维护医保基金安全之防骗保措施初探

吴 杰 张立娟 关如东

天津市滨海新区中医医院 天津 300451

医疗保险基金作为改善我国民生的重要制度，随着医疗保险体制改革的完善，造福于广发老百姓，有效地提升了人们的健康生活水平。与此同时，一些不法的分子看到了有利可图，不择手段地运用欺诈骗保的违法犯罪活动来进行诈骗，使得医疗保险基金安全的问题频频发生，严重地危害到人民的财产安全。基于此，要不断加大对危害医疗保险基金安全的犯罪行为进行严厉的打击，以此来确保我国人民的医保基金的安全，进一步地维护到人民的切身利益，促进我国和谐稳定的发展。

1 医疗保险基金安全运行的重要性

医疗保险基金作为我国实施改善民生质量的政策，一般是由社会统筹和个人的账户所构成的。按照职工缴纳的部分费用全部地归纳到个人账户中，而在用人单位缴纳的保险费用中一般是能够划分为两部分的，①用于建立统筹基金上，花费在住院医疗的费用支出中，②划分为个人的账户里，能够用在门诊医疗的费用支出里[1]。而医疗保险基金的安全运行能够保证医保部门对医疗保险基金的合理使用，从而确保广大员工的合法权益，确保维护好我国每个公民的合法权益，促进社会的稳定和谐。还能充分地发挥出医疗保险基金的互助共济作用，有效地缓解了我国民众看病难的问题，保障了每个劳动者的福利权利，是构成社会保障制度的核心，对民生事业起到了保障作用。

2 医疗保险基金的欺诈的主要特征

2.1 作案人数较多

从以往的真实案例中能够看出，医保基金欺诈的作案人员众多，既有医护人士、社会人员及患者，也有一些内外勾结的行为实施共同的诈骗。还有个人作案和犯罪团伙的作案，甚至是法人作案，在以往的真实事例中，有些医院的院长身为医院的管理者，本职工作应该是要配合医保部门做好医疗保险基金的工作，但是因为法制观念的薄弱加上利益的熏陶，使得医院院长成为了诈骗团伙中的一员[2]。这些犯罪团伙设计的金额巨大，在媒体曝光的诸多医院骗保案中，绝大多数都是院领导组织的作案，院内人士相互勾结，骗取的金额达到了千万以上。

2.2 作案的手法形式多样

2.2.1 患者使用的欺诈手段 随着科技的发展，使得诈骗的手段越来越多，而在这其中较为常见的欺诈手段就是就医资格的作假，伪造或者是盗用他人的医保卡进行就医看病，还有一些人利用替他人开药的行为来倒卖药品，以及伪造就医地票据来报销金额等。

2.2.2 用人单位使用的欺诈手段 用人单位中最为常用的欺诈手段除了工作关系造假，虚构一些劳动关系来进行骗保之外，还会进行缴费作假，谎报单位职工的人数及少报缴费的工资等[3]。

2.2.3 医疗保险经办机构及经办人员使用的欺诈手段 在医疗保险机构中和经办人员中最常使用的手段是违规为超龄，利用一些虚假的身份等不符合办理条件的人员实施医保的办理，以及伪造和修改参保人的保险资料，甚至是没有按照审批程序下就实施支付医保基金，还通过伪造证明的材料来实施骗取他人的医保等[4]。

2.2.4 药店使用的欺诈手段 在药店中常用的欺诈手段，我们能够看到的是在药店中换药的方式，用药来换取物品的甚至，甚至是药店帮助参保人刷卡套取现金等形式。

2.2.5 医疗机构和医护人员使用的欺诈手段 通常在医院中最为常见的就是帮助他人作假的医疗文书，包含了修改病历、处方、检查化验单以及疾病诊断证明等[5]。同时，还会在住院的床位上实施作假，包含了虚假的住院、挂断住院等等。此外，还会在医疗的费用上面作假，存在了重复收费，甚至是不按物价收费，无医嘱进行收费等行为。

3 现阶段中医保基金监督存在的问题

3.1 缺少了完善的法律依据

在我国现有阶段中，医疗保险基金的运行上缺乏了相应的行政法规和部门规章制度，医疗监督只能依靠于地方政府的规章制度和文件，并且在医疗保险制法实践中的立法层次并不高，缺乏了有效的统一性、强制性及可操作性[6]。特别是随着医疗保险的改革政策不断调整和欺诈手段的层出不穷，使得现阶段医疗保险法律法规的完善具有十分重要的作用。

3.2 违规行为监管起来较为困难

在医疗保险违规主体上，医保欺诈案件中大部分都是医患双方知情且相互默认、隐瞒甚至是双方串通下发生的，因为存在着利益的关系，使得监管的过程较为困难。而违法的手段上也较多，个体之间的差异性较大，专业性也比较强，导致了诈骗的手段层出不穷和隐蔽性较高[7]。在违法的成本上则是因为许多人员虚构了一些医疗服务的事实，虚假制造了假信息来骗取基金的支出，由于成本较低而利润收获较多，造成了不法分子心存侥幸的心理，不惜以身试法。

3.3 行政处理执行较为困难

我国法律规定对欺诈骗扎的行为一般是实施追回骗取的医疗保险金额，并在此基础上对其实施2～5倍的罚款。但是因为欺诈骗保的行为较为隐蔽，持续的时间也比较长，涉及到的金额较大，加上违规人的故意拖延行政处理，导致了执行起来较为困难。

3.4 宣传引导有待加强

加强宣传引导是维护我国医保基金安全的重要途径，也是从根源上地绝欺诈骗保行为产生最有效的方法，被逐渐运用在医保基金监管和打击骗保的行为工作中，得到了一定的重视。但是现阶段我国虽然已经意识到其所具有的重要性，但是在宣传力度上还是存在着较弱的趋势。现阶段中宣传引导工作较为重视法治观念上的普及与教育，引导的方式也较为单一，力度存在着严重的不足，行业内的约束力也较弱，并没有形成有效地医保基金人人有责的观念，群众对监管工作的参与度也就较低[8]。此外，引导机制的过程中涉及的医保信用制度也不完善，权威性并没有得到树立。

4 维护医疗保险基金安全的防护措施

医疗保险基金作为国民的保命钱，欺诈骗保的行为会严重影响基金的支出，白白地浪费了参保人的钱，危害到了医疗保险制度的持续发展，并且还会导致社会诚信原则面临着破坏，导致国民不再相信人社部门及医保改革，从而对社会造成了严重的威胁[9]。基于此，要严厉地打击欺保骗保的行为，采取相对应的措施来维护我国国民的保命钱。

4.1 国家政府政策层面

4.1.1 大力健全及完善有关的法律法规 发达国家的医疗保险反欺诈工作之所以会成功，是因为制定了详细健全的法规政策，具有强烈的操作性。我国虽然也在2014年公布了相应的医保欺诈定性问题，但是如何进行追究责任的出发要按照司法和刑法中的解释来实施。而在进行实践的过程中由于医保欺诈的情形较为复杂，需要制定好更加细化的法律才能更好地解决存在的问题。加上医疗保险反欺诈工作的实施不仅是要打击犯罪行为，更是要追回相应的医保基金，而针对基金难以追回的现象更是要在法律中明确地进行规定，并在追回后将资金纳入到社会保险基金专用的账户里，确保医保基金的安全[10]。

4.1.2 落实数据分析，维护医保基金安全 要借助大数据和云计算发展的大背景之下，将数据分析的功能运用到医保基金的监管体系中，以此来不断地提升医保基金监管的智能化、精细化以及信息化水平技术的提升，从而达到增强监管体系有效性的作用[11]。因为我国是人口大国，人口基数比较大和参保人员的数量也比较多，使得就医行为和基金支付的工作较为庞大，单一地依靠人工的方式实施监管工作很难落实维护医保基金的安全工作，使得工作效率受到了严重的阻碍。基于此，可以利用大数据分析功能，将其运用到医保基金监管部门中，并跟随着网络发展的步伐与时俱进，充分利用信息技术的优势性，建立起高水准的医保基金监管平台。并在平台中借助大数据信息技术的手段，对于医保基金相关的数据信息实施安全有效地实时监管，确保能够及时地发现问题，并处理和解决问题，维护我国医保基金的安全。

4.1.3 提升防骗技术手段，严厉打击医保 针对医疗保险欺诈手段较多和隐蔽性较强的特点，只依靠传统形式地审核检验方式难以有效地发现问题，又何况是精确的量化分析[12]。基于此，要借助信息技术的手段实施技能监督，继而对海量的报销单逐张进行审核，才能发现隐蔽性较深的欺诈行为。同时，还要通过全场景和全时段的智能监控，对违法犯罪分子产生强大的震慑作用，有效地扼杀了潜在欺诈骗保行为。此外，还要对一些经典的欺诈骗保案例实施分析，梳理出不同种类的诈骗类型，为监控和预警实施提供参考，进而不断地完善监控的规则，让医保诈骗行为在智能监控下无处可逃。在针对冒用医保就医的问题上，不仅要要求医疗机构对持卡人实施严格的核对，还要采用人脸识别系统，严厉杜绝医保欺诈行为的产生[13]。还可以使用信息共享软件，加强部门之间的信息共享，让医疗机构、医保经办点和市场监控、公安等部门实现信息相连，从而减少医疗欺诈骗保行为的发生。

4.1.4 借助多样化的形式在社会中建立起诚信体系 要通过多种方式向国民宣传我国的社会保险法、刑法等法律法规，强化民众的守法意识，并能正确地认识到骗保行为的危害性，营造出全民打击欺诈骗保的良好氛围[15]。其次，则是要在定点的医疗机构和药店中实施诚信制度，医保部门要每年都展开相应的诚信评价，对表现较为优异的单位则是实施倾斜的政策，诚信较为低的单位则是列入到重点的监督范围中，一旦再犯要实施相应的法律追究责任，包括暂停营业、终止合作、解除服务协议甚至是吊销营业资格照等，确保其单位能够坚决实施反欺诈工作。最后，则是要明确地规定好医护人员和参保患者的行为，将不诚信的行为列入黑名单中，并重点实施监控，还要将医护诚信的记录公开给网络上，让所有人能够看到违法失信人员的记录，以此来杜绝失信行为的产生。

4.2 医院、医保监督部门方面采取的措施

为了能够有效地维护医保基金的安全，除了政府层面实施相应的保护之外，医院层面也要实施相应的措施，仍让然都能指导骗取医保基金的危害性，杜绝医保基金诈骗危害到自身。

4.2.1 异常数据的监控 想要有效地打击医保欺诈行为，各部门之间要加强合作来达到加大力量的作用，经办机构还要承担起自身的主体责任，做好防护措施及合适的工作。例如，要进一步地完善协议，让医疗机构和要点都能明确地知道自身具有反欺诈的责任，并要加强对医院和要点报销单的审核，在智能监控下一旦发现可疑之处就要实施投诉，达到及时审核的作用。另外，还要加强对内部制度的建设，以此来制约内部腐败顶风作案问题的产生。与此同时，基金监督部门履行好自身的监督责任，加大查处欺诈骗保行为的力度，并对相应的问题进行行政的出发，向有关部门移交证据[14]。医疗保险行政管理部门则是要在制度的问题上实施建设，在实施新政策时要制定好相应的防范措施，以此来减少不法分子的违法行为，在源头上进行杜绝。信息部门则是要加强技术的支持，根据欺诈手段不断地完善智能监控系统。在进行反欺诈工作的过程中，要明确地知道只有部门与部门之间加强合作，才能更好地打击违法犯罪的行为，发挥出最大的合力作用，从而有效地减少了欺诈骗保现象的发生。

4.2.2 设立举报电话 医师、药剂师要联合起来形成合力的作用，一旦发现有医保基金的骗保行为就要通过举报电话实施举报，从而及时地发现问题并解决问题，以此来避免重大损失的产生。其次是可以在门诊药品的包装上面印上医院的公章，并每月上报药品的数量，以此来为再次销售降低困难，同时也能追踪到药品的出处，进而更好地落实医保基金管理[16]。最后，还要在门诊挂号窗口中设立起人脸识别系统，对就诊次数异常的人员实施监控，从而有效地发现欺骗医保基金的行为，及时地实施制止，减少损失的产生。

4.2.3 建立起医保执业医师库 全市的医疗机构要对医师实施培训，建立起医保、卫生联合约谈的制度。并要结合上传的数据对对比，对异常数据的医师进行全方面与多层次的约谈，以此来避免医师参与到医保诈骗的活动中。另外，有关医保机构还要加强配合公安的工作，让公安机关能够健全欺诈骗保安全执行自发和司法刑法的交接工作，确立起相应的工作机制，包含查处协调、案件咨询、案件工作统计和信息的有效沟通等，以此来严厉地打击涉案犯罪分析的行为。

4.2.4 定期开展医保质量安全管理月活动 医院要进行展开医保政策的培训活动、医保基金知识竞赛等活动，以此来让医院中的医护人员能够更好地了解医保政策，并能及时地认清医保基金诈骗的危害，达到警示的作用，让这些医护人员和医药师都能自觉地规范自己的行为，有效地扼杀医保费用增长的趋势。让自身能够杜绝参与其中，还能有效地对周围欺诈骗保的行为实施劝阻，减少诈骗的产生[17]。最后，则是要对违法犯罪的行为、案件及犯罪人实施通报和媒体宣传，让相关医护人员能够第一时间就能通过媒体网络平台、公众号等渠道及时地看到违法犯罪的后果，从而能在心中敲醒警钟，自觉地抵制欺诈骗保的行为，共同创造出一个和谐美好的社会环境。

4.2.5 加大力度宣传引导，营造良好的医保使用氛围 为了能够更好地维护我国医保基金安全，加强人民群众对欺诈骗保行为的监督与安全意识，结合人民群众所关注的问题，建立起相应的宣传管理模式，让医保基金安全工作能够深入人心，提高人民群众自觉遵守法律法规的意识，贯彻落实维护医保基金工作里。因此，宣传引导上除了要运用相关的法律知识进行有效地科普、传播以及将违法犯罪的反面行为进行警示教育让人们树立起良好依法运用医保基金的法律意识，并能认识到违法用保的严重性质，以此来杜绝欺诈骗保意识地产生。

5 结语

总之，要正确的认识到我国是一个法治国家，要依法将医疗保险基金地纳入到法治的轨道中，这是社会发展的必然趋势。并要不断地建立起科学完善的监督体系，让社会各界人士都能积极地参与其中，共同地维护国民的合法权益，保护国民的血汗钱，促进社会的和谐发展。