46 例脑出血患者神经内镜下颅内血肿清除术的并发症观察及护理

高血压病性脑出血 （hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）约占脑卒中的20%，急性期病情变化快，病残率、病死率极高

。 传统的外科治疗方法包括小骨窗开颅血肿清除术、脑通道技术、大骨瓣开颅手术等具有创伤大、恢复慢的缺点。 20 世纪80年代Auer 报道关于应用神经内镜清除颅内血肿，提出治疗高血压病性脑出血的新方法

。 神经内镜下颅内血肿清除手术是指在全身麻醉插管状态下使用内窥镜对颅内血肿进行镜下清除。 随着内镜器械的发展，术中止血材料的改进，神经内镜下的出血可通过单纯镜下电凝止血或压迫止血即可处理完毕，血肿清除彻底，患者易于耐受，由于手术创伤小、时间短， 因而预后良好。 但内镜手术容易出现术中再出血、有效循环血量减少、脑组织肿胀、迟发颅内感染以及血管神经损伤等并发症， 因此增加了术中风险管理的难度。 2020 年我院神经内镜中心完成46 例高血压病性脑出血手术，经过术中的良好护理，取得一定效果，现将护理经验报道如下。

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1 临床资料

1.1 一般资料 2020 年1—12 月，在我院行神经内镜下颅内血肿清除患者共46 例，明确诊断为高血压病性脑出血患者，根据《2018 年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会高血压管理指南》 中高血压病诊断标准

。 男27 例，女19 例；年龄31～83（58.04±13.37）岁；出血部位（有患者存在2 个或以上部位出血）：颞叶8 例，额叶4 例，丘脑1 例，放射冠7 例，基底节出血26 例，部分破入脑室者13 例，脑疝形成2 例。 术前功能障碍主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语、瞳孔不等大等。 术前经三维CT 确诊血肿部位，经绿色通道行急诊手术，术前准备时间少于1 h。

1.2 治疗方法 患者进入手术室后快速将患者安全固定在手术床上，将头部置于专用头架上固定，保护好口眼鼻耳和颈椎。 根据术前头颅薄层CT 数据，使用美敦力磁导航定位，避开重要血管、功能区，选择距血肿最近路径，做直型或弧形切口，全层切开头皮/肌肉，暴露颅骨，磨钻钻孔后铣成直径2 cm 的游离骨瓣，切开硬脑膜并悬吊，结合导航再次确定血肿位置，置入威克一次性组织扩张器。连接好神经内镜(根据血肿位置及形态，选择0 或30 度镜)，内镜辅助下在套管内部空间中吸除血肿，彻底止血，严密缝合硬脑膜，复位骨瓣，视病情留置血肿残腔引流管，金属线逐层缝合头皮并包扎。

1.3 治疗转归 46 例患者均在神经内镜下完成颅内血肿清除术，手术时间为40～120 min，术中出血量20～350（124.65±97.85）mL。 本组患者中有9 例发生术中再出血，2 例出现有效循环血容量锐减导致脑组织水肿， 经医护及时有效地配合处理后再出血的情况得到控制， 脑组织水肿经过有效使用脱水药物和血管活性药物以及控制血压后均得到改善；术后2 例并发颅内感染，经术后抗感染治疗康复出院。

2 并发症观察及护理

1.物业服务企业服务水平低、质量不达标。业主认为物业服务企业管理服务的水平低，服务质量不达标，就会以物业服务企业没有履行相应的义务，以拒交物业费的形式行使自己的抗辩权。业主认为所作出的对抗方式是符合合同法规定的，所以便以采取拖欠物业服务费的方式向物业服务企业进行抗辩。但是笔者认为，业主在对合同抗辩权的理解上有认识误区。

2.2 脑组织肿胀的护理 颅内压增高是脑出血手术中经常遇到的重要问题，颅内压持续增高，引起大脑血流量降低，导致患者脑供血能力不足，出现脑缺血、缺氧，引起脑组织水肿，部分患者还会因急性脑组织肿胀而死亡

。 本组通过颅内压监测仪，发现术中有2 例患者颅内压增高异常，导致出血增加，同时患者出现抽搐， 躁动不安和呕吐的脑组织肿胀症状。巡回护士在观测到血压异常后，及时告知麻醉医师使用血管活性药物调节血压， 并按照预案静脉快速输注25%甘露醇125 mL，根据颅内压监测仪必要时再给予呋塞米20 mg 静脉推注。 器械护士在台上配合术者迅速将出血块移除， 解除脑组织局部压迫减轻组织肿胀，随时擦拭镜头保持视野清晰，递交止血材料进行电凝或者压迫止血。 经过处理后颅内压逐渐降至正常，患者躁动缓解，继续手术直至结束。

2.1 术中再出血的护理 内镜手术通道狭长、术野窄，术中止血操作完成难度大，出血风险较高；而颅脑手术止血常需用较长时间， 如止血不彻底也极易导致再次出血；患者病情危重，高血压导致脑组织灌注压高，血压波动频繁易引发再次出血，因此术中血压控制稳定亦为防止再出血的关键因素

，患者凝血功能的异常也将直接影响手术预后。 本组术中有3 例由于手术视野狭窄，术者观察不清导致再出血。器械护士迅速将内镜镜头擦拭干净，交由术者重新观察，并将事先准备好的脑棉片和明胶海绵用生理盐水湿润后，按照一定形状交给术者进行压迫止血。 4 例患者再出血是由于血压过高导致，术中止血完毕后，患者血压突然出现波动，血压由120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）突然上升至180 mmHg，原先止血部位发生再次出血，巡回护士立即告知麻醉医师，并立即开通第2 条静脉通道，并快速协助麻醉医师使用降压药物调节血压。 器械护士将止血材料交由术者压迫止血位置后，暂缓手术，待血压逐渐下降至平稳后，将吸引器交给术者将术野中的出血吸除干净，继续使用滴水双极电凝止血。 2 例患者再出血由于术前患者有肝病，虽然术前凝血功能检查正常，但术中止血后仍出血不止，巡回护士按照预案予以凝血酶交由术者喷洒在出血点，并将氨甲环酸1 g 加入100 mL生理盐水中静脉滴注。 本组9 例患者术中发生再出血原因不同，经上述处理，巡回护士和器械护士相互配合，均控制出血。

2.3 预防颅内感染 颅内感染是颅脑手术后较常见的并发症之一， 是导致患者预后不良的重要原因

。据报道年龄、术前GCS 评分、发病至术前时间、合并疾病、手术类型、入路、手术时间、切口脑脊液漏、主刀医师无菌操作等与颅内感染呈正相关

。 为预防颅内感染发生， 本组46 例手术患者采取措施包括：在专门备用急诊手术间进行此类手术， 保持该手术间处于应急状态， 接急诊手术电话通知后在1 h 内完成各项准备工作，缩短了术前准备时间；安排神经外科专科护士配合手术， 护士能够熟练掌握神经内镜各类器械操作流程，术中严格执行无菌操作要求，术中重新更换无菌手套后再置入颅内压监测仪，内镜灌洗时严密防止冲洗液逆流， 安装显微镜套后重新更换无菌手套避免发生污染。本组病例术中，护士严格按照无菌原则进行， 因此无出现和手术室护理相关感染的病例出现。 术后出现的2 例颅内感染患者主要因为在普通病房护理， 患者出现相关性肺炎所导致，经术后抗感染治疗康复出院。

脱靶量位于天线2监视的区域，表示偏靶方向为船首方向。而靶船长度约为50 m，根据测量的脱靶量(相对于脱靶量测量系统)和偏靶方向，导弹应击中靶船中部位置。靶船回岸以后，对靶船进行检靶，脱靶量测量系统与导弹命中位置如图11所示。导弹击中靶船中部位置，而且用皮尺测量脱靶量测量系统与命中位置的实际距离为20 m，测量值与真实值相符，且测量误差≤1 m。实际偏靶方向(相对于脱靶量测量系统)与系统检测偏靶方向相同。坐标转换后可直接转换为导弹相对于靶船中心的脱靶量。试验结果表明，该系统切实可行，可用于导弹脱靶量测量。

2.4 血管神经保护 高血压病性脑出血患者术中全程处于全身麻醉状态， 术者位于患者头侧进行操作，术野窄，操作器械多，操作位置距离患者面部非常近，术中消毒或者压迫面部等因素，易引发血管神经损伤。 本组46 例手术患者根据脑出血部位，采用专用头架或头托固定患者头部， 患者大部分意识模糊或昏迷，容易躁动不安，做好固定可防止坠伤、压伤和颈部损伤，引起各部位血管神经损伤，造成不良后果。麻醉插管后铺巾前再次注意检查颈部位置，以保证气管及颈部血管不受扭曲、牵张、压迫，保证患者正常的呼吸循环功能， 同时保证在术中改变头位或整体转动中，患者固定确切，特别是颈部和躯干避免过度扭曲；术中术区保持最高位，摆放器械的托盘与术区、患者面部及颈部位置合适，避免了术中体位变换压迫及术中器械传递过程中因操作不慎对患者上述部位造成的伤害。 本组46 例患者术中均无发生血管神经损伤等，术后均安全离开手术室。

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