3例食管癌并发气管食管瘘及气管憩室患者的护理

食管气管瘘是胸外科最严重的并发症之一，文献报道其死亡率为23.6%～71.2%

。气管憩室是指位于气管旁或与其交通的含气囊状影， 是一种少见类型的气管源性含气囊肿。 大憩室可作为脓性分泌物的“储存库”，致使反复呼吸道感染、呛咳、误吸、呼吸困难等，此种疾病较罕见，发病率在成人和儿童分别约为1%和0.3%

。 食管癌患者合并气管食管瘘及气管憩室时，会反复出现呛咳、误吸、呼吸困难，多数患者因为营养不良、严重感染、吸入性肺炎、窒息而死亡

。 目前，有关食管癌并发气管食管瘘及气管憩室患者的护理文献罕见报道， 我科收治了3 例食管癌并发气管食管瘘及气管憩室的患者， 做好憩室内容物的有效清理，达到憩室缩小或旷置，控制肺部感染是护理难点；改善胃肠动力，抑制胃酸分泌，预防胃内容物反流，降低反流物刺激，落实肠内营养治疗是护理重点。 经过精心治疗与护理，3 例患者均救治成功，现将护理体会报道如下。

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1 临床资料

1.1 病史及诊断治疗 2018 年2 月—2020 年9月，在笔者所在科室诊断、资料完整的食管癌并发气管食管瘘及气管憩室患者3 例，其中男2 例，女1 例，年龄57～65 岁，体质量分别为45 kg、50 kg、48 kg。 3例患者分别于2013、2017、2020 年诊断为食管胸中段鳞癌、食管胸下段鳞癌、食管胸中段鳞癌，立即行食管癌根治术。 在食管癌根治术后第5 年（2018年）、第2 年（2019 年）、第1 个月（2020 年），均经纤维支气管镜检查发现食管气管瘘。 前2 例患者，在全麻下行管胃双瓣法气管瘘修补术+结肠代食管术+空肠营养管置入术；后1 例患者安置食管支架。 行瘘修补术后，3 例患者分别于瘘修补术后2 个月（2018年）、7 个月（2019 年）、1 个月（2020 年）经纤维支气管镜检查发现气管憩室形成。

上述各个动作均采用电气控制，通过控制柜面板进行操作，为方便操作，增设一个HS-14S遥控器，在控制柜和遥控器之间，可任选一种操作方式。

(2) 任给O1,O2∈O(X),csO1,csO2∈τ,下证csO1∩csO2∈τ。由O1∩O2∈O(X),又只需证csO1∩csO2=cs(O1∩O2)即可。

1.2 本次的治疗 3 例患者均因气管憩室， 出现痰多、呼吸困难、血氧饱和度低，行气管插管，呼吸机辅助呼吸。通过憩室内容物的有效清理，改善了呼吸状况，控制了肺部感染等并发症。3 例患者均为恶性肿瘤患者，消瘦、重度营养不良伴频繁反流、呕吐，科室成立由住院部的主管医生、 营养医生和住院部的护士长以及责任护士的规范化营养管理小组， 进行营养筛查、营养诊断并制订营养实施方案，缓解了患者呕吐、反流、误吸等症状，改善了营养状况。通过早期活动改善了肌力，增强免疫力。

1.3 本次治疗转归 3 例患者均救治成功， 瘘口愈合，憩室缩小或旷置，体质量较前增加，分别于入住ICU 后30 d、47 d、62 d 转入普通病房继续康复治疗。 2 例患者分别于出院后9 d、15 d 复查纤维支气管镜，检查提示憩室内仅有气体，憩室较前变小。 1例于出院后20 d 复查纤维支气管镜，憩室内有少量分泌物，达到憩室缩小或旷置的目的。

可知，企业i的最优产量qi与CAFC得分效率θ1正相关，与 “双积分”交易市场中的积分交易价格pφ正相关。CAFC得分效率、积分交易价格增大时，企业将会进一步增加产量，扩大生产规模。这是因为，CAFC得分效率以及积分交易价格决定了企业在积分交易市场上盈利的效率，CAFC得分效率以及积分交易价格较高时，企业在积分交易市场上的盈利效率较高，企业提高生产量来获得更多积分，由此进一步提高企业的盈利水平。

2 护理

2.3 营养综合管理 安全有效地实施早期肠内营养，改善肠内营养耐受性，预防误吸，尽快达到目标热量摄入，改善患者营养状况，降低并发症和病死率是营养治疗及护理的重点。 本组患者营养治疗护理有效，3 例患者入科时平均BMI 15.2， 出ICU 时，平均BMI 为16.9，平均白蛋白由28 g/L 增加至36 g/L。

2.3.1 制定营养目标 在疾病应激期， 目标热卡15～20 kcal/（kg·d），蛋白质1.2～2.0g/（kg·d）；在疾病稳定期，目标热卡：25～30 kcal/（kg·d），蛋白质1.2～

2.0 g/（kg·d）。 3 例患者应激期平均目标热卡：837 kcal/d， 蛋白质：77 g/d；3 例患者疾病稳定期平均目标热卡：1 312 kcal/d，蛋白质77 g/d。 床旁超声提示患者肠道蠕动不佳时， 选用短肽制剂进行营养支持治疗。

1.对网络课程框架结构进行实用性设计——主要包括知识结构设计和系统功能设计。课程结构设计的重点是对专业知识的学习。由于成人学员存在工学矛盾等客观原因，他们更加重视利用有限的时间，学习实用性较强的专业技能和文化知识，因此，课程框架设计要符合网络课程的开放性、自主性、互动性、共享性等基本特点。

2.1 气道管理 3 例患者均因肺部感染严重，痰多、呼吸困难，难以停呼吸机、拔气管插管。 长时间带气管插管时，对气管插管的固定尤为重要。 原则是“宜深不宜浅”，以使导管气囊位于瘘口远端，避免压迫气管断端吻合口。 按中华医学会重症医学分会推荐，将导管气囊内压力保持在25～30 cmH

O（1 cmH

O=0.098 kPa）

。带气管插管期间，每班护士对气管插管长度进行交接，使用绸胶布将气管插管和牙垫紧密固定，防止患者咬闭气管插管，然后采用双重固定法固定气管插管，先用寸带对气管插管行初步固定，再用3 M 绸胶布对气管插管行蝶形固定。 口腔护理每日4 次，并随时观察气管插管的固定情况，一旦发现固定带松脱，立即予以更换。 严密观察病情变化，合理镇痛镇静治疗。 每小时使用躁动-镇静评分（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）进行镇静深度评估1 次， 使用重症监护室疼痛观察工具法（Critical Care Pain Observation Tool，CPOT） 评分进行镇痛深度评估， 制定镇痛镇静目标，RASS 评分0～-2 分，CPOT 评分＜2 分， 防止患者躁动发生非计划拔管。本组1 例为肺部多种耐药菌感染，给予单间隔离，严格执行接触隔离措施及手卫生，防止细菌传播。

2.2 有效清理憩室内容物 气管食管瘘及气管憩室的存在，以及机械通气时使用镇痛、镇静治疗，都可造成大量黏稠分泌物在气管内聚集， 堵塞气道并集聚于憩室内，引起肺通气和换气功能损害。 本组2例患者行管胃双瓣法气管瘘修补术， 术中取部分胃壁修补气管瘘口，胃壁内黏膜层可分泌胃液，且胃壁具有舒张功能，憩室随气道内痰液淤积、胃内容物反流而逐渐增大，形成囊状膨出，增加了肺部感染、吸入性肺炎、窒息甚至死亡的风险。

2.2.1 清除憩室内分泌物治疗时的护理与配合 为有效清除患者憩室内分泌物， 给予3 例患者雾化吸入、机械排痰及体位引流相结合的方式。 （1）雾化吸入药使用乙酰半胱氨酸溶液，使用呼吸机专用雾化器带机雾化，连续使用1 周，每日2 次，每次10～15 min。雾化时，严密观察生命体征、呼吸形态、有无呛咳等情况。 （2）雾化完毕，进行胸部振动排痰3 次/d，每次20 min。 振动排痰完毕，协助患者咳嗽，使用吸痰管吸出气道内的痰液，吸痰前后听诊肺部情况。协助患者左右90°侧卧位或俯卧位进行痰液引流。 （3）纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗术， 是清除憩室内分泌物的重要手段，其护理配合要点：遵医嘱使用利多卡因雾化吸入，降低进镜操作时引发患者恶心、呕吐、剧烈咳嗽等不适；准备温热生理盐水、无菌手套及注射器，协助医生连接纤维支气管镜装置及负压，从气管插管末端接口处插入纤维支气管镜， 不断开呼吸机装置；最后使用痰培养瓶留取气道内分泌物送检，进行细菌培养及药敏试验，标本在2 h 内送检。 操作过程中，严密观察生命体征、血氧饱和度和病情变化。（4）做好每日常规吸痰护理。根据患者主诉、呛咳反应、呼吸机压力曲线图、流速曲线图监测数据及图形变化等情况，连接密闭式吸痰管，按需吸痰。 吸痰时动作轻柔，避免强刺激引起患者剧烈呛咳引发呕吐。

2.2.2 减少憩室内容物堆积 3 例患者出现烧心、反酸、上腹痛等反流性食管炎症状明显，易造成憩室内容物堆积， 加重肺部感染。 患者入科后均给予禁食，胃管接胃肠减压器，行胃肠减压术。 重点观察并记录患者在管饲过程中出现烧心、反酸、上腹痛的次数及时间，遵医嘱给予胃肠动力药（莫沙必利）和胃粘膜保护剂（奥美拉唑）。根据患者进食前后烧心、反酸的频率和时间，调整使用奥美拉唑的时间。 例如：患者早上开始管饲肠内营养液时、夜间未进食时，自述反酸明显。 给予在早上开始管饲前、睡前，分别使用1 次奥美拉唑，明显改善了反流性食管炎的症状。患者拔除气管插管、病情稳定后，鼓励患者经口、少量多次进食流质/半流质饮食，咀嚼口香糖等，满足患者吞咽的生理需求。

2.3.2 给予营养基础护理 3 例患者均置入营养管，住院第2 天开始个体化营养治疗，进行营养动态监控和评价，及时调整和完善营养方案，控制和改善营养风险因素。本组2 例患者采用空肠营养管管饲流质饮食，1 例采用空肠造瘘管饲流质饮食。为防止患者反流及误吸， 在管饲营养液过程中，抬高床头30°～45°。 使用肠内营养输注泵及加热器，加热器温度控制为38～40℃，匀速输注营养液，开始管饲速度10 mL/h，患者无不耐受时再逐渐增加管饲速度。 有效控制营养液输注的剂量、速度、时间，减少患者腹泻、血糖波动，改善患者肠内营养耐受性，提高肠内营养治疗效果

。

护理重点观察患者出现恶心、呕吐、腹胀等并发症的情况，根据此调整减慢管饲速度。 每日记录、评估患者营养液管饲量及并发症发生情况。 当使用肠内营养出现较多并发症时， 根据医嘱减少或暂停肠内营养液的使用，计算营养目标的完成度。当肠内营养无法完成每日营养目标时，遵医嘱临时增加肠外营养液的输注。 使用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、多种微量元素及丙氨酰谷酰胺联合用药，来维持正常肠屏障功能，满足患者的营养需求。

2.3.3 配合医生监测胃残余量 运用床旁超声监测胃残余量，如胃残余量≤200 mL，维持原速度泵入或根据患者营养需求增加泵速； 当胃残余量＞200 mL时，遵医嘱暂停肠内营养，胃管接胃肠减压器并开放减压，进行腹部顺时针按摩5～30 min。 采用小茴香热敷，可有效促进胃肠动力恢复

。 将小茴香400 g加少许水浸湿后，装入棉布袋中，将装好小茴香的棉布袋放入微波炉里加热， 直到香味出来后再加热1 min。 温度以患者腹部热敷时无灼痛感为度，将茴香袋放于腹部紧贴皮肤顺时针滚动，20～30 min/次，3 次/d。 热敷腹部后，再次使用超声进行胃残余量测量，评估患者胃残余量。

2.3.4 观察及处理并发症 采用《每日肠内营养实施记录表》，准确记录患者营养液种类、目标管饲量、实际管饲量、管饲速度、反酸、恶心、呕吐、腹胀、腹泻的次数、量和时间。 观察患者是否出现腹胀、胃肠动力不佳及便秘，本组患者的此类症状均得到及时、对症处理后改善。出现腹胀时，请中医科会诊，行针灸、中药热敷治疗，以及管饲莫沙必利和双歧杆菌，促进胃肠蠕动，调节肠道菌群；出现便秘时，给予小茴香热敷、乳果糖管饲，给予开塞露加温开水灌肠；出现腹泻时，给予暂停或减慢管饲速度，管饲蒙脱石散治疗；出现反酸、恶心、呕吐，根据症状出现的频率及严重程度，予暂停或减慢营养液管饲速度，使用胃复安肌肉注射、奥美拉唑静脉滴注，改善症状。

2.4 早期康复活动 康复治疗师、 呼吸治疗师、主管医生一起制定患者的活动计划，在生命体征平稳，充分镇痛的基础上，先进行床上四肢功能锻炼，上肢主要锻炼患者伸收、水平外展、旋转运动，下肢主要进行踝泵运动及抗阻力运动，3 次/d，每次15～30 min。根据患者肌力、配合度等情况，活动量由小到大，逐渐过渡到床边活动、下床活动。在活动过程中重点注意管道护理，妥善固定管道，防止管道脱出。 倾听患者主诉，密切关注病情变化，一旦生命体征不平稳或患者不能耐受，停止活动，卧床休息。 早期活动有效，3例患者肌力由2～3 级恢复至4～5 级。

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