数字化档案管理模式在医疗机构病案管理中的应用分析

赵 欣 李晓红 潘东利 耿艳芳 林正阳

佛市山第二人民医院 广东佛山 528000

病案即为病历档案，国家卫健委规定门诊和住院部都应为患者建立病案，医院应该建立病案室，并对医院所有病案进行管理[1]。病案于1953年首次由卫生部提出，规定医院必须完整保存病案，并将其纳入国家全部档案中[2]。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。归档后的病案能完整的记录患者诊疗、护理经过，反映患者疾病进展情况，对患者疾病的诊疗、进展和预后评估具有重要意义。同时，还具有医保、生育证明、伤残证明及保险理赔等多种作用，病案不仅能提高医师对患者病情的掌握程度，为患者再次治疗提供参考，还可通过对病案进行综合分析，对某区域内的疾病防控、卫生策略的制定提供依据，具有较高的经济效益和社会效益[3]。因此进行科学的病案管理是现代医院管理工作的重要组成部分，随着近年来信息化时代的到来，信息的价值越来越大，病案信息的作用已贯穿整个社会[4]。但过去的纸张病案存在诸多缺点，纸张病案所占空间较大，且纸质不便保存，容易造成病案损毁的问题。纸张病案也不便调取，若想对陈旧病案进行深度挖掘，所耗费的人力、物力较大，无法满足正常的工作需求[5]。故采取病案信息化管理取代传统管理模式是时代所趋，数字化技术下的档案管理模式可有效解决纸张病案管理的诸多不利因素，运用计算机技术提高病案调取效率，简化病案管理程序，在节约人力、物力的同时，提高病案服务质量和效率[6]，是一种科学可行的档案管理方法，值得医院推广应用。

1 应用背景

病案管理工作在我国已有百年的发展历程，期间所产生病案数量众多，对于历史久远、规模宏大的医疗机构，病案数量更是无法估量，医疗机构所面临的档案管理工作难度非常大，对于年病例数多，病案管理任务艰巨的大型医疗机构而言，传统的纸张病案管理模式管理资源消耗大，服务效率低，已无法满足医疗机构病案管理需求[7]，2005年4月1日生效实施的《中华人民共和国电子签名法》使得电子文件和书面文件具有等效法律效应，医生的电子签名使得数字化病案也可作为各种证据、证明进行使用。数字化病案所起作用越来越明显，地位逐步上升。故诸多医疗机构开始采用计算机进行病案管理，已初步实现了病案数字化的采集和共享[8]。数字化病案可降低病案管理难度，提高病案储存和利用效率，数字化技术下的档案管理模式成为医疗机构病案信息化建设的关键点，在医疗机构现代化建设中起到了重要推进作用[9]。

2 实施方法

纸张病案数字化主要通过翻拍、扫描和微缩等方法来完成。病案数字化翻拍技术是目前病案数字化的重要技术手段，翻拍技术成本较低且操作简单，只需要高清摄像机，将纸张病案通过数字相机转化为黑白或彩色数字图像，进行加工并上传于医院服务器即可，同时无需拆除装订好的病案资料，有利于原始资料的保护，是最常见的病案数字化手段[10]。扫描通过高速扫描仪，将纸张病案资料进行扫描，但需要将整理成册的病案资料进行拆解，逐张进行烫平扫描，对于原始资料损伤较大，且操作繁琐，额外增加了病案管理人员的工作任务，加之高速扫描仪价格较高，对于一般医院负担较大，其实用性有限，无法较大范围进行推广[11]。微缩则是通过光学摄像技术将原始病案信息储存于胶片，但该方法操作难度大，投入资金较大，保存时间有限，保存难度大[12]。因此目前各医疗机构主要以翻拍技术将纸张病案转化为数字化病案，图像清晰程度高，可将原始资料基本还原，且可储存在电脑中，几乎不占用医院空间，通过电脑可随时调阅，管理效率高，管理难度、成本均明显降低。实现了数字化储存、网络化检索的目的。有助于医院病案管理信息化建设[13]。本院于2016年开始实施病案数字化扫描，翻拍病案10万余份，从近年数字化病案运用分析来看，病案数字化管理收效明显，病案再利用率明显提高，且经分析还得出使用率最高的为近期2年内出院的病案，故本院设置了8名专职病案管理人员进行病案数字化工作，以先新后旧的原则进行病案收录工作，并加强了病案催收力度，争取当月产出的病案，月底前就完成质控、归档录入，以求提高病案录入速度，加快病案信息化进程。

3 数字化病案特征

3.1 系统特征

在完成纸张病案数字化后，还需要有相应配套的信息系统进行管理、传送及共享，以达到提高病案使用价值的目的。通常数字化病案经过加工处理后，会通过医院局域网进行传输，上传至医院信息系统(HIS)中，经过后台管理系统处理后，对病案进行分类管理[14]。医师在得到授权后可在医院任意电脑终端对病案进行调阅，实现病案资源共享。

3.2 应用特征

纸张病案发展到数字化病案仍受到众多因素制约，目前仍处于过渡阶段，就推广效果而言，数字化病案可代替纸张病案满足医疗机构管理需求，并表现出纸质病案不具备的优势，这无疑加速了病案数字化进程，病案在现代化社会所包含的价值和内容十分庞大，由过去单一就诊服务，逐步向社会各界层延伸，而病案数字化提高了病案储存、利用效率，可更好地服务与社会各界[15]。可满足医疗机构对门(急)诊保存自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年的需求。

4 数字化技术下的档案管理模式对于医疗机构病案管理的现实意义

4.1 提高工作效率

病案用途逐渐广泛，可用于医疗、教学、科研及司法取证等工作，因此病案管理也要在思想观念上有所改变，要从封闭式、分散型转换为开放式、规范化[16]。纸张病案受到数量、空间和时间的限制，查阅和使用均有不便，而数字化病案管理可优化工作流程，减少诸多中间环节，纸张病案常储存于医院库房，与病案科日常工作地点距离较远，在实施数字化档案管理之前，医疗、医保及公检法等需查阅病案时，需频繁调取、返还病案，在此过程中会重复消耗大量人力、物力损耗。随着社会利用病案需求量的增加，病案复印量逐年上升，通过实施病案数字化可直接通过电脑进行打印，省去了纸张病案查找、抽取、复印、回插等步骤，极大程度缩短了患者等待时间，可有效避免医疗纠纷的发生。同时通过计算机调阅可减少纸质病案的使用频率，减少原始资料的损坏和丢失[17]。不仅能提高工作人员工作效率，还能提高医疗机构病案管理质量。

4.2 储存

对于某些大型医疗机构每年需归档的病历资料都是以万为计数单位，纸张病案所需的储存空间较大，且对储存环境有一定要求，否则纸张病案很容易出现字迹模糊、霉变等问题，目前在线存储和云存储已广泛应用于病案储存，其储存介质容量大，易保存，并可随时做到对数据库的数据访问，数字化病案可使纸张病案使用频率大幅减少，可有效保护纸张档案[16]。

4.3 信息安全性

数字化病案是由记录在案的原始纸张病案转化而来，是原始病案的绝对还原，确保了其准确性、真实性及完整性，数字化病案存在多种储存介质可处于磁带、光盘或硬盘中，管理得当可实现永久保存，在病案储存管理方面具有较高安全性[19]，其次，病案的作用不断增加，将以往调取原件查阅改为计算机查阅，查阅者在未经授权情况下，只具有阅读权限，没有打印权限，且本院规定，除病案质控人员外，其余可使人员仅能调阅本科室的数字化病案，同时还对病案阅览设置安全控制系统，对阅览时间、人员进行严格规定，将打印权限收归病案科，防止病案被恶意拷贝，避免纸张病案造假，且限制用户使用权限，可避免患者私人信息泄露或被篡改，保证了数据安全性[20]。不仅做到了病案资源共享，满足临床高效快速的应用需求，还做到了患者个人信息的保密性。

4.4 节约成本

在医疗资源比较短缺的今天，数量庞大的纸张病案会侵占医院库房大量空间，耗费大量的医用空间，而数字化病案可将纸张病案转化为数字信息存储在磁盘内，转化完毕的纸张病案可进行打包进行存放，可极大节约占地空间，降低了医院的储存成本，此外采取数字化档案管理，可极大解放病案管理人员，省略了大量繁杂重复的手工操作模式，可减少病案科人员的分配，提高工作效率。对于病案管理信息化和规范化有巨大提升作用。

5 数字化病案存在的问题与改进措施

5.1 问题

首先纸质病案转录人员对病案不够重视，工作人员在翻拍所得收益主要与数量密切相关，从而工作人员容易出现盲目追求“量”的提升而忽略“质”的问题，这使得所翻拍出来的图像可能存在黑边、重叠、模糊等问题，且质检往往采取随机抽检的模式，所得到数字化病案质量很难得到保证，在后续的服务工作中很可能导致医患纠纷，需要重新寻找原始纸张病案，而进行数字化的纸张病案通常会进行打包装箱运往远距离仓库进行保存，再次寻找需要耗费大量资源，造成不必要的资源浪费。其次是病案自身原因，目前随着电子病历推行，仅有知情同意书等需要医患双签的必须打印为纸张病案，签字后才能具备法律效应，此外在书写纸张病案时，可能出现书写不规范、字迹模糊等问题，在转换后同样会使数字化病案无法发挥正常作用[21]。且病案保管权归医疗机构，一般储存于医疗机构的局域网服务器内，一旦出现问题很可能导致病案丢失。

5.2 改进措施

首先应优化纸张病案转换流程，健全病案管理制度，设置病案管理部门，配足专(兼)职人员。对其进行业务培训和思政教育，提高工作人员对病案的重视，并构建科学合理的质检机制，加大对奖惩力度。其次则是建立检查、评估与反馈制度，提高转换质量，医疗机构医务部门要重视医师的病历书写培训，要求医师严格按照《病历书写基本规范》书写病历，且签字及时，字迹工整。对于数字化病案储存则可建立多种介质进行储存，进行多个备份，并妥善保存原始纸张病案，避免数据的永远性丢失。要完全实现无纸化病案，最主要的问题在于确定电子签名的法律效应[22]。第三，充分利用先进的数字化、信息化技术，促进病案相关部门的互联互通，提高工作效率和病案质量，提高病案管理人员的学术水平和病案管理水平[23-24]，深度挖掘病案的价值，适应时代发展的需求。

6 结语

病案管理不同于其他档案管理，病案管理相对开放，在管理过程中病例提取、复印较多，人员涉及众多，保管年限长，内容冗长，对于慢性病患者，其病案更新跨度可能长达十几年，且病案增长速度快，病案管理工作面临着严峻挑战。推进电子病历的建立，实施数字化技术下的档案管理模式可提高病案的安全性，降低工作人员的工作量，提高工作效率，便于医务人员查阅，推动医疗机构信息化和现代化建设。