清创时间最短，患者耐受良好,联合清创既缩短了清创期时间，也提高了清创操作的安全性，是安全有效的清创方法。

（5）酶解清创。酶清创是在自溶性清创的基础上发展起来的，与其应用有较多相似之处。常用的有胶原酶、透明质酸酶、链激酶、胰蛋白酶、枯草杆菌蛋白酶、木瓜蛋白酶、菠萝蛋白酶等。由于酶制剂成本高，国外仅用于疑难复杂伤口处理，国内未见开展。

（6）生物清创又称幼虫清创称幼虫清创或蛆疗，是指利用无菌幼虫（Larva）或蛆虫（Maggot）吞食坏死组织碎片和腐肉，其分泌物对纤维母细胞活动的影响，其排泄物的杀菌及抑菌作用，其蠕动刺激渗液产生而保持伤口湿度等机制，最终促进肉芽生长的清创方法。国内由于获取幼虫困难，迄今国内开展较少[8]。

（7）超声波清创指利用超声空化效应破坏生物膜、清除坏死组织、促进成纤维细胞内胶原蛋白的释放和创面局部微循环的一种无痛的物理清创法。超声波清创杀菌效果好，适用于慢性难愈合创面，尤其适合深部创面，但价格较昂贵。

（8）中医药外治法清创，指利用中医药行熏洗、外敷等外治法，通过收湿敛疼、活血生肌等作用来清创，作用机制类似于自溶性清创。临床剂型有散剂、油膏剂、外洗剂、湿敷剂、酊剂等，药物名称往往因研制机构而异。中医药比西医疗法，疗效更为确切，但是未见中医药在不可分期压力性损伤清创中的应用[9]。

3 清创方法的选择

3.1 不可分期压力性损伤的清创

应根据清创的特点及适应症和患者的接受程度即可以单选使用，也可以多选联合使用，应根据病人的全身情况、坏死组织情况和局部血液循环情况，灵活选择一种或两种方式协同进行，即可达到快速清创的目的，又降低对患者的损伤。

3.2 单选使用

单选使用时一定要利用各清创的最大优势，避免劣势，使单选清创在不可分期压力性损伤的清创中发挥到最大限度的作用，以加速其早期愈合。

3.3 联合使用

不可分期压力性损伤的清创方法，临床常选用联合清创，因根据不可分期压力性损伤的易患的内在因素（年龄增加、运动、营养、组织灌注）的分析，联合使用可以使几种清创方法互为补充缺点，优点作用累加，因此在临床应用中对坏死组织硬而厚的不可分期压力性损伤建议采用联合清创[10]。

4 清创时机的把握

有研究得出,并不是所有的不可分期压力性损伤清创后结果都是伤口的愈合。特别是病人全身评估存在年龄大、全身营养差（白蛋白＜25 g），有一个或多个脏器功能衰竭，基础疾病多（糖尿病或脑血管疾病后活动障碍），或有肿瘤病史，预测伤口愈合不良的病人，在这种情况下，没有把握时机积极的清创使不可分期压力性损伤过早成为开放性伤口，增加局部渗出、增加感染发生率，失去了清创的意义。

5 结语与展望

清创是不可分期压力性损伤的治疗的关键，种类之多，笔者文中不仅综述了外科清创、机械清创、自溶清创、酶解清创、生物清创、超声波清创、联合清创、中医药清创在于不可分期压力性损伤的中应用的适宜性，而且探讨了多种组合的联合清创在不可分期压力性损伤应用的优越性，进而对不可分期压力性损伤的清创效果及时机的把握进行了阐述。但是，不管选用目前任何一个或两个以上的联合清创，要么风险高，要么技术要求高，要么价格昂贵、要么取材困难、要么时机不宜选择，要么效果欠佳。所以一种理想的不可分期压力性损伤的清创方法探究正是笔者综述的初衷，所谓的一种理想的不可分期压力性损伤的清创方法，是指既不需要考虑是否适宜，就能使用的一种取材方便、操作方便、技术要求低、风险极低、价格低、效果最佳的方法。