压力性损伤护理评估智能决策系统的研发与应用

医院内压力性损伤发生率是我国护理质量敏感指标之一

。 临床决策支持系统能帮助护理工作人员完成决策，降低护理不良事件的发生，提升护理质量，提高工作效率，降低工作负荷

。 我院于2020 年引进护理文书系统，故本研究以该系统为平台，研发针对Braden 量表进行辅助启发式评估、 智能判定，通过识别用于压力性损伤创面评估的数据集进行预警及决策的压力性损伤护理评估智能决策系统，实现对压力性损伤高危及发生患者的及时评估和准确识别， 实现人工智能在压力性损伤护理评估中的应用，推动护理临床决策支持系统的深度应用，从而优化护理干预方案，保证患者安全，为医护人员预防管理压力性损伤提供新的管理思路，现报道如下。

研究成果转化为国家标准、国家政策是对卫生经济研究与实践者的最大褒奖。近年来，成研中心所完成系列重大课题的研究成果逐步上升为国家标准，是中心创建以来一大创新转变。中心以系列课题研究成果为基础，接受当地医院实践检验，证实其符合当前医改政策取向，进而被国家主管部门采纳。

1 压力性损伤护理评估智能决策系统的研发

1.1 压力性损伤护理评估智能决策系统的构建

1.1.1 组建系统研发小组 本团队为多学科组成，主要包括护理部课题负责人2 名（正高级职称），压力性损伤小组护理人员4 名（3 名副高级职称，1 名中级职称），信息科科员1 名（高级工程师），软件工程师1 名。 本系统是由医院护理部与软件公司联合开发，课题组成员负责与软件公司对接，明确告知对系统内容、模块结构和功能的需求，信息科在之间起协调沟通作用， 随时把握进度控制， 汇总问题与反馈，保证研发过程顺利进行。

在成长的痛苦中，吉卜林一直在挣扎着，试图在做印度人与做英国人之间做出抉择。他童年的快乐告诉他，印度才是他的故乡，然而在英国所受的殖民教育让他对印度产生复杂的感情。英式教育教会他，做英国人是高贵而荣耀的，然而，英国却最终没能真正接受他。他经历过渴望被白人圈子接纳的过程，又不免醉心于游荡在印度大街小巷的自由。在给人的信中，他称英国是“他见过的最美丽的外国土地”，但生活在大殖民时代的吉卜林又难逃时代的桎梏种族主义观念使他不能正视自己对心中之故乡的热爱。

2.2 方法

1.3 系统的调试与试运行 在系统调试阶段，主要测试内容为系统的功能测试和应用测试， 即验证预期设置的系统功能是否能正常使用， 同时选择2 例患者， 病情包括压力性损伤高危者和压力性损伤发生者， 实际应用该系统评估这2 例患者的压力性损伤，以检测系统的稳定性和准确性。 系统调试结束后，在临床上线试运行1 个月，对护理人员进行面对面集中统一培训， 培训内容为智能决策系统意义目的、使用方法等，如护理人员在使用过程中一旦发现软件存在的缺陷， 及时联系压力性损伤小组成员， 小组成员负责联系软件工程师，对其进行完善、维护，确保在临床实践中安全稳定的运行。

碳稳定同位素比值测定：将试样混匀，称取样品70～100 μg于锡杯中，密封包裹成球，每个样品重复制备6平行，待测。

杭州画院是杭州市文学艺术界联合会直属全额拨款的公益性文化事业单位，是杭州市美术创作和研究的学术机构。画院坚持“两为”方向和“双百”方针。尊重文艺创作规律，尊重艺术家的创造性劳动。在美术创作、理论研究、学术交流和新人培养中发挥应有的作用。画院不断提高专职画师和行政人员的政治思想素质和专业技术水平，增强社会责任感。提升艺术创作实力，增强学术凝聚力，扩大社会知名度，为创造全国一流水平的画院而努力。

1.2.3 质量控制指标监测功能 压力性损伤护理评估系统实现了数据的监管模块， 包括院科两级加强对漏评率的监管考核、对创面评估准确率的监管、压力性损伤统计分析、对创面处理措施准确率的监管；对预防措施落实率的质控检查。

1.2.1 智能决策功能

1.2.1.1 智能复评提醒 护理人员对患者的Braden Scale 评分后， 根据该专项评估的评估时机要求、评估频次、压力性损伤危险程度分级要求，系统增加评估提醒功能，自动生成待评的时间节点，清晰地显示在护理评估页面，提醒护理人员及时评估。

针对临床中患有食管癌的老年患者治疗方式选择来讲,给予患者管状胃治疗的效果较好,患者不良反应发生几率较低,且生活质量会得到显著提高,该方案可作为此类患者的首选治疗方案进行推广。

1.2.1.2 智能呈现 根据Braden Scale 评分项目，各项评分增加系统提示，当鼠标悬停，评分项目内容的详细具体释义会出现，帮助护理人员精准实现评分。

1.2.1.3 智能决策分期 该系统采用结构化评估模式，辅以智能决策；基于循证的基础，参考预防和治疗压疮/伤害：快速参考指南2019，设置智能决策规则（见图2）。 护理人员在填写完成压力性损伤的部位、方位、大小、创面评估中伤口特征、气味、渗出液、外观、颜色、感觉、医疗器械相关性损伤等结构化选择后，触发分析模块，系统自动识别伤口特征参数，按照设定的参数规则， 对数据进行分析自动判定压力性损伤分期，自动生成压力性损伤（PI）分期，并自动生成个性化护理措施。

1.2.1.4 智能审核 护理文书系统增加上传图片功能；压力性损伤实行个人申报、护士长审核、专业小组审核的模式，当个人申报时，通过PDA 或者PC 端上传压力性损伤图片功能， 护士长或专业小组人员压力性损伤审核时系统支持一键查看护理文书及上传的图片，实现审核精准化。

1.2.2 健康教育推送双路径功能 当患者有压力性损伤的宣教需求时，系统自动生成PDA 端宣教路径及向患者手机端推送宣教资料，PDA 端床边宣教路径，实现护理人员宣教的同质化；向患者手机端推送宣教资料分短信及微信2 种形式， 内容包括文字版宣教资料和视频版宣教资料， 护理人员可根据宣教对象的年龄、 受教育程度等自主选择推送宣教路径和推送形式及推送内容。

2.2.1 压力性损伤护理评估智能决策系统应用前护理人员进行压力性损伤风险评估， 护理人员按要求对Braden Scale 评分≤9 分，每班评估，9～12 分每班评估，系统不会生成待评提醒，当鼠标悬停，评分项目内容不能显示详细具体释义， 不能实现压力性损伤智能判定和显示相关措施指导落实。 对有压力性损伤健康教育需求的患者，进行相应的指导。对需要会诊的患者，电话联系专业小组人员进行会诊。护理部每月质控检查统计压力性损伤过程指标和结局指标。

在发现牧区牲畜出现不适时，要在第一时间内进行诊断，从源头上控制疫病。需要充分结合小反刍兽疫病毒的特点以及症状对病畜进行初步判断；当发现病畜出现高烧以及下痢等症状时，要及时将其隔离，并进行试验确诊，验证其是否感染小反刍兽疫病毒。可采取中和试验以及核酸检测等，正确区分小反刍兽疫病毒和口蹄疫等疫病。由于当前并没有特效药物能根治小反刍兽疫，因此，在确诊后要及时进行捕杀、无害化处理[3]。

1.1.3 运行环境 本系统以服务器/客服端（Client/Server，C/S）运用作为构架平台，以C# 作为开发工具，数据库采用Oracle11g，服务器采用云存储技术，运行环境为Windows Server2008。 客服端处理器为双核，2 G 内存，硬盘为500 G，客服端运行环境为Windows7 操作系统。

2 压力性损伤护理评估智能决策系统的应用

2.1 一般资料 应用系统前后随机抽取2019 年4-6 月和2020 年7-9 月系统中的电子护理病历各300份， 评估统计入院8 h 内压力性损伤风险评估及时率、Braden 评估漏评率、Braden 评估准确率；上报压力性损伤患者病历（包括带入和院内发生）应用系统前2019 年4-6 月为180 份，应用系统后2020 年7-9 月为150 份，统计创面评估准确率，创面处理正确率及压力性损伤转归率。 统计相应时段内院内压力性损伤发生率。

1.1.2 设计思路 本系统是基于知识库模型

， 在医院护理文书系统平台上构建的子系统， 集成在护理文书系统上运行。 在开发过程中由研究者与计算机开发人员共同参与，及时沟通系统结构、功能模块等内容，保证系统按照预先设计的模型实现（我院框架图见图1），并经研究者的试用，反复迭代，最终达到全部设计目标。

何西，二十五岁，骨科医生，是二叔何守二的儿子。电话铃嚎了半天，何西也没接。何东知道他在当班，就急忙往医院赶。何西刚跟着主治医做完手术，正洗手呢，一看见何东，一把把他揪到走廊里的光荣榜前面，指着一大胖脸，鱼泡眼的大幅照片问何东：“认识他吗？”

为了提供DNS服务，我们需要使用伯克利大学开发的BIND软件，即Berkeley Internet Name Domain。如果采用了默认的最小化安装方式安装RHEL6.3，是没有安装BIND套件的。可以通过如下命令查询系统中是否安装了BIND套件：

2.2.2 压力性损伤护理评估智能决策系统的应用基于医院护理文书系统的整体情况， 在其整体护理界面下构建了压力性损伤护理评估智能决策系统，共设计智能决策、健康教育推送双路径、质量控制指标监测3 个主题，从护理人员的登录、评估、决策实现、管理审核、健康教育推送指导、数据监管6 个实施步骤，内容关系紧密，相辅相成，其运行流程呈一定逻辑顺序。 具体见图3。

2.2.2.1 登录方法。 本系统的初始界面是登录模块，护理人员用自己的工牌号和设置的密码登录进入系统， 护理人员登录系统使用的工牌号所对应的姓名将自动显示在系统所需护理人员签名的栏目框里。

2.2.2.2 评估方法。 护理人员根据患者实际情况，在护理文书系统， 护理评估的专项评估中对患者进行Braden Scale 评分后，根据该专项评估的评估时机要求、评估频次、压力性损伤危险程度分级要求，系统增加评估提醒功能，自动生成待评的时间节点，清晰地显示在护理评估页面，提醒护理人员及时评估。根据Braden Scale 评分的项目， 各项评分增加系统提示，当鼠标悬停，自动呈现评分项目内容的详细具体释义，帮助护理人员精准的实现评分。

2.2.2.3 决策实现。 护理人员根据患者实际情况对压力性损伤的部位、方位、大小、创面评估中伤口特征、气味、渗出液、外观、颜色、感觉、医疗器械相关性损伤等进行结构化选择，系统自动识别特征参数，按照设定的参数规则， 对数据进行分析自动判定压力性损伤分期，并自动生成个性化护理措施，以及提出处理建议，包括是否邀请专业小组会诊，推荐敷料材料等。

2007—2017年世界纸浆出口额排名前5位的国家除2008年芬兰位居第5外始终被加拿大、美国、巴西、瑞典和智利占据，2007年依次为加拿大、美国、巴西、瑞典和智利，2017年为加拿大、巴西、美国、智利和瑞典。加拿大始终占据第1位，但世界占比基本呈稳定下降态势，从2007年的25%下降至2017年的18%;美国和巴西交替占据第2或第3位置，且多数年份世界占比差距不大;瑞典和智利则轮流居第4或第5位，同样世界占比差距较小。

2.2.2.4 分析审核查询。 在护理文书系统中压力性损伤管理实行个人申报、护士长审核、专业小组审核的模式。 护理人员根据患者实际进行压力性损伤申报时，通过PDA 或者PC 端上传压力性损伤图片，当护士长或专业小组人员压力性损伤审核时系统支持一键查看护理文书及上传的图片， 实现了审核精准化。

2.2.2.5 健康宣教推送。 借助于信息化手段，当护理人员进行压力性损伤风险评估后，依托计算机技术，计算机会自动识别患者压力性损伤的宣教需求，系统自动生成PDA 端宣教路径以及护理人员自主选择是否向患者手机端推送宣教资料，PDA 端床边宣教路径，实现了护理人员宣教的同质化；向患者手机端推送宣教资料分短信及微信两种形式， 内容包括文字版宣教资料和视频版宣教资料， 护理人员可根据宣教对象的年龄、 受教育程度等自主选择推送宣教路径和推送形式及推送内容。

1.2 系统功能模块介绍

2.2.2.6 监管查询。 管理者用个人工号登录系统后，运行查询统计模块， 可查询院科两级管理包括漏评率、创面评估准确率、压力性损伤统计分析、对创面处理措施准确率、对预防措施落实率等质控检查，依靠数据分析体系，实现全面科学的管理。 （1）入院评估及时率（8 h 内）、Braden 高中危占比率、每日评估率。 在护理文书系统，综合查询条目中，压力性损伤统计分析中，根据病区、时间段选择查询单独一个科室或者全院的入院评估及时率（科室/全院评估8 h人数）、科室/全院每日评估率（压疮评估每日1 次），可显示条件内容、总人数、已评估人数、评估率；科室/全院评分段位占比（时段包括评分≤9 分，10～12分，13～18 分，评分＞13 分，评分＞18 分），可显示条件内容、总人数、评分人数，占比率。 （2）创面评估准确率、风险评估准确率、措施落实正确率：护理文书系统中，图片上后，护理记录可直接链接，系统辅助后，可根据压力性损伤质量检查标准，计算该类指标。一旦该护理人员离开护理文书系统后， 压力性损伤护理评估智能决策系统模块对患者的评估决策、 质量监测数据显示运行停止。 （3）压力性损伤转归率：在护理文书系统，综合查询条目中，压力性损伤统计分析中，根据科室、类型（月度、季度、年度），填报年月、来源（院内、家中，外院）可以查询科室或者全院的压力性损伤转归例数统计分析； 可显示包括压力性损伤转归趋势图、 科室或全院转归总例数、 转归发生率，1 期转归例数，1 期转归率，2 期及以上转归例数，2 期及以上转归率。 （4）院内压力性损伤发生率：在护理文书系统，综合查询条目中，压力性损伤统计分析中，根据科室、类型（月度、季度、年度），填报年月、来源（院内、家中，外院）可以查询科室或者全院的压力性损伤统计分析； 可显示包括压力性损伤趋势图、科室、全部例数（高危及已发生）、高危例数、高危发生率，1 期例数，1 期发生率，2 期及以上例数，2期及以上发生率。

2.3 效果评价 评价指标包括过程指标 （入院8 h内压力性损伤风险评估及时率、Braden 评估漏评率、Braden 评估准确率、创面评估准确率、创面处理正确率）和结局指标（压力性损伤转归率、院内压力性损伤发生率）。对照组由压力性损伤护理小组成员整理2019 年4—6 月纸质版高危压疮评估表格，然后双人核对无误录入计算机。 观察组由计算机系统后台自动提取2020 年7—9 月数据， 生成Excel 表格。 （1）入院8 h 内压力性损伤风险评估及时率。 入院风险评估及时率指入院8 h 内完成风险评估人数/同期入院患者总数×100%。 （2）Braden 评估漏评率。指查看每例患者的风险评估与记录，分析预防措施落实与风险评估合格率（漏评估例数/应评例数×100%）。 （3）Braden 评估准确率。 每例患者的风险评估准确例数＝Braden 评估准确例数/评估总例数×100%。（4）创面评估准确率。指查看上报压力性损伤患者（包括带入和院内发生）的创面图片病历，查看每例患者的创面评估准确例数（创面评估准确例数/评估总例数×100%）。 （5）创面处理正确率。 指查看每例患者正确处理创面的例数＝正确处理创面的例数/需处理创面总例数×100%。 （6）压力性损伤转归率，计算压力性损伤转归率＝压力性损伤转归例数/压力性损伤例数×100%。 （7）院内压力性损伤发生率。 院内压力性损伤发生率指发生院内压力性损伤的住院患者例数/住院患者总人数×1000‰。 注：住院患者总人数=周期内住院患者初期人数+周期内新入院患者人数。

2.4 统计学方法 采用Excel 2010 和SPSS 19.0 进行数据录入和分析， 运用描述性统计法和非参数检验法计算各项指标，计数资料采用百分比表示，进行卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

应用压力性损伤护理评估智能决策的系统后，PI 入院8 h 内风险评估及时率由84.7%上升至95.7%，Braden 评估漏评率由8.7%下降至3.7%，Braden 评估准确率由75.5%上升84.4%， 创面评估准确率由77.2%上升至87.3%，创面处理准确率由68.3%上升至79.3%，压力性损伤转归率由56.6%上升86.7%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。院内PI 发生率由0.7‰降至0.3‰。见表1。

4 讨论

4.1 压力性损伤护理评估智能决策系统提供临床决策，促进了护理工作的准确性 国外研究

表明，在压力性损伤的预防护理工作中， 护理人员需要将获取和整合的患者信息与护理常规、工作流程、护理规范匹配后做出决策，但患者数量的增加、病情的复杂性、 医疗护理新技术的开展等因素极大影响了临床决策的准确性和连续性。 另研究

显示，不同层级的护理人员对压力性损伤的防范管理能力存在差异。充分有效的评估能使压力性损伤发生率下降。以信息化为导向的护理管理系统创建是医院建设的发展必然趋势，是未来护理工作的重要发展方向

。 国内外学者一致认为，对患者进行全面科学的评估是降低压力性损伤发生率的关键

。 夏冬云等

于2020年利用CDSS 评估压力性损伤分期， 结果显示护理记录的完整率较引入CDSS 前显著提高， 虽未实现结构化、智能化的压力性损伤分期评估，但是其提倡利用信息化技术挖掘数据指导临床决策， 对压力性损伤信息化建设提供了重要思路。

本研究压力性损伤护理评估智能决策系统是以信息化载体为导向。 包括压力性损伤风险管理的智能决策系统和创面管理的智能决策系统， 程序运行以“护理人员信息录入患者所在科室时间”为基础进行计算，从“压力性损伤风险评估”为起点，对压力性损伤护理评估相关程序运行。 首先该模块可显示在评估时增加评估提醒功能，根据高危压疮评分，系统自动生成待评的时间节点， 清晰地显示在护理评估页面，提醒护理人员及时评估；评分为高危压力性损伤后，系统辅助决策压力性损伤的相关预防措施，以此保证预防措施完整和同质化， 同时系统具有鼠标悬停功能，对评分项目有详细的释义，提高评分准确性。采用结构化评估模式，对创面的部位、大小、创面颜色、渗液、分期等进行详细评估，根据评估结果，辅以智能决策，提供个性化的护理措施。压力性损伤临床决策支持系统应用后，评价指标由原来质控抽查，手工得出分数，到现在系统自动整体呈现，实现了智能化。护理人员对压力性损伤入院风险评估及时率、Braden 评估漏评率、Braden 评估准确率、 创面评估准确率、创面处理准确率、压力性损伤转归率较应用前有显著差异性（P＜0.05），院内压力性损伤发生率由0.7‰降至0.3‰，低于全国平均值

。 本研究是基于预警管理原则和目视原理上，实现全过程、多角度的预警方法和预控体系。 解决临床护理人员对压力性损伤伤口观察不到位、描述不专业、处理不得当的问题，有效降低HAPI 发生率。 借此实现压力性损伤的精准评估、即时预警、有效干预，减轻了护理人员工作负担，优化了压力性损伤管理流程，充分发挥了信息化技术在护理质量管理中的应用， 体现护理管理的智能化、精细化、规范化、流程化和同质化，与学者孙晓敏等

研究结果相一致。

4.2 压力性损伤护理评估智能决策系统提供双路径的健康教育，保证了宣教的标准化 计算机辅助健康教育的有益影响已普遍认可

。 本研究中护理管理部门实行双路径健康教育推送模块。 护理管理者对不同分期，不同需求的宣教要求进行设置，系统根据护理人员设置的要求，该程序运行。 自动通过微信、短信向患者手机端推送宣教资料，包括小动漫、小视频、图片文字等多种形式的健康宣教。 并同时向PDA 推送宣教内容，方便护理人员床边宣教，相对于传统的宣教，双路径的健康教育实现了多途径、多形式且同质化、标准化的实时宣教，更好地实现智能决策系统的辐射效能，增强医患双方对压力性损伤识别的敏感度，使护理工作更加“有章可循”。

4.3 压力性损伤护理评估智能决策系统实现数据监管，提升了管理的科学性 在压力性损伤的过程质量控制中，需要层层监控，环环落实，做到全面质量管理

。 本系统从“护理人员信息录入患者所在科室时间”为起点，运用系统的查询统计模块，查询整个科室或者全院患者， 统计评估及时率、 每日评估率、评分段位占比、压力性损伤统计分析，压力性损伤转归的统计， 以实现院科两级对漏评率的监管考核； 对带入及发生压力性损伤患者进行转归率的监测， 对高危压力性损伤患者进行压力性损伤发生率的监测，实现了临床压力性损伤闭环管理，是本系统的价值的体现。 高危/压力性损伤上报后需经过护士长、专业小组审核，以实现院科两级对创面评估准确率、创面处理正确率及预防措施落实率的质控监管。系统应用后，可实时查询显示各质量控制指标，实现了护理管理者对压力性损伤信息资料的精细化、严谨化的过程管理，有利于找出临床改进重点，准确分析压力性损伤质量指标，提高管理效能。

4.4 预警系统开发的局限性 由于研究时间有限，目前预警系统开发的结构功能还存在一定的局限性，如护理记录的管理模块、压力性损伤相关检验指标关联模块等未开通， 转归时间监测功能系统也已有设置， 因为时间关系， 尚不能体现转归时间的提升，将在下一步开发计划里组织实施。 其次，其次运行过程中存在不稳定现象， 上传图片等增加工作量导致护理人员有抵触抗拒心理， 对其使用的依从性不高，因此在保证系统建设的智能化、友好化基础上需开展护理人员接受预警系统的干预措施， 从而彰显其在护理工作中的最大价值。

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