中医外治疗法在糖尿病足溃疡中运用心得

宋启刚 李义 郎彦波

[摘要] 糖尿病足又称糖尿病性足病是指糖尿病患者的足部，由于血管和周围神经的病变，导致足部保护功能减退，或末梢血液循环不良，而发生溃疡和坏疽的病理变化。糖尿病足是糖尿病一种严重的并发症，致残率高，甚至是导致临床死亡的重要原因，增加了患者的痛苦，并承受了巨大的经济负担。该文通过总结及归纳中医外治疗法在糖尿病足坏疽的治疗，体现中医外治疗法运用在糖尿病足坏疽治疗中的必要性及可行性。糖尿病足慢性溃疡随着疾病谱的改变，逐渐成为发病率高，临床后果严重的疾病，其治疗主要是在整体治疗、保证全身状况允许的情况下，并积极配合使用中医外治疗法，可有效控制创面感染，促进创面愈合，缩短治疗周期。

[关键词] 糖尿病足溃疡；中医外治；清创

[中图分类号] R244.9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）05（b）-0184-02

糖尿病足最早由Oakley在1956 年提出。1972 年Catterall将此定义为“由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉， 合并感染的足”，此定义自提出以来就得到广大学者的认可并沿用至今[1]。糖尿病病足溃疡治疗中可运用的中医外治疗法大致分为：中药熏洗、中药溻渍、中药的祛腐生肌药物疗法、中药的外敷等技术，临床效果显著，但在治疗及临床运用、选择或前后交替使用上有一定的细微差别。糖尿病足又称糖尿病性肢端坏疽、糖尿病性周围血管病变，属于中医“消渴”“脱疽”的疾病范畴，好发于四肢末端，以下肢多见，主要表现为肢端疼痛、感染、溃疡、坏疽[2]。

糖尿病足溃疡的创面分为干性创面及湿性创面和混合性创面。大多数干性创面形成慢性感染或感染较轻，局部可见黑色结痂、渗出较少，或只见创面周围皮肤伴有轻度红肿，见于下肢缺血较重，ABI在0.4以下，彩超及下肢CTA可见一定量的侧枝循环形成。湿性创面一般见于严重感染，局部渗出较多，脓液滋生，创面周围肿胀较明显，红肿可能延及整足或半足，下肢一般供血尚可，ABI在0.6分以上，或可明显触及动脉搏动，彩超及下肢CTA显示只有局限狭窄或动脉斑块形成，对供血影响较小。

1 中药熏洗法

中药熏洗法是将药物水煎为汤，用温热的药汤熏蒸、淋洗皮肤或患处的治疗方法。此疗法通过药物和温度的共同作用，透过皮肤、黏膜，促使肌体腠理开泄、经脉调和、气血通畅，以此达到预防和治疗疾病。早在《内经》中就有“其有邪者，渍形以为汗”的记载”。

中药熏洗在干性坏疽中应用时只考虑溃疡面积较小，判断溃疡较表浅者，未延及骨骼及韧带者。熏洗后每日行局部蚕食清创治疗，直至创面腐肉及结痂消失，行中药中药的祛腐生肌药物，促进创面生长。再次过程中创面如有重复感染，伴渗出增多，可重复进行中药熏洗，熏洗后换药，可1次/d。此时中药的选择以活血消坚、散结清热为主。具体药物如（丹参、生当归、白芷、乳香、没药、皂刺、黄柏、苦参等）[3]。此时大多ABI较低，在熏洗药液的温度控制上要严格，温度应低于或等于人体体温，因下肢缺血较重，组织中氧含量低，水温过高会加速下肢组织耗氧，在熏洗中出现下肢疼痛或疼痛加重。不利于创面生长及愈合。在创面蚕食清创中要耐心、细致尽量不觸碰健康组织，原则是减少疼痛，使创面床的准备时间缩短。

对于糖尿病足溃疡是湿性的创面，评估下肢供血程度，ABI<0.4分的方法及方药基本同上，对于ABI>0.4分的创面，感染、渗液明显者，熏洗中药的选择主要以清热解毒、利湿活血为主，具体药物如（五味消毒饮加减或加味四黄散加减）。药液的温度以患者能够主观感觉接受为宜，熏洗后行清创换药治疗，此时清创酌情处理，ABI<0.6分应蚕食清创，观察清创后效果，再行下一步计划，ABI>0.6分，腐肉附着量较大者，建议可行鲸吞清创。感染明显时熏洗清创后，建议常规无菌换药，待创面逐渐显现健康肉芽组织，再予祛腐生肌膏纱条（科室自制药物）行创面贴敷治疗，促进愈合。若腐肉微薄，渗液量不大时，清创影响创面床，此时仍可每日更换祛腐生肌膏纱条换药，可促进创面愈合。

2 中药溻渍治疗

中药溻渍治疗是运用中药汤剂淋洗、湿敷、泡浴对糖尿病足溃疡创面的直接作用，从而起到治疗糖尿病足溃疡的一种方法。该疗法多用于四肢远端的疾患，具有疏导腠理、通调血脉等作用。齐德之在《外科精义》中记载：“溻渍法，疮疡初生经一二日不退须用汤水淋射之。在四肢者，溻渍之”[4]。中药溻渍治疗在糖尿病足的应用中主要注意为，患者下肢缺血较重时，下垂下肢体位可能加重患肢疼痛，故当患者体位受限时建议选用中药溻渍资料，药液温度及使用药物基本与中药熏洗相同。

3 祛腐生肌疗法

运用中药行祛腐生肌疗法是中医治疗糖尿病足溃疡的特有治疗方法，是任何西医治疗所无法比拟的。祛腐生肌如同字面，祛腐同时生肌，生肌同时又在祛腐。该科自制祛腐生肌膏及祛腐生肌膏纱条（主要药物如下血竭、黄芪全蝎、蜈蚣、白芷、苦参、黄柏、生大黄、冰片等以白凡士林做基质）[5]。

祛腐生肌膏及其纱条的选择时机大都在上述创面床准备完毕后，糖尿病足溃疡的创面，虽经处理创面肉芽组织鲜活，仍是慢性感染的创面，虽需生肌长肉，但祛腐仍伴随整个创面愈合过程始终。腐减才能生肌，生肌才能腐减，互相影响。祛腐生肌药物使用时，如创面相对健康，建议暂不予熏洗及溻渍治疗，换药也可隔日或隔2 d，以免损伤肉芽组合，使创面能更快的生长，可明显缩短病程。

4 中药外敷疗法

中药外敷法是将新鲜中草药切碎、捣烂或将中药末加基质均勻调成糊状，适量取用敷于患处或相应穴位的方法。此治疗方法有疏通活络、祛腐生肌、消肿镇痛、清热解毒、拔毒生新等作用，其所用药物有丸、散、膏、丹、糊等剂型[4]。中药外敷该科主要以四黄膏、西黄丸经调和后敷于创面的溃烂边界线以下，涂于正常皮肤之上，每日更换，配合创面上述处理，可有效控制糖尿病足的感染及溃烂向正常组织蔓延。尽可能的减小溃烂面积，挽救正常的组织，止痛、消肿等。尽可能地保留存活的肢体。

5 外科清创术

巢元方《诸病源候论·痈疽病诸候》曰：“发于足趾， 名曰脱疽。其状赤黑， 死；不赤黑，不死。治之不衰， 急斩去之，活也；不斩者， 死矣”。对脱疽而言，自《黄帝内经》以来，历代中医外科名家均将清创截趾术作为治疗脱疽的基本治疗方法[1]。薛己《外科枢要·论脱疽》曰：“重者须当以脚刀转解周，轻拽去之，则筋随骨出，而毒则泄亦不痛，否则毒筋内断，虽去而仍溃。”再次强調清创干预的重要性。顾世澄《疡医大全·论疮疡去腐肉法》云： “……方见新旧之肉，看其果腐烂者，用钩摘定，轻手徐徐忍臭气割之，切不可误伤新肉，以致鲜血淋漓，切勿急骤，多加工夫，割取毕，上灵药，外用膏贴，明日如有末尽之腐，仍照法去之。”详尽描述了蚕食清创法的操作流程。

外科清创是糖尿病足外治是否成功的关键，何春红等[6]用“蚕食法”祛除创面坏死组织，创面及时清创、扩创后结合中医外用换药等外治法，收到了满意的效果。常规清创法即一次性彻底清除坏死组织疗法。在干性坏疽中，清创需谨慎，如上述缺血较重的肢体，一般不宜采用，一次性清创可能会导致创面缺血坏死急性加重，更可能会造成局部创面感染加重。此时，蚕食清创法可以起到较好的效果，减少对创面的刺激，避免血管痉挛，加重缺血。然而对于严重感染性、全身症状明显的湿性坏疽，酌情行一次性彻底清创，并逐渐根据病情采用蚕食清创疗法。治疗时必须严格区分溃疡及坏死的类型，灵活的选择适合的清创方法，加之足够的耐心、细心才可能会收到满意的临床疗效，且不可拘泥于某一种清创疗法。

[参考文献]

[1] 鞠上，杨博华.中医学对糖尿病足的认识及中医特色外治法源流[J].中医研究，2009，22（7）：8-10.

[2] 韩珊珊，黄仕任，唐乾利.中医外治糖尿病足溃疡的研究进展[J].中国烧伤创疡杂志，2011，23（5）：384-387.

[3] 宋启刚，李义，郎彦波，等.清热解毒活血通络法治疗糖尿病足42例临床探讨[J].糖尿病新世界，2015，35（12）：126-127.

[4] 李辉，金萌.糖尿病足溃疡的中医外治研究进展[J].中国烧伤创疡杂志，2015，27（2）：108-111.

[5] 郎彦波，李义，宋启刚.超声清创配合中药贴敷治疗糖尿病足湿性坏疽临床疗效观察[J].光明中医，2015，30（8）：1649-1651.

[6] 何春红.中医外治法在糖尿病足溃疡治疗中的应用体会[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（7）：22-23.

（收稿日期：2018-02-26）