超声专科护士岗位设立及工作实践

专科护士（clinical nurse specialist,CNS）是指具备职业资格，并在护理某专科领域能提供专业化护理服务的高级临床护士

。 专科护士岗位的设立对护理团队的建设及护理创新发展尤为重要

。 随着护理学科不断发展， 应用超声技术为患者提供更精准的护理。郭海凌等认为

，超声引导在外周静脉置管困难的血管中起到了高效的推动作用。虽然迫切需要超声技术在护理工作中应用，但超声专科护士很少见。为此，我院在2020 年5 月设立了超声专科护士岗位，1 年期间在血管通路护理中进行实践，现报道如下。

对于腕表而言，硅材质这一非铁磁材质经特殊处理，拥有极高的回弹性，尽管硅材质游丝的粗细仅为头发的三分之一，但其持久的韧性可令腕表保持非凡的精准度。对于消费者而言，硅材质游丝不仅令腕表运行免受磁场干扰，同时也拥有卓越的抗震性能。

1 超声专科护士岗位设立

1.1 超声专科护士选拔 为进一步培育优秀护理科技人才， 提高护理质量， 营造激励创新的学术环境，加快护理专业化发展，顺应我院建设成研究型医院的发展目标。 护理部在原有其他护理专科护士的基础上再选拔培育专科超声护士1 名，要求：本科学历以上；有PICC 超声引导穿刺经验；在相关专科工作5 年以上；曾经或正在承担局级以上课题项目；核心期刊发表论文2 篇以上。

1.2 超声专科护士培训 在原有超声引导PICC 置管技术基础上， 再进行超声相关理论培训加一对一实践培训3 个月，理论学习内容主要为人体解剖、四肢血管、神经、肌肉解剖等，操作学习四肢血管超声、肺部超声、 胃残余量测定、 膀胱残余尿量评估等技术,由超声科医生进行一对一辅导。 必须经过理论和实践考核合格后才可以单独进行临床操作。

1.3 超声专科护士工作职责 超声专科护士负责我院PICC 所有置管患者血管彩超评估及置管后监测；对疑难动脉、静脉进行置管及采血操作。

（1）绩效理念有待牢固树立。部分预算单位对预算绩效管理和评价工作还不甚了解，对绩效工作重视不够，没有将工作重点放在项目资金使用效益和效果方面，项目绩效管理工作存在被动应付现象，工作缺乏主动性。

1.4.2 科研考核要求3 年发表论著2 篇、 局级以上课题立项≥1 项。

1.4.1 超声专科护士考核由超声科和护理部共同考核， 专科护士需每半年完成科内考核的理论考核和操作考核各1 次、 每年完成护理部理论考核和操作考核各1 次（考核内容为专科相关知识内容）。

[9]威廉·华兹华斯[英],黄杲炘译.华兹华斯抒情诗选.上海：上海译文出版社，1988：26-27页.

1.4 超声专科护士绩效考核 护士平均绩效奖基础上，根据以下考核内容等不同再加系数2～4 分（护士长职务系数分值为4 分）。

1.4.3 应用超声技术为患者服务人次。

2.1 超声专科护士应用超声技术检测血管情况对PICC 置管前、 后按照我院统一方法监测置管肢体的血管，检测方法：脱去置管侧上肢衣服袖管，使患者仰卧， 检查侧肢体成90°外展， 暴露置管的上肢。 超声专科护士使用探头频率为：6-14MHZ 的床边超声仪，先用二维超声沿血管走形作横切面显示，再测量静脉内径，然后沿静脉走形纵切面显示，观察静脉血液流速，调整探头角度，将取样线与静脉血液流速夹角≤60°

，测量平均血流速度，再观察置管血管内膜情况，记录超声数据。

2 超声专科护士的工作实践

地球膨胀论的倡导者们专注于这种观察。德国地球物理学家奥特·克里斯托夫·希尔根伯格（Ott Christoph Hilgenberg）是一位早期的地球膨胀论支持者。20世纪30年代，希尔根伯格在大小不同的木质地球模型上排列大陆，并解释了这一现象。几十年来，地球模型变得更加精致了，木质模型变成了清晰的塑料球体，然后又有了计算机模拟。

2.2 应用超声技术对置管前血管评估及数据收集在PICC 置管前除常规评估(自制评估单）内容(包括患者基本信息、 诊断、 手术史、PICC 置管史、血HIV、RPR、HBV、丙型肝炎、血常规、凝血常规、第二聚体血液检验结果、穿刺部位皮肤情况、肢体活动度等）外，用超声评估血管情况，导管待置入血管的血流速度、血管内径及有无血栓并记录数据。

2.5 每天评估临床患者深静脉导管留置的必要性每个科室院感专员，每天上报科室深静脉导管留置相关信息，超声专科护士每天进入系统，查看全院每例患者深静脉留置情况， 根据患者病情及用药情况评估患者深静脉导管留置的必要性， 如患者外周静脉评估Ⅲ、Ⅳ级静脉的患者，超声专科护士会携带超声机器到床边， 应用超声引导沿静脉走形纵切面显示血管留置留置针，保证患者的输液通路。避免不必要的留置深静脉导管，减少并发症。

2.7 统计学方法 应用SPSS 20.0 处理数据， 计数资料比较采用频数及百分比描述， 组间比较采用χ

检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.3 规范血栓筛查流程 血栓筛查流程的标准化可以降低血栓的风险， 超声专科护士对我院所有患者（包括门诊患者和住院患者），除重症监护室患者外， 其他住院和门诊患者的PICC 置入和拔除均在固定的PICC 置管室操作， 每周一至周五的上午由PICC 置管护士执行， 在PICC 置入前和拔管前由超声专科护士进行常规超声检查排除血栓。 超声专科护士每天下午进病房，对置管后的患者在第2 天、第7 天、第14 天、第21 天、第28 天进行上肢血管超声检查，并记录结果，数据每周进行总结分析并不断改进护理计划。 在PICC 置管后，超声筛查时发现，置管侧肢体血流交前减慢， 导管相关性血栓形成（catheter-related thrombosis，CRT），首先了解患者导管置入后肢体活动情况，是否活动频次不够、活动方法不对，PICC 导管置入后统一宣教， 手部运动方案一致（根据不同患者握力的大小及耐受情况选择握力圈规格，握力从3 kg、5 kg、9 kg、14 kg、18 kg、23 kg不等，握力圈可计数，完全握到位计数1 次，如果握不到位则不计数，每天4 次，每次计数20 个即可。使用计数握力圈后用超声测量患者置管肢体腋静脉血流速度明显加快） 置管侧肢体血流交前减慢需分析原因，调整肢体运动方案，于第2 天再次测量血流速度等，必要时遵医嘱使用抗凝药物。超声筛查如发现置管侧肢体发现血栓， 患者再次至超声科由超声科医生行上肢静脉血管彩超检查， 并由超声科医生出超声诊断报告， 病房或门诊主管患者的医生根据超声报告选择治疗方案。PICC 导管根据导管功能及治疗情况决定是否可以继续使用，患者换肢制动，停止手部运动方案等宣教， 并进行记录包括患者信息和血栓发生时间、发生例数、血栓部位、血栓分级、静脉内径和静脉血液流速等相关数据， 定期对PICC 相关血栓的高危因素进行分析， 为PICC 相关血栓预防策略提供依据。

2.6 观察指标 选派2 名护士进行统一培训后作为资料收集人员， 专人记录超声专科护士岗位设立前（2019 年5 月—2020 年4 月）后（2020 年5 月—2021 年4 月）PICC 置管患者资料收集的完整性、Ⅱ级以上血栓发生率， 超声引导动脉置管穿刺一次成功率， 外周静脉Ⅲ、 Ⅳ级的患者穿刺置管一次成功率，患者深静脉留置的天数，患者导管相关性血流感染的发生率。

2.4 超声引导下行疑难动脉、静脉置管及采血 负责全院疑难动脉、静脉置管（静脉评估Ⅲ、Ⅳ级）及采血工作，临床科室遇到困难动脉置管、静脉置管及采血的患者，直接拨打超声专科护士院内手机，超声专科护士会立即携带超声机器到床边， 应用超声引导沿静脉走形纵切面显示血管（先用超声探头找到要穿刺的血管，沿静脉走形纵切面观察血管，再常规消毒皮肤，超声探头涂耦合剂，再用无菌保护膜套上超声探头，沿静脉走形纵切面观察血管，根据血管内径大小选择不同型号的留置针刺入血管内， 按标准固定留置针）让血管可视化对疑难动脉、疑难静脉置管等，动脉置管进行血流动力学监测或血气分析；静脉评估Ⅲ、 Ⅳ级的静脉常选择患者贵要静脉进行留置针或静脉采血工作。

3 结果

超声专科护士岗位设立1 年后（2020 年5 月—2021 年4 月）， 制定PICC 相关血栓筛查流程1 项。培养3 名护士掌握血管彩超操作技能， 且能标准解读超声图像； 承担我院血管通路护理培训班血管彩色多普勒超声技术的授课。

绩效考核是一个连续的过程，考核主体对协调、指导、控制下属工作进展的情况，要善于分析总结和记录、调整任务进度、合理安排人员工作、及时进行双向反馈，辅助员工做好绩效改进。

超声专科护士岗位设立1 年以来，PICC 置管患者资料收集完整率高于设立前； 深静脉留置时间由平均11 d 减少至4 d；Ⅱ级以上血栓发生率、导管相关性血流感染发生率较设立前降低；疑难动、静脉置管穿刺成功率较前提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。 见表1-表3。

4 讨论

4.1 规范定时护理超声血栓筛查，能早发现导管相关性血栓形成并降低其风险 导管置入后对血管内皮损伤和刺激是导致导管相关性血栓形成产生的直接原因，使上肢深静脉血栓发生率高于下肢

，其引起的肺栓塞占总体肺栓塞发病率的38%， 致死率可高达25%

。PICC 导管置入后应早期行肢体活动，同时配合血管超声检查， 预防患者导管相关性血栓形成

。 无症状血栓发生率为48.82%

，也有国外研究显示

，肿瘤患者PICC 相关血栓早期多无临床症状，部分发展成有症状血栓，甚至诱发肺栓塞。 我院制定了PICC 相关血栓筛查流程，PICC 置管后超声筛查如发现置管侧肢体血流交前减慢，首先了解患者导管置入后肢体活动情况，是否活动频次不够、活动方法不对，并检测D-D 二聚体。 PICC 导管置入后统一宣教，手部运动方案一致，置管侧肢体血流交前减慢需分析原因，调整肢体运动方案，于第2 天再次测量血流速度等，必要时遵医嘱使用抗凝药物。 超声筛查如发现置管侧肢体发现血栓，患者再次至超声科由超声科医生行上肢静脉血管彩超检查，并由超声科医生出超声诊断报告，病房或门诊主管患者的医生根据超声报告选择治疗方案。 通过规范定时的超声筛查，可以早发现和明确诊断导管相关性血栓形成， 进行及时干预。可以有效预防导管相关性血栓形成风险。

4.2 应用护理超声评估/引导下行动脉、静脉穿刺可以提高护理质量，减少导管相关性血流感染的发生率 超声引导可提高动脉血压低、脉搏细弱甚至无法触及的患者血管穿刺置管成功率，提高患者的抢救成功率

。本研究中患者静脉评估Ⅲ、Ⅳ级又不易留置中长期导管的患者，超声专科护士应用超声引导穿刺置管，沿静脉走形纵切面显示血管，让血管可视化，提高了穿刺成功率。 应用超声引导下外周静脉置管，可以减少深静脉的留置时间，从而缩短置管时间，病原菌定植会减少

。 由于临床上患者静脉条件差，护士无法从外周找到血管穿刺置管，而导致不必要长时间留置深静脉，引起深静脉导管相关性血流感染。 本研究中超声专科护士使用超声引导下外周静脉置管，深静脉留置时间由平均11 d 减少至4 d；Ⅱ级以上血栓发生率、导管相关性血流感染发生率较之前明显降低。

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