基于Logistic 回归与决策树模型的结直肠癌术后患者非计划性再入院影响因素分析

近年来， 结直肠癌术后患者非计划性再入院的发生率呈逐渐上升趋势

，故研究其影响因素，早期识别具有非计划性再入院风险的患者， 降低非计划性再入院率，具有重要的临床意义。目前非计划性再入院的影响因素分析多采用Logistic 回归模型，该模型虽较好的量化了危险因素， 但其不能提供很好的决策建议

。 决策树是一种以树形结构建立的分类预测模型，分类结果可视化，易于临床应用

。 已有研究结果显示患者的性别、年龄、体质量指数、肿瘤分期、首次入院方式、术前合并症、新辅助化疗、手术方式、手术时间、手术出血量、肠造口、术后并发症、 术后住院时间是结直肠癌术后患者非计划性再入院的影响因素

。 因此本研究拟通过Logistic 回归模型与决策树模型分析结直肠癌术后患者非计划性再入院的影响因素，综合2 种模型的分析结果，为高危人群的干预提供合理建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 整群抽样法抽取2018 年3 月—2019 年12 月在西南医科大学附属医院胃肠外科治疗的结直肠癌患者为研究对象。 纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）内镜或病理检查确诊为结肠癌或直肠癌；（3）常规行术前各项检查，资料完整；（4）接受手术治疗。 排除标准：（1）原发疾病非结直肠癌而由其他恶性肿瘤转移至结直肠；（2）结直肠癌早期复发二次手术；（3）在其他医院接受结直肠癌手术治疗；（4）首次治疗非正常出院。

1.2 方法

《舌尖上的中国》里有一段话：在这个时代，每一个人都经历了太多的苦痛和喜悦，中国人总会将苦涩藏在心里，而把幸福变成食物，呈现在四季的餐桌之上。

1.2.1 资料收集方法 课题组前期查阅了大量国内外关于结直肠癌术后患者非计划性再入院影响因素的研究，包括原始研究和系统评价

。 并由2名研究员依据文献类型选择相应工具进行文献的质量评价，然后提取相关影响因素。 使用医院电子病历系统， 查阅所有符合纳入标准的结直肠癌患者首次入院及再入院的完整病历， 提取患者一般资料，包括性别、年龄、体质量指数、文化程度、婚姻状况、居住地、疾病诊断、肿瘤分期（tumor node metastasis，TNM）≥III 期

；首次入院方式；术前合并症≥2 项

；新辅助化疗；手术相关因素，手术方式、手术时间、手术出血量、肠造口；术后并发症；术后住院时间。 所有病例资料的收集均由1 名研究者完成，确保纳排标准的统一。 每日数据收集结束后，随机抽取当日10%的数据进行核对，确保数据无误。

来自中国物流与采购联合会的调查数据显示，截至2017年底，我国近2100万道路货运业从业人员中，卡车司机的比例占87.7%，超过1800万。而仅运满满平台，就活跃520万注册卡车司机。调查显示，卡车司机之所以偏爱运满满，是因为庞大货主规模和海量的货源信息。目前运满满平台的认证货主会员高达125万，每天发布的货源信息超过700万条。

3.2.1 术后并发症 本研究结果显示， 术后并发症是影响结直肠癌术后患者非计划性再入院的重要因素，这与以下2 位学者的研究结果一致。 Lawson 等

研究表明， 结直肠癌患者首次住院期间出现术后并发症与非计划性再入院密切相关， 术后伴有并发症的患者非计划性再入院率是正常康复患者的3.3倍。 Orcutt 等

研究也显示，首次住院期间发生术后并发症的患者非计划性再入院的风险是无术后并发症患者的4.4 倍。 这可能与术后并发症影响机体的正常恢复， 患者出院后早期因并发症非计划性再入院的风险较高有关。本研究中，患者首次住院期间发生率较高的术后并发症主要为肺部感染、切口感染和泌尿系统感染。临床护士早期预防结直肠癌患者术后并发症的发生，重点关注有术后并发症的患者，对降低非计划性再入院的发生率具有重要的临床意义。

2 结果

2.1 结直肠癌术后患者非计划性再入院现状 共纳入1 383 例患者，直肠癌797 例（57.63%），结肠癌586 例（42.37%）；男性842 例（60.88%），女性541 例（39.12%）；年龄18～88（60.09±11.78）岁。 其中71 例患者非计划性再入院，非计划性再入院率为5.13%，再入院总费用为119 万。 不完全性肠梗阻27 例（38.03%），腹腔残余感染9 例（12.68%），切口感染8 例（11.27%），吻合口瘘5 例（7.04%）， 为非计划性再入院的主要原因。其中57 例（80.28%）患者保守治疗，14 例（19.72%）患者接受二次手术治疗。 69 例（97.18%）患者好转出院，2 例（2.82%）患者病情恶化自动出院。

纳入网络分析的关键词频次分布如表1所示，共出现频次275次，占全部关键词总频次的53.82%。在关键词中，出现频次最高的三个关键词是 “日本” “东北地区” “日本移民”，可见我国日本移民研究中，关于日本在东北地区的移民侵略研究是重中之重；其次， “农业移民” “满洲移民” “美国” “关东军” “移民政策”等的学术研究也是当前的热点。

2.5 2 种模型分析结果比较 根据Logistic 回归模型中β 的绝对值大小， 以及决策树模型中影响因素的位置和χ

值，将影响因素进行排序。 Logistic 回归模型中对结直肠癌术后患者非计划性再入院影响较大的前3 种因素依次为：术后并发症（β=0.291）、肿瘤TNM 分期≥III 期（β=0.102）、术前合并症≥2 项（β=0.201）。 决策树模型中前3 种因素依次为：术后并发症、 术前合并症≥2 项、 肿瘤TNM 分期≥III期。 2 种模型对结直肠癌术后患者非计划性再入院影响因素的分析结果有较高的一致性。 分别绘制Logistic 回归模型和决策树模型的ROC 曲线图，见图3。 Logistic 回归模型的ROC 曲线下面积为0.773，95%CI:0.714～0.833，灵敏度为0.690，特异度为0.707。决策树模型的ROC 曲线下面积为0.790，95%CI:0.737～0.842，灵敏度为0.676，特异度为0.762。2 个模型的ROC 曲线下面积差异无统计学意义（Z=0.414，P＞0.05），预测效果相近，见表4。

1.2.2 资料分组 按照患者术后是否发生非计划性再入院，“是”为观察组，“否”为对照组。非计划性再入院

：（1）患者出院当天开始至再入院当天为止31 d内的再入院； （2）再入院国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）-10 疾病代码与前次入院疾病相同；（3）因前次入院疾病的并发症或者疾病的复发、恶化而无法预测的再入院。 若患者再入院的原因与上一次住院的原因无关，或再入院是预先计划好的，如结直肠癌术后定期住院化疗、复查等再入院，不列入非计划性再入院。 对照组：出院后31 d 内未发生非计划性再入院的结直肠癌患者为对照组。

2.4 结直肠癌术后患者非计划性再入院影响因素的决策树模型分析 根据决策树构建的风险预测树形图，见图2。该树形图包含3 层，共11 个节点，6 个终端节点。 术后并发症、 术前合并症≥2 项、 肿瘤TNM 分期≥III 期、肠造口、手术方式是影响非计划性再入院的变量，共提取6 条分类规则：（1）有术后并发症，术前合并症≥2 项，发生非计划性再入院的患者占该节点构成的28.26%；（2）有术后并发症，术前合并症＜2 项，占该节点构成的8.62%；（3）无术后并发症，TNM 分期≥III 期，有肠造口，占该节点构成的4.71%；（4）无术后并发症，TNM 分期≥III 期，无肠造口，占该节点构成的3.62%；（5）无术后并发症，TNM分期＜III 期，手术方式为开腹手术，占该节点构成的2.59%；（6）无术后并发症，TNM 分期＜III 期，手术方式为腹腔镜，占该节点构成的0.29%。

3.2 结直肠癌术后患者非计划性再入院的影响因素

2.3 结直肠癌术后患者非计划性再入院影响因素的Logistic 回归分析 以是否非计划性再入院为因变量， 将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，进行Logistic 回归分析。 结果显示，术后并发症、肿瘤TNM 分期≥III 期、术前合并症≥2 项是结直肠癌术后患者非计划性再入院的独立危险因素。 见表2。 Logistic 回归模型的决策曲线见图1，在阈值概率为0.01～0.78 时，净获益＞0，有临床意义。

3 讨论

3.1 结直肠癌术后患者非计划性再入院率与国内研究结果相近，低于国外非计划性再入院率 不同时间跨度、不同国家，结直肠癌术后患者非计划性再入院率有所差异。 以31 d 内非计划性再入院为结局测量指标

，本研究调查结直肠癌术后患者非计划性再入院现状，结果显示，非计划性再入院率为5.13%，与国内学者的研究结果相近

，低于丹麦、英国和美国的相关研究结果

。 这可能与我国的“分级诊疗”制度有关，部分患者出院后发生异常情况选择到当地基层医院进行处理，故原手术医院的非计划性再入院率降低

。 非计划性再入院的原因中，不完全性肠梗阻（38.03%）为最主要的原因，这与国外多项研究结果一致

，分析原因可能与手术操作牵拉到肠管和系膜，损伤了肠黏膜屏障，患者术后活动量较少肠蠕动恢复较慢有关

。 因此，采取针对性护理措施预防术后肠梗阻是降低结直肠癌患者术后非计划性再入院率的关键。非计划性再入院的患者中14 例（19.72%）患者接受了二次手术治疗，2 例（2.82%）患者病情恶化自动出院，说明患者出院后非计划性再入院会影响其生活质量甚至会增加死亡风险

。

铁道工程机械系统故障排除作为一门专业基础课，其根本任务是传授铁道工程机械系统的基础知识和基本技能，培养学生良好的综合职业素质。学生学好了基础知识，就能实现学习的迁移，练好基本技能才能顺利完成任务目标。因此教师要确立教学目标，高度重视对铁道工程系统基础知识的落实。

2.2 结直肠癌术后患者非计划性再入院的单因素分析 单因素分析结果显示，2 组患者的性别、年龄、体质量指数、婚姻状况、居住地、疾病诊断、首次入院方式、新辅助化疗、手术方式、手术时间、手术出血量、术后住院时间，差异无统计学意义（P＞0.05），2 组患者的文化程度、TNM 分期≥III 期、 术前合并症≥2 项、肠造口、术后并发症，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

1.2.3 统计学方法 数据分析使用SPSS 24.0，计数资料的比较采用χ

检验，等级资料的比较采用秩和检验。 将单因素分析有统计学意义的变量，纳入Logistic回归模型。 采用卡方自动交互检验 （chi-square automatic interaction detection，CHAID） 算法构建决策树模型

，父节点和子节点中最小样本含量分别为100 和50，最大树深度为3

。 采用ROC 曲线下面积（AUC）、灵敏度和特异度对Logistic 回归模型和决策树模型的预测效果进行评价，比较2 种模型ROC 曲线下面积，以P<0.05 为差异有统计学意义。

3.2.2 术前合并症 本研究发现， 术前合并症是结直肠癌术后患者非计划性再入院的影响因素， 术前合并症≥2 项的患者非计划性再入院的发生率越高，这与国内外的研究结果一致

。 本研究中结直肠癌患者的术前合并症主要为心血管疾病、 糖尿病和慢性呼吸系统疾病。 合并心血管疾病的患者术后非计划性再入院的风险更高可能与该类患者术中失血失液，更易导致血流动力学不稳定，术后易发生心血管相关并发症有关

。 提示应做好相关疾病的护理， 维持患者血流动力学的稳定。 合并糖尿病的患者，由于氧化应激水平较高、组织低氧、生长因子缺乏、血管新生异常，影响伤口愈合，术后伤口感染、伤口愈合延迟、 吻合口瘘等并发症的发生率较高。 因此，临床护士可通过术前饮食管理，加强用药指导等综合护理干预，将患者血糖控制在合理范围内。而合并慢性呼吸系统疾病的患者，呼吸功能下降，长期慢性缺氧， 机体对手术的耐受力降低， 不利于术后恢复，术后非计划性再入院的风险较高

。 建议临床护士在做好结直肠疾病专科护理的同时， 也要关注患者的基础疾病，做好慢性呼吸系统疾病的护理。

3.2.3 TNM 分期 本研究结果显示，TNM 分期是结直肠癌术后患者非计划性再入院的影响因素，TNM 分期≥III 期的患者非计划性再入院的发生率越高，这与国外学者的研究结果相符。 Chung 等

研究发现，TNM 分期是结直肠手术患者非计划性再入院的重要预测因素，TNM 分期越高的患者非计划性再入院的风险越高。 Quintana 等

研究结果显示，TNM 分期为III期的结肠癌患者非计划性再入院风险为I 期～II 期患者的3.2 倍，TNM 分期为IV 期的结肠癌患者非计划性再入院风险为I 期～II 期患者的4.6 倍。 以上研究均表明，TNM 分期较高的患者术后非计划性再入院的风险越高，这可能与TNM 分期较高，肿瘤浸润较深、邻近器官受累、手术预后较差有关。 因此，建议临床护士重点关注TNM 分期较高的患者， 增加术后随访的次数。此外，建议医院护理管理者加强结直肠癌三级预防的科普宣传，可通过科普讲座、义诊和新媒体，对群众进行个性化结直肠癌及早期筛查知识的宣传，有利于结直肠癌的早期诊断和早期治疗。

3.3 2 种模型对结直肠癌术后患者非计划性再入院的影响因素的预测效果相近 本研究结果显示，Logistic 回归模型与决策树模型的ROC 曲线下面积差异无统计学意义 （P＞0.05），2 个模型的预测效果相近， 且对结直肠癌术后患者非计划性再入院影响因素的分析结果有较高的一致性， 这与已有的研究结果相符

。 本研究中Logistic 回归模型虽然计算出了各个影响因素具体的OR 值， 反映了非计划性再入院与术后并发症、 肿瘤TNM 分期≥III 期和术前合并症≥2 项， 这3 个影响因素之间的数量依存关系，但是无法展示各影响因素之间的交互作用，预测结果不直观。 决策树是一种非参数的风险预测模型，能很好地展示各自变量之间的交互作用。在本研究中， 术后并发症是决策树模型中第1 层的影响因素，距离树的根节点最近且χ

值最大，说明术后并发症是患者非计划性再入院最重要的影响因素。 决策树的第2 层则展示了影响因素间的交互关系，术前合并症≥2 项是有术后并发症的患者非计划性再入院的影响因素， 而TNM 分期≥III 期是没有术后并发症的患者非计划性再入院的影响因素。 以上2种预测模型各具优势， 在今后的相关研究中建议将两种模型相结合，充分发挥两者的优越性。

我国武术文化研究发文量呈现该趋势的原因主要体现在：一是武术文化是以武术技击技术为核心，以中国文化哲学为基础的产物，关于该主题的研究在武术研究和文化研究之后，因此2007年以前的发文量相对较少。二是2007年是北京奥运会前夕，武术项目申奥呼声较高，武术文化的相关理论与实践研究受到学者们的关注，发文量急剧上升。三是发文量整体呈现波浪趋势，说明了我国武术文化研究道路坎坷，学者们的学术热情起起伏伏，但近些年随着一带一路、体育深化改革政策的推进，武术文化交流、传播与传承问题再次备受关注。

4 研究局限性及展望

本研究为单中心研究， 选取了1 所三级甲等医院的结直肠癌术后患者为研究对象， 存在代表性不强的问题。 今后的相关研究，建议选取多个地区，多家医院进行多中心大样本研究， 使研究结果更具代表性。本研究仅针对结直肠癌患者展开研究，今后的研究可将护士，照顾者也纳入研究范畴，如探究护士的出院指导质量、 照顾者的照护能力是否影响患者术后非计划性再入院。此外，目前国内外有关结直肠癌术后患者非计划性再入院的研究多为回顾性研究，收集的资料均为患者的客观资料。建议今后进行前瞻性的研究，在收集患者客观资料的同时，可以进行有关心理社会学相关的问卷调查，或者进行质性访谈深入了解患者的内心感受，进一步分析患者的主观因素是否会影响非计划性再入院。

[致谢] 感谢西南医科大学统计学教研室李爱玲教授对本研究统计学的指导！

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