基于目标管理的应急团队在急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓中的应用

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）是脑卒中的一种常见类型， 我国急性缺血性脑卒中病人发病后短期病死率为9%～9.6%， 死亡/致残率34.5%～37.1%

。 目前，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA) 是治疗急性缺血性脑卒中的有效方法，但治疗效果具有时间依赖性， 国内外急性缺血性脑卒中诊治指南推荐在发病3.0～4.5 h 内进行静脉溶栓治疗， 患者到达急诊至静脉溶栓用药时间（door-to—needle time，DNT）须在60 min 内

。 溶栓治疗越早患者的脑损伤恢复情况越好， 其神经功能后遗症越少

。 据报道，当前我国卒中患者4.5 h 静脉溶栓率较低，患者就诊流程繁杂是主要原因之一

。 国家高级卒中中心评审标准要求患者到达急诊至静脉溶栓用药时间＜60 min，时间越短、得分越高。 我院2019 年成为国家高级卒中中心建设单位，2020年通过评审授牌为国家高级卒中中心，2019 年通过流程再造、 优化资源等使急性缺血性脑卒中患者到达急诊至静脉溶栓用药时间的中位数缩短为54 min，但在质控分析中仍然存在接诊不及时、检查、检验等待时间长、转运耗时等问题。目标管理是指通过共同参与制定具体的、 可行的且能够客观衡量的目标，在工作中进行自我控制，努力实现工作目标，并以制定共同的目标为依据来检查和评价目标达到情况的一种管理方法

。 目标管理在岗位管理

、护理质量

、不良事件

等方面进行应用，优化了人力资源管理、提升了护理质量，降低了非计划拔管等不良事件的发生，取得较好成效。李丹卉等

、常红等

将目标管理应用于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓的流程优化，张阳春等

基于医疗团队资源管理模式成立卒中溶栓团队侧重于培训与流程优化， 均未对管理方式进行研究。 本研究基于目标管理设立量化目标，以结果为导向建立卒中应急救护团队，并评估其在急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓中的应用效果，以期为减少院前延迟、缩短救治时间、改善患者预后提供一定的参考和依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法， 选取2019 年5月—2020 年12 月在荆州市中心医院神经内科接受静脉溶栓治疗的缺血性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018”的诊断标准

，并经CT 检查确诊；（3）于发病4.5 h 内就诊，进行静脉溶栓；（4）知情并自愿参与本研究。排除标准：（1）颅内出血、颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤；（2）近3 个月内有严重头颅外伤史、 颅内手术或卒中史；（3） 急性出血倾向；（4）近3 个月内合并心肌梗死。本研究通过荆州市中心医院伦理委员会的批准（2021-048-01）。

参照已发表的此类研究

，将美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分作为评价脑卒中静脉溶栓后患者神经功能缺损的结局指标， 故本研究采用该指标来计算样本量。 参考田卫平等

的研究中NIHSS 评分观察组为（7.74±2.33）分、对照组为（8.56±2.02）分，设定假设α=0.05（双侧）、1-β=0.8，试验组与对照组样本量比例1∶1，采用G-power 3.1 软件，根据样本量双侧检验计算，估算每组样本量是64 例，考虑失访率20%，干预组和对照组样本量均为76。 本研究实际选取样本量159 例， 其中2019 年5 月—2020年2 月评审前设为对照组， 收治急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者81 例；2020 年3—12 月为流程优化后设为观察组， 收治急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者78 例。 2 组急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者性别、年龄、体质量、急性脑卒中Org10172 治疗试验（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型

、英国牛津郡社区脑卒中项目（oxfordshire community stroke project，OCSP）分型

、是否住院康复治疗、入院NIHSS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

在我们的家庭中，90%的问题都源于不会沟通。不管是夫妻之间，还是父母和子女之间，大家要么完全沉浸在自己的世界中自说自话，要么把沟通当成宣泄情绪的一个途径，亦或者，为了避免矛盾激化保持表面的和谐，而用隐忍的方式回避沟通。

1.2 方法

1.3.2 神经功能缺损 2 组急性缺血性脑卒中患者在溶栓前、出院后3 个月末，由专业的神经内科医师采用中国卒中中心联盟推荐的中文版美国国立卫生研究院卒中量表

评价患者的神经功能缺损情况并记入病历。 量表共11 项，包括患者意识（意识水平、意识水平提问、意识水平指令）、语言、忽视、视野、凝视、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、构音障碍和感觉等。 每项含有3～5 个级别，0 级为正常。 总分范围0～42 分，分值越高神经功能缺损越重。 该量表的Cronbach α 系数为0.796

。

1.3.1 静脉溶栓关键指标耗时 2 组急性缺血性脑卒中患者均采用医院自行设计的“缺血性脑卒中静脉溶栓绿色通道时间节点表” 记录其入急诊评估—出急诊时间、 到达CT 室—CT 完成时间、 标本送检—报告结果时间、CT 检查结束—药物首推时间及患者到达急诊—静脉溶栓用药时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 分析数据， 正态分布计量资料以均值±标准差描述，组间比较采用两独立样本t 检验；非正态分布计量资料以中位数、四分位数描述，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料以频数、构成比描述，组间比较采用χ

检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3.1 基于目标管理建立卒中应急团队，能有效缩短急性脑卒中患者静脉溶栓关键指标耗时 有研究显示，患者初诊为脑梗死后，检查的等待时间是影响溶栓院内延误的重要环节， 主要与各辅助科室相互合作度不高有关

。 本研究对前期数据分析发现，影响急性缺血性脑卒中患者溶栓时间延误的主要原因为CT 预约延误、患者转运延误、检查报告延误及患者家属沟通决策等待等。 基于目标管理建立卒中应急团队后， 观察组急性缺血性脑卒中患者的入急诊评估—出急诊时间、到达CT 室—CT 完成时间、标本送检—报告结果时间、CT 检查结束—药物首推时间、患者到达急诊—静脉溶栓用药时间，均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因：（1）通过创建高效快速应急反应团队，确保团队人员培训、考核的同质化，提升了参与人员的专业水平与能力，从而使疾病诊断、治疗更及时、准确。（2）目标管理属于一种参与管理形式， 通过自我控制达到管理目标的实现

，基于目标管理对卒中应急团队设立分目标，让各部门遵照量化目标执行， 不仅强化了目标落实的行政指令，更提升各部门参与自我控制的主动性，减少因部门工作不协调、 配合度不高造成的时间浪费。（3）基于目标管理建立急性缺血性脑卒中应急团队，通过对影像、化验检查时间进行精准化的目标时间质控，促使团队建立标准化的工作流程与标准，确保同质化实施；通过开展质量控制，优化溶栓流程，将溶栓首推地点由病房前移到CT 室， 完善人财物的配置，专人专线专岗负责，溶栓药物使用不纳入科室药占比考核，医院从政策、人员、绩效方面给予倾斜，实行团队量化考核，提升了团队的合作性。 从而，有效缩短了急性脑卒中患者静脉溶栓关键指标的耗时。

2.1 2 组急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓关键指标耗时比较 观察组急性缺血性脑卒中患者的入急诊评估—出急诊时间、 到达CT 室—CT 完成时间、标本送检—报告结果时间、CT 检查结束—药物首推时间、患者到达急诊—静脉溶栓用药时间，均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

1.2.2 观察组 对2019 年5 月—2020 年2 月81例急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者“溶栓救治时间节点表”数据进行分析，重点对患者入急诊评估-出急诊时间、 标本送检-报告结果时间、 患者到达CT室-CT 完成时间及患者转运至病房时间进行分析。结果显示，化验等待、CT 等待、患者转运是影响患者到达急诊至静脉溶栓用药时间延长的关键环节。 分析原因，与就诊流程复杂、部门相互配合度不高、未纳入绩效管理、 溶栓地点在病房转运等待电梯时间长、交接环节多等有关。 依据流程再造理论

与目标管理理论

，拟定改进措施。（1）调整分工协作的工作方式：医院成立院级卒中溶栓应急救护团队，由急诊科、神经内科、神经外科、检验科、放射科医技护团队组成， 每科室指派1～2 名专职人员负责协调联络与质量控制，以团队为抓手，加强院前宣教，开展医护技同质化培训。 （2）基于目标管理建立标准化的溶栓流程，见图1。 ①应急响应（入急诊评估—出急诊时间≤10 min）：急诊预检护士接诊后快速评估，通知急诊医生评估，对确诊或疑似患者先纳入绿色通道生成电子住院证，同时通知卒中医生与护士、通知CT 室预留机位、开具检查、检验医嘱；2 名急诊护士同步完成标本采集送检、心电图、测血糖、血压、体质量并留置静脉通道，填写“溶栓时间节点表”；②专科评估（到达CT 室—CT 报告时间≤10 min）：卒中医生5 min 内到达进行专科评估、完善病史采集，溶栓预谈话，等待标本化验过程陪同CT 检查，现场审阅CT 成像确诊，同步检验科电话报告化验结果，签署知情同意书，卒中医生开具溶栓口头医嘱；③快速救治（CT 结束—溶栓药物首推时间≤10 min）：改变溶栓首推地点，由病房调整为CT 溶栓室，再次测量生命体征，复述溶栓口头医嘱无误，取备用的溶栓药物与注射泵，医生监护观察，护士完成首剂量给药，余量推注中同步医护协助将患者转运卒中病房。 （3）以目标为导向，持续质量改进：卒中护士对“溶栓时间节点表”数据进行复核评价，确保真实、准确性；根据国家高级卒中中心建设标准与溶栓现状，对优化后的流程进行多次情景模拟演练，卒中管理委员会确定观察组患者到达急诊至静脉溶栓用药时间目标≤35 min；每月开展以目标时间为抓手的管理质控，以典型病例回顾讨论为手段的技术质控，运用追踪方法学对超目标的案例进行全流程质控，对关键环节分目标达标率进行分析，针对超目标项目围绕人、机、料、环、法找出影响因素，拟定改善措施。 （4）完善人财物的支持：培养国家心脑健康管理师3 名，担任专职卒中护士负责卒中患者静脉溶栓治疗与质控、卒中建档管理、数据上报、健康宣教及卒中筛查与复诊门诊等；修订溶栓质量考评标准，将各环节的量化目标纳入考核并与绩效挂钩；在急诊科放置“溶栓专用档案袋”，内置知情同意书、时间节点表、采血专用试管，做到袋随人走，及时取用；采购可测量体质量的溶栓床、精准测量体质量；调整溶栓首推地点，在CT 室旁设立溶栓室，提前配置溶栓、抢救药品与仪器设备。

1.2.1 对照组 组建卒中团队，设置卒中救治专线。急性缺血性脑卒中患者入院后分诊至抢救室或诊室就诊，急诊医生初步初评估后，通知卒中医生进行专科评估纳入绿色通道“先诊疗后缴费”，卒中医生开具检查、化验医嘱，急诊护士负责采血、做心电图、建立静脉通道，测量生命体征、测量血糖。 卒中医生陪同急性缺血性脑卒中患者CT 检查后转运至卒中病房，查看CT 报告与化验结果，与家属谈话沟通签署知情同意书。卒中医生开具静脉溶栓医嘱，病房护士取备用的溶栓药物进行静脉溶栓治疗， 全程进行溶栓时间点记录。

1.4 质量控制 卒中团队成员均接受医院统一培训与应急演练，保证干预质量。急性缺血性脑卒中患者病例资料、 时间节点表信息由3 名卒中专职护士负责，神经功能评价由2 名专职卒中医师负责，溶栓后3 个月NIHSS 评分为卒中门诊复诊时评价，本研究数据由双人核对后录入电子系统。

在目标管理中，流程优化后办理绿道入院、完善化验检查、 通知CT 室预留机位前移至卒中医生到达前，由急诊医护人员提前完成病史采集、标本送检及常规检查， 去除无效等待时间； 化验等待时间与CT 检查时间并联完成，化验结果获取由查阅报告改为第一时间电话报告，CT 结果改为现场成像阅片确诊，去除等待化验检查结果上传与查阅时间；溶栓地点由卒中病房前移至CT 溶栓室，去除转运至病房、等待电梯、急诊与病房交接、病房准备延误时间。 对各关键环节指定专人，应急响应由急诊医生负责，专科评估由卒中医生负责、检验由化验室技师负责、CT检查由放射技师负责，改变以往“一把抓”的质控，点对点落实到人，责任到人，构建高效溶栓团队。

2 结果

1.3 评价指标

2.2 2 组急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓前、出院后3 个月末NIHSS 评分比较 2 组急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓前NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院3 个月末，观察组急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者NIHSS 评分低于对照组（P＜0.05）。 见表3。

3 讨论

通过对土壤数据库进行统计，甘肃省共有土壤亚类90个，这样的分类体系对于空间分辨率为500 m和1 000 m的MODIS数据来说类别过于复杂，容易造成分类结果不理想，因此对各个类别的图斑面积进行统计，最终舍弃了图斑面积小于0.2 cm的35个亚类，剩余55个亚类。

语文作为高中必修的课程，它有着综合性强、知识点丰富的特点，同样，它还与自然、政治等学科存在着很多的联系。因此教师在进行课外活动的考查时，应该充分认识到语文的综合性强的性质，让学生通过将语文的学习与其他的学习联系在一起，多方面提高自己的知识能力，拓展自己的视野，进一步增加对高中语文的兴趣。比如教师可以让学生通过进行一些小组家乡调查，调查家乡的历史背景、发展状况、环境治理情况，来进行调查书的撰写，一方面提高了学生的语言组织能力，另一方面增加了学生对地理、环境等知识的认识，多方面提高了学生的综合素质。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件包进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3.2 基于目标管理建立卒中应急团队，有助于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后临床结局的改善 在急性缺血性脑卒中救治中，“时间即大脑”， 每延迟1 min会导致平均190 万个神经元坏死

。 急性缺血性脑卒中患者能否尽快得到溶栓治疗，一方面在于就诊是否及时，另一方面在于院内是否有完善的急诊溶栓抢救系统

。 及早进行溶栓治疗、缩短溶栓时间有利于改善患者预后，患者到达急诊至静脉溶栓用药时间的缩短意味着患者显著的预后改善

。 本研究结果显示，基于目标管理建立卒中应急团队，能有效降低患者出院3 个月NIHSS 评分，效果优于对照组（P＜0.05）。 究其原因，基于目标管理建立应急反应团队，团队成员实行一体化管理、培训，使医护技成员从思想上更重视对卒中溶栓患者的管理，在评估、诊断、治疗上更规范，有效缩短了临床决策时间，将并发症的发生风险降到最低。 通过制定标准化溶栓流程，有效缩短各环节耗时及急性脑卒中患者到达急诊至静脉溶栓用药时间，使其尽早得到有效救治，减少脑细胞的死亡，减轻神经功能缺损的症状，从而实现患者最佳的临床结局。

目前针对垃圾分类投放方案的相关研究，大多强调垃圾分类的效益，而对实际分类效果的考虑不足。陈肖静等［2］运用其改良的层次分析法，为上海市浦东新区寻找最优的生活垃圾分类方案。沈晓峰等［3］通过调查公众对现行垃圾分类方案的态度，得出适合于宁波市的生活垃圾分类收集方案。陈海滨等［4］运用物元模型，对昆明市居民区生活垃圾分类收集方案进行了评价与优化。

4 本研究的不足

本研究的不足之处在于，模式开展时间较短、样本量有限、观察指标单一、观察时间不长，长期效果仍待进一步探讨研究。

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