放化疗鼻咽癌患者消化道症状管理的最佳证据总结

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma, NPC）目前最主要的治疗手段为放化疗

，其最常见的不良反应体现在消化道系统，具体表现为恶心、呕吐、食欲不振、口腔黏膜炎等症状

，导致患者发生营养不良。营养不良对患者有着诸多不良影响， 表现为增加治疗各种不良反应，如延长住院时间、增加放疗摆位误差、降低放疗敏感性和疗效；患者自理能力、生活质量下降和病死率增加等不良结局

。 目前国内外针对放化疗鼻咽癌患者放化疗不良反应的护理干预研究较为丰富，但证据分布较为分散,且缺乏针对鼻咽癌消化道症状的循证护理管理方案。 本研究通过检索放化疗鼻咽癌患者消化道症状管理的相关文献进行最佳证据的总结， 为制定鼻咽癌放化疗患者消化道症状管理的标准化护理方案提供参考。

基层行政事业单位财务管理是指行政事业单位为履行相关社会公共职能，按照国家法律法规的规定对本单位活动经费进行预算、分配、应用、会计核算与监督的过程，以保证相关政府工作计划及任务的全面完成。财务管理在基层行政事业单位日常管理工作中占据重要地位，财务管理水平的高低决定着基层行政事业单位能否正常履行工作职责。十八大以来，财务管理工作的重要性被越来越多的行政事业领导所认识，各单位纷纷把财务管理工作提高到十分重要的位置。如何做好单位的财务管理工作，也成为广大管理者讨论的热点话题。

1 方法

1.1 问题确立 为获取放化疗鼻咽癌患者消化道症状管理的相关证据， 以复旦大学JBI 循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST 作为指导， 形成该项目的循证护理：P (population， 证据应用的目标人群)：出现放疗、化疗或同步放化疗所致消化道症状的鼻咽癌患者；I(intervention，具体的干预措施)：消化道症状、味觉改变或失去味觉、口腔黏膜炎、放疗恶心呕吐、化疗恶心呕吐的管理措施；P(professional,证据应用的实施者或执行者)：医护人员、患者及其照顾者；O(outcome,项目的结局指标)：放化疗鼻咽癌患者消化道症状出现的发生率及程度；S (setting,证据应用所处的场所)：放疗科/肿瘤科病房；T(type of evidence,证据资源的类型)：临床决策、最佳实践、临床指南、证据总结、系统评价。

1.2 证据检索 按照“6S”金字塔证据模型，利用计算机自顶层资源开始自上而下检索：BMJ Best Practice、Up To Date、Embase、Web of Science、 国际指南图书馆（Guidelines International Network，GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所 （Nation Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国国家综合癌症网络 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、 美国指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、肿瘤护理协会（Oncology Nursing Society，ONS）、 安大略省癌症护理中心 （Cancer Care Ontario,CCO）、美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、CINAHL、Cochrane Library、JBI(ovid 端口)、PubMed、中国知网、万方数据、中国生物医学文献数据库关于放化疗鼻咽癌患者消化道症状管理的所有证据，包括临床决策、最佳实践、临床指南、 证据总结、 系统评价。 以head and neck neoplasm、head and neck cancer、head and neck tumor、nasopharyngeal neoplasm、nasopharyngeal carcinoma、nasopharyngeal cancer、nasopharyngeal tu mor、Radiotherapy、Chemotherapy、Concurrent Chemoradiotherapy、Induction Chemotherapy、Neoadjuvant chemotherapy、digestive tract symptom、symptom of digestive tract、taste alteration 、taste disorders、ageusia、hypogeusia、oral mucositis、OM、CINV、RINV、nausea and vomiting、assess、prevention、precautions、intervene、intervention、measures 为英文检索关键词。 以“头颈部肿瘤/鼻咽癌/鼻咽肿瘤”和“放疗”、“化疗”、“同步放化疗”、“诱导化疗”、“辅助化疗”和“消化道症状/味觉改变/失去味觉/口腔黏膜炎/放化疗恶心呕吐” 和 “评估/预防/治疗/干预/措施”为中文检索关键词。检索时限为建库起至2021 年3 月26 日，检索策略（以PubMed为例）见图1。

“互联网+”也对传统会计行业提出了新的职能要求。事实上，现在的许多会计从业人员还没有意识到本身的工作职能已发生变化。互联网改变了社会各个领域的思维导向和各个企业的经营模式，为传统的会计行业提供了新的发展方向。面对瞬息万变的经济环境，信息和数据以传统的方式已不足以去整理，企业需要从互联网的背景考虑，调整工作人员的工作方向，利用新型的高科技技术来处理信息。

[9]Robinson,R.,&Good,T.L.(1987).Becoming an effective reading teacher.New York:Harper&Row Publishers.

1.4 文献质量评价标准 指南的评价标准由2 名研究者采用2017 年更新的指南研究与评价工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)

，更新后该工具对6 个领域的标准化得分进行了补充解释。 该工具包括“范围和目的”、“参与人员”、“制定的严谨性”、“清晰性与可读性”、“应用性”、“编辑独立”6 个维度23 个条目以及最后指南总的质量评分与推荐级别。 每个条目及指南总质量的评分为1-7 分， 得分越高说明该条目符合程度越高。 用系统评价评估工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews, AMSTAR）

对系统评价文献进行质量评价。 临床决策和证据总结的质量评价通过追溯其原始文献， 根据原始文献的类型选择相应的文献质量评价标准进行质量评价。

1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 研究对象为鼻咽癌放化疗成年患者；（2）文献类型为临床决策、最佳实践、指南、证据总结、系统评价。排除标准：（1）质量评价为C 级的证据；（2）重复发表的文献；（3）无法获取全文；（4）其他原因所致的鼻咽癌消化道症状。

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究评价的8篇系统评价

，2 篇证据总结

，条目“纳入标准是否包括文献的发表状态，如灰色文献？ ”评价为“否”，其余条目评价均为“是”。 其中2 篇

证据总结在“检索文献的数据库或资源是否充分”及“是否报告了所有潜在利益冲突的来源”的评价为“否”，其他项目为“是”，10 篇文献整体质量高，均纳入。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入6 篇循证指南

，各维度标准化百分比和2 名研究者分别对该指南的综合评分及推荐级别，见表2。

2.1 纳入文献的一般特征 本研究初步获得文献3 912 篇，中文1 768 篇，英文2 144 篇，经查重、查看题目和阅读摘要排除不相干文献3 543 篇， 经过阅读全文后排除不符合文献353 篇， 筛查和剔除后最终纳入16 篇，其中指南6 篇，系统评价8 篇，证据总结2 篇；因完全符合鼻咽癌患者文献较少，纳入文献主题中有部分文献主题没有指明鼻咽癌患者，但其文献内容中有明确涉及到与主题相关的证据，才将其文献纳入， 并在后续证据提取中均选择了与鼻咽癌相关的证据， 同时咨询了我院循证专家及鼻咽癌的临床相关专家后再决定证据的纳入。 纳入文献的一般情况见表1。

2 结果

1.6 文献质量评价过程 由2 名经过循证护理培训的研究人员独立进行文献检索及质量评价， 当2名研究人员出现分歧时， 由我院循证专家共同商议后做出抉择。当不同来源的证据结果产生矛盾时，本研究遵循高质量、循证证据、最新发表的优先原则。

1.5 证据分级与推荐级别 采取 “JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）”

，对所提取证据进行分级与评价。该系统将证据分为Level 1～5 共5 个等级；同时根据证据的严谨性、可行性、适用性、应用的有效性等，将证据推荐意见分为A 或B 两个推荐级别。

同时，既然材料价格上涨了，附属工程或措施项目成本也必然会增加，如供风、供水管路、供电线路、辅助加工厂等，临时办公及生活用房、砂石料系统、混凝土生产系统等更是与此直接相关。

在医疗器械风险评估过程中，应考虑“可能风险”的因素，包括与使用医疗器械有关的危害事件的严重程度、类型、数量和发生率(医疗器械相关的严重不良事件和非严重不良事件、手术相关的并发症)、危害事件的概率、危害事件的持续时间、假阳性或假阴性诊断结果引起的风险，还应考虑因使用医疗器械造成的不同类型的危害事件数量和总体影响的严重程度。同时发生的多个危害事件可能会具有更大的总体效应。

2.3 证据汇总结果 本研究从纳入16 篇文献中提取并综合放化疗鼻咽癌患者口腔黏膜炎、 味觉改变或丧失味觉、恶心呕吐的管理3 个方面，共22 条证据，见表3。

3 证据分析

3.1 口腔黏膜炎的管理 放化疗所致的口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）重在预防，医护人员需在放化疗前即制定多元化的口腔护理方案来预防患者口腔黏膜炎的发生， 口腔护理方案应包括有每日检查口腔；饭后及睡前用软牙刷使用含氟牙膏刷牙，饭后使用牙线，每月更换牙刷；保持口腔湿润，使用不含酒精温和的漱口水漱口，每天漱口4 次，每次最少漱口1 min，使漱口水与口腔粘膜充分接触，并在漱口后的30 min避免吃喝；避免食用刺激性食物，如烟、酒、辛辣、过热、过冷、生硬等食物

。在治疗期间，患者口腔黏膜炎的严重程度易随着放化疗次数的增加而增加，医护人员可使用世界卫生组织（WHO）口腔黏膜炎评估量表定期评估患者是否发生口腔黏膜炎及其严重程度来及时进行干预

，并反复多次教导患者口腔护理方案的内容来提高患者的依从性，其中对于静脉推注氟尿嘧啶化疗患者， 化疗期间可使用30 min 口腔冷冻疗法来预防口腔黏膜炎

。 当口腔黏膜炎已经发生时，可使用角质化细胞生长因子、维生素E、苄达明漱口液、蜂蜜来治疗口腔黏膜炎的严重程度；其中因蜂蜜的品质、 品种的差异性可导致疗效出现差别，因此最好使用经食品药品监督管理局批准的有机蜂蜜；同时国外多项研究均表明低强度的激光疗法可治疗口腔黏膜炎

，但国内缺乏相关设备，因此医护人员应视医院科室情况来选择治疗口腔黏膜炎的方法；当患者因口腔黏膜炎疼痛无法进食，可教育患者在进食前使用2%吗啡漱口液、2%利多卡因漱口水、芬太尼透皮贴来缓解口腔黏膜炎相关疼痛

。

3.2 味觉改变或丧失的管理 鼻咽癌的放化疗均会导致味觉改变/丧失的发生。 患者在放疗2 周左右即可出现轻度的味觉改变， 而化疗所致的味觉改变在化疗开始时便出现，直至化疗后的4～7 d 最严重，此时应在放化疗前1～2 h 及之后3 h 避免进食， 同时医护人员应早期依据不良事件评价标准4.0 版并结合化疗相关味觉改变量表对其进行评估与诊断

，当明确患者存在味觉改变/丧失时积极转诊给注册营养师进行饮食咨询， 并帮助患者在3 餐中增加食物的调味料，如盐、桂皮、生姜等，根据患者味觉改变的具体情况扩大患者对饮食的选择

，如患者出现金属味时， 应教导患者避免使用金属制餐具及食用牛排，可进食冷食、柠檬糖、薄荷糖、口香糖来掩盖金属味；出现苦味时，指导患者少食多餐，烹调时尽量使用醋、糖、柠檬汁等来调味。有研究表明，锌的缺失也会导致患者的味觉改变/丧失，医护人员应明确患者是否存在锌的缺失并及时补充锌

；同时医护人员应对其相关症状积极的处理， 如口干患者应指导患者多饮水，必要时给予患者一定的心理辅导。

3.3 放化疗恶心、呕吐的管理 化疗所致的恶心呕吐分为急性、延迟性和预期性3 类，建议根据患者所用具体化疗方案的致吐性及其产生急性呕吐和迟发性呕吐的倾向及其危险因素及选择用药

。 其中危险因素包括年龄（<50 岁）、女性、既往恶心呕吐史、焦虑、疲乏、晕车、生活质量低下和低酒精摄入史等，这些危险因素均可增加其发生概率； 也可使用Dranitsaris 评分系统及在线工具（http://www.riskcinv.org/）来选择用药及管理

。 而对于接受同步放化疗的患者， 则应根据化疗或放疗致吐风险分级更高者进行预防性止吐治疗。当患者发生化疗后急性恶心、急性干呕及延迟性干呕时，可使用芳香疗法

，如生姜和薄荷精油等。 同时穴位按压也可减轻急性和延迟性恶心

，中医上常取内关穴、合谷穴、神阙穴、足三里穴、中脘穴等穴位。个体化音乐干预也能显著降低患者发生重度恶心呕吐， 显著提高患者对恶心呕吐的可耐受性

。 同时指南中有提到关于姜、针刺、认知注意力分散（如治疗期间玩视频游戏）、系统脱敏法（一种采用可视化和放松技术的认知方法）、锻炼、催眠等补充或替代疗法，但现有证据不足以推荐或反对， 因此未来在这方面还需要一些更高质量的研究来进一步证明补充或替代疗法的益处。

[致谢] 感谢南方医科大学护理与助产循证中心王宁教授和南方医院JBI 循证中心吴艳妮副主任对本文的检索证据及证据提取等方面的悉心指导！

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