以R编码作为出院主要诊断的病案质控分析

李 芸 黄嘉燕 吴 瑾

复旦大学附属华山医院 上海 200040

2017年国务院办公厅下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求进一步加强按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGs)协作组建设，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，通过多维度对医院诊疗技术水平和救治能力进行评价[1]。住院病案首页是DRGs重要的数据源，因此病案首页信息质量是DRGs能否顺利实施的关键。主要诊断作为DRGs入组的最关键因素，填报质量直接影响DRGs入组，随之影响医疗付费[2]。2021年2月国家卫生健康委办公厅印发《2021年国家医疗质量安全改进目标》，其中 “目标六”就是“提高病案首页主要诊断编码正确率”，由此可见住院病案首页，尤其是主要诊断，在医疗卫生工作中发挥着重要的基础性作用[3]。

《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》第十八章是“症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者(R00-R99)”。本章节为最后分类章，该章节注释为分类于本章的症状及体征如果指出它们的原因，则要选择这个原因作为主要编码。这时，症状和体征可以作为选择性的编码，某些不重要的症状和体征甚至可以不予编码[4]。本章的“不可归类在他处”是指那些不能归类在其它章节的诊断，如经过研究后仍然找不到可以说明该症状诊断的原因，或由于症状和体征很短暂而无法确定病因，亦或是对患者做出诊断之前，患者已经出院、转院或死亡的情况。现今设备仪器越来越多，很多都应用于临床诊断和治疗当中，这使得不少临床医师将实验室异常所见作为临床诊断。但临床医师应当做出临床诊断，只有当确实不能做出临床诊断时，或者是需要强调该病例中实验室异常所见时，这种并非临床诊断的编码，才能替代或作为补充诊断[4]。所以当R编码作为出院主要诊断编码时必须非常慎重，避免错误编码、错误入组。

本文对某三甲综合医院2021年9月临床医生以R编码作为出院主要诊断的病例进行回顾性分析，旨在进一步提高出院主要诊断编码正确率。

1 资料和方法

从病案首页管理系统中检索出2021年9月出院病案中以R编码作为主要诊断的共有519例。依据国际疾病分类 ICD-10(R00-R99)分类要求和病案首页主要诊断编码选择规则，请质控员对每份病案资料进行质控分析，判断临床医生选择R编码作为出院主要诊断的正确性、编码员编码的正确性以及探讨引起错误的原因和改进方案。

2 结果

2.1 R编码作为出院主要诊断编码质控情况

2021年9月某院出院患者11 304例，病案首页上临床医生以R编码作为主要诊断有519例，占出院人数的4.59%，其中康复科、胸心外科、急诊科这三个科室临床医生选择以R编码作为出院主要诊断编码的比例最高，分别占到出院人数的29.91%、27.88%、21.90%，详见表1。

病案归档后，编码员对该519例病案进行编码，将其中的242例调整为其他编码(调整率46.7%)，其余277例仍保留R编码作为主要诊断编码。经调整后，康复科、急诊科、呼吸科这三个科室R编码作为出院主要诊断编码比例最高，分别占到出院人数的29.91%、14.29%、8.76%，详见表1。

表1 R编码作为出院主要诊断编码的质控情况 n(%)

质控员对该519例病例的编码准确率进行调查。其中242例临床医生使用R编码作为主要诊断而编码员调整为非R编码的病例，编码准确率为100%。其余277例编码员保留R编码的病例中，有123例经质控员判定编码错误，应调整为非R编码作为主要诊断编码。所以，在这519例病例中，判定以R编码作为主要诊断编码正确的病例为154例，编码正确率为29.7%，占出院人数的1.36%，其中康复科、急诊科、呼吸科这三个科室R编码作为主要诊断编码比例最高，分别占到出院人数的29.91%、8.57%、3.98%，见表1。

2.2 编码正确的R编码亚目情况

对154例R编码作为主要诊断编码正确的病案进行分析，R编码亚目包括R91.x “肺诊断性影像检查的异常所见”、R47.0“言语困难和失语” 以及R50.9“未特指的发热”等，详见表2。

表2 编码正确的R编码亚目情况 n(%)

2.3 编码错误的R编码亚目情况

对123例质控判定为R编码作为主要诊断编码错误的病例进行分析，错编R编码亚目比例最高的分别为R22.3“上肢的局部肿胀、肿物和肿块”、R91.x“肺诊断性影像检查的异常所见” 以及R50.9“未特指的发热”，详见表3。

表3 编码错误的R编码亚目情况 n(%)

3 讨论

3.1 R编码作为主要诊断编码的几种情况

依据 ICD-10疾病分类编码规则和主要诊断选择原则，症状、体征或实验室异常所见, 一般不作为主要诊断。 在实际工作中临床医师和编码员有下列情况发生时，可以选择恰当的R编码作为主要诊断编码：①当症状体征的临床表现病因不明确时；②诊断做出之前病人已转院、出院或死亡； ③ 当晚期效应的一些临床表现作为入院治疗理由时；④当怀疑症状或体征是某个或多个可疑诊断的表现时； ⑤当治疗结束时仍未明确临床诊断时。

根据本次调查发现，康复科部分病例入院目的为治疗疾病的晚期效应的临床表现，如因神经系统疾病的后遗症“言语困难”、“吞咽困难”等入院进行康复治疗，所以这部分病例应以R47.0 “言语困难和失语” 亚目作为主要诊断编码。 胸心外科、呼吸科、神经外科等部分影像学检查发现有“占位”、“肿块”入院待查的病例，虽然原计划入院明确诊断并治疗，但因各种原因导致手术没有进行或者未成功进行病理检查(包括穿刺失败、根据病理报告仍不能明确诊断等)，导致恶性肿瘤诊断仍不能明确。根据“禁止恶性肿瘤类疑似诊断按确诊编码”的规定，故这部分病例仍以R91.x “肺诊断性影像检查的异常所见” 亚目作为主要诊断编码。急诊科的部分“发热待查”病例，在明确诊断前已转院或出院，也没有倾向性很大的临床诊断，所以这部分病例仍以R50.9 “未特指的发热”亚目作为主要诊断编码。

3.2 需加强临床医生和编码员的培训

根据本次调查，临床医生以R编码作为主要诊断编码有519例，占出院人数的4.59%，而经质控判定R编码作为主要诊断编码的病例应为154例，减少365例，占出院人数比例下降至1.36%，编码正确性仅为29.7%。根据曾俊群等的调查研究，临床医生对主要诊断概念清楚的占63.27%，对ICD-10概念清楚的只占53.74%，对DRGs与诊断关系不清楚的占82.99%[5]。因此临床医生对主要诊断选择原则、ICD-10编码规则不了解是造成编码选择错误的重要原因。所以，临床医生能否正确填写病案首页疾病名称，是做好疾病编码的基础和关键[6-7]。在编码过程中，编码员对519例R编码中的242例进行了正确的调整，但仍保留R编码作为主要诊断编码的277例中，有123例被质控判定为编码错误，占44.4%，有研究显示，编码员过于依赖电脑ICD编码库，没有认真阅读病案、对编码专业知识以及临床专业知识欠缺，可能造成编码员编码错误的重要原因[8-9]。

分析以上错误编码的病案资料，如手外科、胸心外科、呼吸科这些科室部分主要诊断编码亚目为R22.3“上肢的局部肿胀、肿物和肿块”、R91.x “肺诊断性影像检查的异常所见”的病例在诊疗过程中进行了手术或诊断性操作，病理报告已出具，诊断已明确，但医生仍以R编码作为出院主要诊断编码；对于感染科、呼吸科等这些科室部分主要诊断编码亚目为R50.9“未特指的发热”的病例，虽然有倾向性最大的临床诊断，但医生在书写出院诊断时，仍选择R50.9“未特指的发热”作为主要诊断，并通过添加“真菌感染”、“系统性红斑狼疮”等文本备注表示倾向性最大的拟诊诊断。而根据病案首页主要诊断原则，“以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断”[10]，所以此类病例应将出院诊断调整为倾向最大的诊断，并可以通过文本备注“拟诊”、“待排”、“可能性大”等文字表达诊断不完全明确。所以在编码工作中，编码员应认真阅读每一份病案的内容，注重细节。当遇到不明确的情况，应当多与临床医生沟通、查阅相关资料，提高临床专业知识[11]。

3.3 部分医疗流程需要进一步优化

随着医疗工作节奏的不断加快，平均住院天数不断缩短。而病理报告因诊断手段及方式存在特殊性，需3～5天才出报告，免疫组化需等待10多天，使得部分病理报告滞后于病案归档[12]。病理报告又是对某些疾病明确诊断的重要依据，是“金标准”，若临床医生及编码员在后续不及时根据病理结果补充病理诊断编码并对出院诊断进行相应的调整，会导致上传病案首页信息不准确。所以，应建立一个闭环的业务流程，在编码员端设置病理报告提示功能，如果存在病理报告，但编码时未出具，给予警示，暂缓编码和上传信息；当病理报告出具时，在通知临床医生的同时提醒编码员及时修正诊断。

3.4 以DRGs/DIP管理为抓手，建立智能化首页信息校验系统

DRGs和按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)管理是当前医院病案管理的重要内容。以此为抓手，根据分组规则建立包括医生端和编码员端的智能化首页校验系统，在对首页信息完整性、逻辑性的判断基础上，通过入组情况对出院诊断、手术与操作的填写准确性进行判断和提醒。在医生端，设置编码规则逻辑校验，如性别与诊断编码逻辑校验、R65编码等不得出现在主要诊断编码、主要诊断和手术逻辑不匹配等等[13]。再通过模拟入组，提示医生可能编码错误、漏编码等。在编码员端，通过二次校审进一步提高编码正确率，提升管理水平和效率。使病案质量管理的重心由“事后整改”转移到“事前防范”[14]。

3.5 建立“内外结合 双管齐下”的病案首页质控长效机制

医院需建立病案首页质控的组织构架，利用质量管理工具，建立病案首页质控的长效机制，推进首页填写质量持续改进。①“对外”：病案管理部门负责对临床病案首页填写情况进行质控，通过智能化首页校验系统、人工抽查、分析结合等方式将问题汇总，通过科主任会、质控简报等形式及时反馈给临床科室，与临床进行充分的讨论和沟通，促进质量改进。②“对内”：病案管理部门建立由资深编码员组成的内部质控小组，对编码员的编码质量进行考核，将易错的编码进行分析总结、定期组织业务学习，并使用品管圈、PDCA等质量改进工具对某一阶段的问题进行整改，不断减少“编码盲区”，持续提高编码员编码正确率。

4 结论

随着医院进入高质量发展阶段，不论从宏观大局还是微观视角，病案编码质控的重要性已经深入人心[15-16]。疾病编码具有科学性、技术性和专业性的特点，是病案管理质量的重要组成部分，需要“沉下心”去研究。医院需要建立病案首页编码质量控制和持续改进的长效机制，对医疗流程、医生、编码员等各环节的问题不断改善，才能切实有效提高病案首页的填写质量。