手术患者术中测温方式的最佳证据总结

目前，手术患者在手术过程中发生低体温的现象普遍存在，国内外有研究表明在手术期间发生体温过低占25%～90%，核心温度<36.0℃

。 中国与美国麻醉医师学会关于体温指出：手术过程中当预期、怀疑患者体温发生明显变化时， 必须监测每例患者的体温

。 低体温对机体会造成严重的危害，导致术后严重的并发症

；温度监测被认为是护理过程中在大多数全身麻醉监测的标准程序

，临床上常用肛温、腋温、膀胱温、鼻咽温来测量人体体温，国内外并没有统一具体的测温方式来反映人体的核心体温，围术期体温测量最佳方式是未来发展的需要

。 手术患者手术中找到准确度最高、成本最低、创伤最小的体温测量方法对于患者体温的监测是非常重要的，可以早期预防低体温的发生。本研究主旨是证据提取与系统化证据评价，获取国内外高质量的证据，完善患者术中最佳测温方式，为临床医护人员提供参考

。

1 方法

1.1 问题确立 本研究采用JBI 循证中心的PIPOST问题开发工具确定本研究的循证问题

。P（population）证据应用的人群：手术的患者；I（intervention）为目标患者的干预措施：最佳测温方式；P(professional)代表本院进行干预的医护人员，O(outcome)代表患者发生低体温的发生率，护士对发生低体温预防的执行率，相对结局是护士对知识相对掌握程度；S（setting）代表证据应用场所，手术室；T(type of evidence)代表临床指南、综述、系统评价。

1.2 文献检索策略 英文检索主题词：“operation/patient/perioperative period”，“hypothermia/unintended hypothermia”，“temperature measurement method /axillary temperature/anal temperature/nasopharyngeal temperature/bladder temperature”； 中文检索主题词：“手术/患者/围术期”，“低体温/意外低体温”，“测温方式/腋温/肛温/鼻咽温/膀胱温”。 按照6S 金字塔依据

，从上往下开始证据检索。 检索数据库包括：Up To Date、Cochrane Library、BMJ、NGC、PubMed、SCCM、英国国家医疗保健优化研究所（UK National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、JBI、CINAHL、Medline、医脉通、中国知网、万方数据库。 检索时限为建库至2021 年01 月30 日。 检索策略以英文PubMed 为例，见图1。

1.3 文献获取标准 纳入标准：（1） 研究方法是循证方法构建的证据总结、 指南、 实践推荐及系统评价；（2）纳入的文献为手术患者，干预措施为体温护理与测温方式的文献；（3）文献语言为中英文。 排除标准：（1）与研究主题及文献类型不符合的；（2）获取不到全文的文献。

1.4 文献质量评价标准 指南采用英国2012 年更新的临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）

进行评价，该量表共6 个领域，共23 个条目，附加指南条目2 个。 由2 名循证研究者对领域条目按7 分标准进行评价（1 分=非常不同意，7 分=非常同意），最后利用公式获得领域项目标准化百分比=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 按系统评价评估工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR） 是国外新研究发明的评价系统评价/Meta 分析方法学质量的测量工具，系统评价采用多维系统评价评估工具AMSTAR 量表进行评价

，包含11 个评价项目，各条目的评价选项为“是、否、不清楚、不适合”。证据总结追溯到文献中相关证据系统评价采用AMSTAR 量表进行评价，随机对照试验及类试验研究采用JBI（2016）对类实验的真实性与随机对照试验的真实性评价原则进行评价

。

2.2.1 指南的文献质量评价结果 本研究纳入2 篇指南

，由2 名循证质量员通过AGREE II 的标准对指南进行评价， 评价结果第1 篇指南WHO 为推荐

，第2 篇中华医学会麻醉学分会的指南为强烈推荐

，表明文献检索获取指南的质量较高，各维度标准化百分比与综合评价见表2。

综合考虑各方面可能影响多列车运行的因素，选取发车间隔、停站时间、旅行时间和安全距离等多个重要的约束条件进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究共纳入文献12 篇

，其中指南2 篇，专家共识2 篇，系统评价5 篇，最佳实践信息册1 篇，证据总结2 篇，见表1。

3.1 评估 评估患者在围术期麻醉进行手术时，提早对患者进行体温监测

。 评估患者手术过程中可能发生不监测体温带来的风险， 预估低体温带来的危险因素，正确通过对体温方式的监测，体温的数值进行评估，提前准备好预防措施，做到手术团队及早开展为手术低体温做好护理

。WHO 指南表明

，评估患者手术过程中监测体温的方式， 不仅仅是鼻咽温、膀胱温、直肠温、额温、腋温、食道温，都是手术中常用的方式，对患者围术期体温监护，选择最能反映患者脑温、 血液温度的是进行患者术中体温监测的根本。 证据推荐表明评估围术期手术监测部位的选择，监测探头的选择，可以有效为患者体温保护准备做全面了解，积极预防患者低体温发生的并发症，为后面护理计划做夯实基础。 国内外患者术中体温监测部位选择的随意性是普遍存在且需要解决的现状

。患者在围术期对测温方式做好选择， 围术期严密监测体温，增加体温保护，促进患者康复，从而达到治疗疾病改善患者生存质量的目的。

1.5 文献质量评价过程 经过护理系统培训并获得循证护理资质的2 名研究员进对文献行独立评判，评判过程中出现分歧或者意见不统一时，由本院成立的专业循证医学组进行裁决。 本研究纳入文献获取证据发生冲突时，获取的证据最佳原则是：循证证据优先选择、高质量证据和最新权威文献首选。

——联合国秘书长古特雷斯在致联合国工作人员的信中敦促成员国尽快缴纳会费。截至8月上旬，在联合国193个成员国中，有77个成员国拖欠会费

2.2.2 专家共识的文献质量评价结果 本研究纳入2 篇专家共识，2 篇来自于PubMed 数据库

。 循证研究员根据澳大利亚JBI 对2 篇专家共识进行评价，评价结果均为“是”，研究设计准确度高，质量较高，准予纳入。

考虑团队A和团队B共同参与维修，对于每个团队，在第i次维修中负责的运行单元数量分别为和对应的概率密度函数分别为和

“均衡修”维修集约范式可避免原有维修资源忙闲不均的现象，从而提升维修集约化水平，进而增强维修效益、降低城市轨道交通车辆的维修成本。鉴于这些显而易见的优点，该维修集约范式在国内城市轨道交通维修领域得到了广泛的认可和应用。上海、广州、成都、重庆、昆明、郑州等多个城市的轨道交通运营单位均有该维修集约范式的开展经验，并且它们还根据自身特点和需求进行了一定的调整。

2.3 证据汇总与生成见表4 随着证据推荐级别系统GRADE（2014 版）的推广与普及

，2014 年制定了JBI 证据预分级与GRADE 系统， 从而确定证据分级及推荐强度。预分级对单个文献进行严格评价，将证据等级划分为Ⅰ～Ⅴ级，并根据研究设计多元化与可行性， 将推荐强度分为A 级推荐与B 级推荐。最终由本研究循证小组对101 条证据评价， 剔除了83 条，最终形成了18 条最佳证据，见表4。

2.2.4 最佳实践信息册的文献质量评价结果 这篇最佳实践信息册来自于JBI

，文献中的参考文献的应用，可作为本研究的系统评价。2 名循证研究员根据澳大利亚JBI 对本篇最佳信息册进行独立评价，评价结果均为“是”，研究设计准确度高，质量较高，准予纳入。

2.2.3 系统评价的文献质量评价结果，见表3。

3 证据分析

2.2 文献质量评价结果

安德森在《创客新工业革命》一书中提出创客的概念，是指出于兴趣和爱好，努力把各种具有技术挑战的创意变为现实的人，创客们具备一定的知识基础、坚持创新、勇于实践、乐于分享和交流。互联网时代使得人们的创新项目能够得到及时的经验分享和知识交流，所产生的创意成果及其所带来的经济价值也促使越来越多人加入创客的行列。

3.2 监测技术 本研究证据研究中表明，体温监测过程前，体温探头的选择是非常重要的环节，选定适用性高、便利、成本低、不含有害物质等，确保患者安全是探头选择的前提， 可以全方位为患者手术体温防护保驾护航

。 指南提出

，临床监测通过医疗设备对患者手术过程的指标或者参数，有效、实时、及时通过图像或者数据形式表现出来， 反映患者的生命情况，为临床医师诊断治疗提供依据的一门技术。专家共识证据表明鼻咽温探头的选择与应用

，临床监测中应严格按照说明书执行， 手术室团队掌握测温探头使用流程与维护， 必须确保监测技术的规范，准确，对患者术中体温能通过数据表现出来，积极预防患者低体温的发生， 可以在患者发生低体温时做到及时反应与正确处理。 监测技术的应用很大程度上确保了监测水平，体温数值精确测量，为患者进一步护理计划奠定基础， 确保患者手术过程平稳进行。

3.3 术中体温测量方式 循证证据中表明，手术患者临床上监测鼻咽温可以动态反应患者的核心体温

，围术期患者进行体温监测，就是选择一种操作简单，成本低、准确的反映患者血流温度的中心体温，鼻咽温是术中体温监测最佳的选择。指南中表明术中中心体温不能低于36℃，手术过程中预期体温改变，患者体腔大面积暴露、术中大量出血、低温麻醉、手术时间长的手术必须进行体温监测

。 本研究证据显示，对于不同手术对体温的要求不同，对于心脏循环手术与颅脑手术在手术中需要对温度严格控制，患者进行低体温治疗，严格进行体温监测是必不可少的，鼻咽温是测量快速、准确、连续通过数据图像反映出来，为患者的进一步治疗提供依据，是临床上常见的核心体温测量方式

。 证据表明鼻、咽部手术的患者，无法进行鼻咽温监测，膀胱温同样代替鼻咽温反映患者的核心温度， 实时监测做好体温护理

。 证据表明术中低体温发生率高，严重的影响了患者的预后，增加了患者出血，麻醉恢复，术中增加对鼻咽温的监测，实时了解体温的变化，提前做好体温保护，增加患者预后，提高患者康复质量。

3.4 质量管理 围术期患者监测方式与体温的变化，需要增加相关知识的培训与考核，掌握常规体温测量方式的方法，做到知识应用于临床，确保患者的安全

。 本研究证据证明，医务人员需加强对鼻咽温测量方法与低体温预防相关知识的培训， 熟知体温调节的原理，鼻咽温测量的机制，具体插入的深度与使用前后的操作注意事项，确保在测温过程中，患者不会发生感染，鼻咽部损伤等并发症。手术中做到正确监测技术可以预防患者非计划性低低温的发生，如果发生相关风险，需及时进行护理评估、实施，最后做好护理记录

。 体温监测方式的流程与方法需与在临床工作中麻醉专家共同制定，合作协商，修订成本，在临床工作中进行应用学习，围术期实施

。

4 结论

临床科室在参考本研究证据过程中， 证据需结合与临床科室决策者的意愿、环境、经济基础、现有情况、患者与家属意愿与其证据结合的促进、障碍因素，根据每条证据是否具有可行性、适宜性，找到准确度最高、成本最低、创伤最小的体温测量方法应用于临床

。 最终获取的证据显示，排除鼻、咽部患者，手术患者证据推荐适当增加保温措施， 术中使用鼻咽温测量患者的体温可以实时观察患者的核心体温，给予相应的体温保护， 预防患者发生低体温的危险；鼻咽温测量的深度为从鼻孔到鼻咽上部1/3 的深度约为10 cm

，是手术患者术中体温测量的最佳方式，膀胱温是鼻、咽部手术患者最佳测温方式。 另外，本研究局限性系统评价的文献部分质量不高， 未来需要加强实验研究为临床实践提供高质量的证据

。

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