肿瘤消融治疗的手术ICD编码探讨

陈培翠 王洪涛 张 博

天津医科大学肿瘤医院//国家肿瘤临床医学研究中心//天津市肿瘤防治重点实验室 天津 300060

肿瘤消融的原理是通过物理或化学的方法使肿瘤组织达到温度梯度的变化或者化学反应，引起蛋白凝固、坏死或细胞凋亡继而灭活消融肿瘤组织，从而达到非手术“切除”肿瘤的目的。该方法具有创伤小、并发症少、疗效好、费用低等特点。常用的肿瘤消融治疗方法包括射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融(microwave ablation,MWA)、冷冻消融(argon-helium cryosurgical ablation，CSA)和高强度聚焦超声 (high-intensity focused ultrasound, HIFU) 消融等[1]。近年来随着医学影像学迅速发展，消融治疗已被广泛应用于多种实体肿瘤的治疗[2]，包括肺癌、肝癌、前列腺癌、肾癌以及乳腺癌、甲状腺癌和软组织肉瘤等[3-9]。随着精准外科和微创外科时代的到来，与肿瘤消融技术相关的诊断和操作迅速发展且种类繁多，由于目前编码分类的滞后性，导致对此类临床手术及操作的编码出现了很多疑点和易错点。本文对肿瘤消融的手术及操作进行临床具体实例分析，遵循ICD-9-CM-3的分类原则，总结归纳对应的编码方法，为DRGs准确分组奠定基础。

1 射频消融(RFA)相关手术及操作

射频消融(radiofrequency ablation, RFA)分为开放性射频消融、内镜下射频消融、经皮射频消融及腔镜下射频消融。临床上传统的射频消融大多是超声引导下经皮进行，虽然创伤小、恢复快，但缺点是对于一些位置复杂的肿瘤，如邻近肝动脉门静脉主干的肿瘤，易发生定位困难乃至副损伤[10]。相比经皮射频消融，腔镜下射频消融具有探查全面、角度灵活、安全性高等优势。在一项针对326例肝细胞癌患者的研究中，接受腔镜下射频消融的患者术后无瘤生存率要显著高于经皮射频消融[11]。

1.1 开放性射频消融

以肾癌开放性射频消融为例：

手术主要步骤：全麻诱导满意后，于肋缘下切口游离肾脏，将肿瘤分离至肿瘤基底部。随后将肾脏动静脉分离，切除肾实质基底处的肿瘤，随后将肿瘤的基底部射频消融固化。依次开启冷循环泵及射频发生器，输出功率单针150 W， 集束针190 W，治疗12 min。在治疗过程中，为避免射频时产生的热量对周围脏器产生损伤，向肿瘤及周围脏器持续滴注3 ℃冷生理盐水。待组织温度升至60 ℃以上可结束治疗，预计可正常杀死肿瘤细胞。调节输出功率，使针尖温度保持在90～100 ℃，持续10s，射频结束后碳化针道。术后常规行抗炎、镇痛、补液支持治疗。

主要手术及操作编码：肾病损或组织的开放性射频消融55.32。

查找步骤：主导词选择“消融(切除)”，“-病损—肾的—开放性”，查得编码55.32，核对类目表，55.32为“肾病损或组织的开放性切除”。开放性射频消融常涉及的部位为肺、肝脏和肾脏。同例“肝病损直视下射频消融术”、“肺病损开放性消融术”分别编码为50.23、32.23。

查得国家临床版3.0编码库中“肾病损或组织的开放性消融术”为55.3200，验证此编码无误。

1.2 内镜下射频消融

以内镜下声带病损射频消融术为例：

手术主要步骤：本例采用内镜下低温等离子射频消融术治疗。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，将牙垫置于口腔，将德国8590J型支撑喉镜探入声带区域，充分暴露声门裂和喉腔病变区域，使用德重Storz型内镜进行肿瘤探查。用显微喉钳固定患处声带，将射频消融功率调整为T档，止血功率调整为3 档。随后用EIC7070一次性刀头自肿瘤组织边缘5 mm处开始消融，直至逐步切除病损声带，同时消融声带下缘至甲状软骨板和气管上缘充分暴露，越过前联合处到达对侧并切除对侧声带前4/1，充分暴露前联合骨质。切除病灶后确保肿瘤无残留，充分消毒止血，清点纱布器械无误，术毕。

主要手术及操作编码：内镜下声带病损射频消融30.09。

查找步骤：主导词选择“消融(切除)”，查找该索引下无“声带”选项，另选择主导词“切除”，“-病损--声带”，查得编码30.09，核对类目表，30.09为“喉病损或组织的其他切除术或破坏术”。 查得国家临床版3.0编码库中“内镜下声带病损射频消融术”为30.0907，验证此编码无误。

1.3 经皮射频消融

以超声引导下肝病损射频消融术为例：

手术主要步骤：全麻诱导满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。超声显像示肝Ⅳ段及Ⅵ段低回声结节3枚，大小分别约为1.2 cm，0.7 cm和1.0 cm，未发现肝内其他可疑病灶。术中诊断为肝Ⅳ段及Ⅵ段肝转移癌，准备行经皮射频消融术。超声定位肝Ⅳ段及Ⅵ段结节所在部位，确定进针点，布阵3次，每次加热8～12 min，灼烧针道后退针。超声显示肝Ⅳ段及Ⅵ段结节消融完全。充分消毒止血，敷料覆盖针孔，清点纱布器械无误，术毕。

主要手术及操作编码：超声引导下肝病损射频消融术50.24。

查找步骤：主导词选择“消融”，“-病损-肝-经皮的”，查得编码为50.24，核对类目表，50.24为“肝病损或肝组织的经皮切除术”。经皮射频消融常涉及的部位为肺、肝脏和肾脏。同例“肺病损经皮消融术”、“肾病损经皮消融术”分别编码为32.24、55.33。查得国家临床版3.0编码库中“超声引导下肝病损射频消融术”为50.2404，验证此编码无误。

1.4 腔镜下射频消融

以腹腔镜肝病损射频消融术为例：

手术主要步骤：患者取仰卧位，静脉复合麻醉气管插管后，常规皮肤消毒铺巾，建立气腹，取脐右侧2 cm，右侧锁骨中线肋缘下10 cm、右侧腋前线肋缘下3 cm、脐上5 cm戳孔腹腔镜进入腹腔，头高脚低30°。进镜探查：腹水(—)，肝脏表面光滑。超声扫描肝脏，可见肝Ⅷ段一肿物，大小约0.5×0.5 cm2；肝Ⅴ段一肿物，大小约1.5×1 cm2。超声未见其他肿物影。术中诊断为乙状结肠癌肝转移，拟行腹腔肝病损射频消融术。超声定位肝Ⅷ段肿物所在部位，插入射频治疗针，对肿物进行消融治疗2次(6 min/次)，超声可见肿物完全消融。

主要手术及操作编码：腹腔镜下肝病损射频消融术50.25。

查找步骤：主导词选择“消融”，“-病损-肝-腹腔镜的”，查得编码50.25，核对类目表，50.25为“肝病损或肝组织的腹腔镜下切除术”。腔镜下射频消融常涉及的部位包括肺、肝脏、肾脏。同例“胸腔镜下肺病损射频消融术”、“腹腔镜下肾病损射频消融术”分别编码32.25、55.34。查得国家临床版3.0编码库中“腹腔镜下肝病损射频消融术”为50.2502，验证此编码无误。

2 高强度聚焦超声 (HIFU)相关手术及操作

高强度聚焦超声 (high intensity focused ultrasound, HIFU) 是近年来治疗肿瘤的一种新方法。国内外许多研究表明 HIFU 不仅可以降低肿瘤体积，还可以抑制肿瘤转移，提高患者的抗肿瘤免疫能力[12]。与常规手术相比，HIFU 治疗对肿瘤患者的自身免疫功能影响更小，术后恢复更快[13]。目前，有研究发现与肿瘤部分切除、局部姑息性放疗等治疗相比，姑息性治疗联合 HIFU 治疗的患者具有更长的生存期及无瘤生存期，并拥有更高的生活质量[14]。在超声或MRI引导下，HIFU已被应用于多种疾病的治疗，如子宫肌瘤、子宫腺肌症、肝癌等。

以子宫肌瘤应用高强度聚焦超声消融为例：

手术主要步骤：患者取俯卧位，常规消毒铺巾，连接心电监护仪，静脉给药麻醉后对腹部皮肤脱脂脱气，用超声聚焦肿瘤消融仪定位肿瘤位置及大小，根据定位结果设定治疗参数：频率：0.9 MHz；焦距：150 mm；直径设置为 200 mm。功率设置为 300 ～ 400 W，在超声引导下按照1～2 s/次进行超声消融治疗，根据患者反应实时调整治疗强度、功率等，以六氟化硫微泡血管造影显示子宫肌瘤消融率达 75% 以上表示消融成功[15]，术毕。

主要手术及操作编码：高强度聚焦超声治疗00.09。

查找步骤：高强度聚焦超声治疗[HIFU]常涉及的疾病包括子宫肌瘤、子宫腺肌症、肝癌等。以“高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤”为例：主导词选择“高温疗法”，“-用于癌瘤治疗(间质的)(局部的)(射频)(区域的)(超声)(全身的)”，查得编码99.85，核对类目表，99.85为“癌症高热疗法：微波、超声、低能射频、探针或其他方式诱发的高热治疗癌症”。查得国家临床版3.0编码库中“高强度聚焦超声治疗[HIFU]”编码为99.8500x004，验证此编码无误。

3 微波消融(MWA)相关手术及操作

微波消融(microwave ablation, MWA)是通过各种引导方法(超声、CT 或 MRI)以及介入方法(经皮、腹腔镜或术中)，将电极放入肿瘤中，导入915 MHz 或 2.45 GHz 的电磁场使肿瘤组织缺血坏死[16]。MWA 的治疗目标是在减少对周围组织破坏的前提下使肿瘤及肿瘤边缘1 cm的健康组织温度升到细胞致死温度(>55 ℃)[17]。消融时，温度一般控制在 50～60 ℃，以避免温度过高造成组织的气化和碳化[18]。与手术相比，MWA具有治疗效率高、患者耐受性好、耗时短、范围可控等优点，在肿瘤治疗中已显现出较好的效果[19]。

3.1 经皮微波消融

以CT引导下经皮微波消融术治疗肝癌为例：

手术主要步骤：患者取仰卧位， CT 扫描确定进针路径，上腹部定位点周围常规消毒、铺无菌巾。再次实施CT扫描定位，确定皮肤穿刺点，穿刺路径。用2%利多卡因5 ml于定位点周围分别麻醉，按CT定位路径及定位角度穿刺至肝肿瘤病灶。根据肿瘤病灶大小将微波消融功率控制在40～60 w，单个病灶消融时间控制在5～6 min。治疗结束后进行针道消融，逐步撤出微波天线，待微波天线头部达肝被膜位置则停止消融立即拔出。术后行CT扫描随访示瘤体毁损范围满意，周围少量出血，加压包扎，术毕。

主要手术及操作编码：CT引导下肝病损微波消融术50.24。

查找步骤：主导词选择“消融”，“-病损-肝-经皮的”，查得编码为50.24，核对类目表，50.24为“肝病损或肝组织的经皮切除术”。 查得国家临床版3.0编码库中“CT引导下肝病损微波消融术”为50.2402，验证此编码无误。

3.2 腔镜下微波消融

以腹腔镜下肝病损微波消融术为例：

手术主要步骤：患者行全身麻醉取仰卧位，气管插管后在脐部上缘 1 cm 处作一弧形切口，穿刺入气腹针建立人工气腹，气腹压力维持在 13～15 mmHg，置入腹腔镜探查腹腔情况，随后伸入超声探头探查确认肿瘤的位置、大小，探查满意后用电凝钩在肝脏表面标记病灶范围，随后将微波针刺入标记过的肿瘤组织，功率调整为 55～65 W，单次消融时间控制在 6～12 min，以达到将肿瘤组织及周围正常肝组织全部消融完全的目的，治疗结束，退出微波针，为避免出血，在肿瘤边缘靠近肝包膜的位置进行固化处理，固化时间约2 min。

主要手术及操作编码：腹腔镜下肝病损微波消融术50.25。

查找步骤：主导词选择“消融”，“-病损-肝-腹腔镜的”，查得编码50.25，核对类目表，50.25为“肝病损或肝组织的腹腔镜下切除术”。 查得国家临床版3.0编码库中“腹腔镜下肝病损微波消融术”为50.2501，验证此编码无误。

4 氩氦冷冻消融术

氩氦刀(argon-helium cryosurgical ablation，CSA)又称氩氦微创靶向手术系统，是一种超低温冷冻治疗设备，氩氦刀冷冻消融的抗肿瘤机制主要有溶效应、细胞凋亡效应、微血管形成以及抗肿瘤免疫反应，是一种效果确切的治疗肿瘤的方法，主要适应症为手术不耐受癌症患者、晚期合并淋巴结转移患者以及高龄群体，目前已广泛应用于肺癌、肝癌、前列腺癌等多种恶性肿瘤的临床治疗[21]。氩氦刀冷冻消融术具有靶向定位精确、操作简便等优点，治疗中晚期恶性肿瘤主要是在CT、超声、MRI 等影像学技术的引导下靶向消灭肿瘤组织，可根据临床情况的不同，合理选择CSA影像学技术引导。

4.1 经皮穿刺肝病损氩氦冷冻术

手术主要步骤：患者取仰卧位，首先CT 扫描确定进针路径，上腹部定位点周围常规消毒、铺无菌巾。用2%利多卡因5 ml于定位点周围分别麻醉，以针式氩氦超低温冷冻探头4枚按CT定位路径及定位角度穿刺至瘤体冷冻靶点，行冷冻(15 min) —复温(5 min)2个循环，术中CT示瘤体毁损范围满意，撤出冷冻探头、加压包扎。术后复夏查CT肿瘤冷冻区冰求仍存在，未见明显出血征，患者无明显不适，心电监护生命体征平稳，返病房。

主要手术及操作编码：肝病损氩氦刀治疗术50.29。

查找步骤：主导词选择“冷冻破坏术”，提示“见破坏，病损，按部位”，另查主导词“破坏”，“-病损--肝”，查得编码50.29，核对类目表，50.29为“肝病损的其他破坏术”。 查得国家临床版3.0编码库中“肝病损氩氦刀治疗术”为50.2901，验证此编码无误。

4.2 经皮穿刺肺病损氩氦冷冻术

手术主要步骤：患者取俯卧位，胸部CT平扫、定位并选择穿刺点、进针角度及深度。胸背部常规消毒、铺巾，以2%利多卡因5 ml于2个CT定位点分点局麻后，按CT定位路径及定位角度，以2枚针式氩氦冷冻器分别穿刺至肺内瘤体冷冻靶点，核对位置无误后行冷冻(15 mim)—复温(5 mim)2个循环，随访示瘤体毁损范围满意，周围少量出血。撤出冷冻器、加压包扎，术毕。

主要手术及操作编码：肺病损氩氦刀治疗术32.29。

查找步骤：主导词选择“冷冻破坏术”，提示“见破坏，病损，按部位”，另查主导词“破坏”，“-病损—肺”，查得编码32.29，核对类目表，32.29为“肺病损或组织的其他局部切除术或破坏术”。查得国家临床版3.0编码库中“肺病损氩氦刀冷冻术”为32.2900x005，验证此编码无误。

5 激光消融

激光诱导肿瘤间质热疗(1aser induced interstitial thermotherapy，LITT)是将激光接触式探头放入病变组织内，通过激光供给能量加热使病变组织凝固而消融肿瘤的一种新型治疗技术[21]，目前被广泛用于治疗脑、肝脏、乳腺等各部位的肿瘤和良性前列腺增生。

以肝病损激光间质热疗法为例：

手术主要步骤：术前进行超声造影检查，明确病损位置。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，使用2%利多卡因在进针点进行局麻，之后逐层麻醉至肝包膜位置。为了避免因多次穿刺导致的肿瘤种植、临近组织损伤和肿瘤破裂，选择肋间进针，先经过部分肝脏，再将穿刺针置于结节预定头部。退出针心，插入激光光纤，将单根光纤功率设为5 W，输出能量设为1 800 J，一次消融时间设为360 S，进行消融。消融结束时进行针道消融防止针道扩散，之后再次进行超声检查，确认消融范围充分覆盖癌灶，排除癌灶出血、血气胸、破裂等情况。术后患者平卧24 h，禁食6 h。

主要手术及操作编码：肝病损激光间质热疗法[LITT]17.63。

查找步骤：主导词选择“疗法”，“-引导下的LITT(激光间质热疗法)-损害-肝”，查得编码17.63，核对类目表，17.63为“诱导下肝组织或肝损害的激光间质热疗法[LITT]”。 查得国家临床版3.0编码库中“肝病损激光间质热疗法[LITT]”为17.6300x001，验证此编码无误。

6 不可逆性电穿孔

不可逆性电穿孔(irreversible electroporation，IRE) 又称纳米刀，是通过微创电极针对肿瘤细胞释放高压电脉冲，使肿瘤细胞膜产生“纳米级”的不可逆性电穿孔，最终导致肿瘤细胞凋亡的新技术[22]。该技术具有对血管、胆道及神经不易产生损伤，并且治疗时间短(<5 min)等优点。目前已被应用于肝癌、胰腺癌、肾癌等各个部位的肿瘤治疗。

以肝癌复发灶应用纳米刀为例：

手术主要步骤：今次复查靠近肝右静脉处肝Ⅶ / Ⅷ段可见 1.8 cm 直径复发灶。全麻诱导满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。选择15～20 cm长的电极。在CT引导下进行穿刺，使电极针尽量平行，成角不超过10°，电极间距离不超过2 cm。同时在超声引导下置入3根电极，利用CT确认电极的位置。利用多平面影像垂直电极轴线成像，进而测量每一电极对间距离。消融后观察肿瘤外缘平扫的低密度以及延迟期圆周高密度明确消融范围覆盖肿瘤。

主要手术及操作编码：肝病损或组织的经皮消融术50.24。

查找步骤：主导词选择“消融”，“-病损-肝-经皮的”，查得编码为50.24，核对类目表，50.24为“肝病损或肝组织的经皮切除术”。 查得国家临床版3.0编码库中“CT引导下肝病损射频消融术”为50.2401，验证此编码无误。

值得说明的是，不可逆性电穿孔是近几年新发展的肿瘤消融技术，ICD-9-CM-3中并没有明确此类操作分类，面对此类操作时暂时按照相应部位的经皮消融术编码。

7 如何适应肿瘤消融治疗手术编码的不断拓展

通过以上手术实例可以发现，ICD-9-CM-3的手术操作分类对于肿瘤的消融治疗术存在分类不全等问题，尤其是对近年来发展的新型消融技术的分类存在局限性。随着肿瘤消融治疗手术操作适应症的不断扩展，更加考验编码员的编码知识及临床医学知识的掌握程度，在对肿瘤消融手术操作进行编码时，要求临床医师及编码员在充分掌握国际疾病分类ICD-10和手术操作ICD-9-CM-3的编码原则基础上，在不断更新的手术操作中准确地区分肿瘤消融治疗的类型以及手术方式和入路，以实现高精准、全覆盖的编码要求，不断适应新的技术变革，及时更新和完善知识储备，提高编码准确性。为各级医疗数据以及DRG付费的改革提供重要来源，同时，疾病与手术编码分类也应该随着临床技术的发展不断更新，为医院的信息化管理和DRG大数据的开发应用提供更有价值的信息数据。