体外冲击波联合手法治疗颈源性头痛疗效观察

夏春凤，范杰诚，于艳妮，张跃其，赵艳君，郭培武，张淑云

(潍坊市人民医院，山东 潍坊 261000)

1 资料与方法

1.1诊断标准 采用2013年最新发布的国际头痛疾患分类第3版(试用版)(ICHD-3)[7]。具体诊断标准：①已知能够引起头痛的颈椎或颈部软组织功能紊乱或病变的临床、实验室和(或)影像学证据。②至少有下列2个以上的因果证据：a.头痛的发展与颈部功能紊乱或出现病变有时间上的关系；b.当颈部紊乱或病变改善或缓解的同时，头痛明显改善或者缓解；c.颈部活动受限和诱发操作可以加重头痛；d.头痛可以被诊断性阻断颈部结构或者神经传导所消除。③除外 ICHD-3 的其他诊断。

1.2纳入标准 ①符合上述诊断标准；②触诊双侧胸锁乳突肌仅有一侧存在扳机点；③年龄在18～45岁，性别不限；④规范药物治疗效果差或不能耐受；⑤患者自愿参加本研究并签署治疗知情同意书。

1.3排除标准 ①合并颅内外器质性病变、颈部骨折脱位者；②触诊颈肩部和面部肌肉存在扳机点或双侧胸锁乳突肌存在激活扳机点者；③存在精神病、认知障碍以及治疗不合作或同时进行其他治疗者；④有出血性疾病或存在出血倾向者；⑤颈动脉存在较大不稳定斑块或有颈动脉狭窄或闭塞者；⑥伴心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病者。

1.4一般资料 本研究经潍坊市人民医院医学科研伦理委员会批准(KYLL2021-03-25)。选取2020年3月—2021年9月来潍坊市人民医院康复医学科门诊就诊且符合上述纳入标准的颈源性头痛患者60例，采用随机数字表法将患者分为对照组30例和实验组30例。2组患者性别、年龄、胸锁乳突肌扳机点患侧、体重、身高、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，且有可比性，见表1。

表1 2组颈源性头痛伴胸锁乳突肌肌筋膜扳机点患者一般资料比较

1.5治疗方法 2组患者均由同一治疗师触诊双侧胸锁乳突肌确诊单侧胸锁乳突肌扳机点的存在，并作标记。具体手法触诊“扳机点阳性”诊断标准[8]：患者在不垫枕头的情况下仰卧在检查床上，保持头部中立位，头微微向检查侧侧屈，治疗师触诊双侧胸锁乳突肌，触诊肌肉有肌紧张或僵硬感， 深触诊触及痛性硬结或痛性肌索，局部肌肉紧绷处出现抽搐或收缩，刺激痛性硬结或痛性肌索时能诱发或加重头痛。

1.5.1对照组 上述手法确定扳机点位置后，固定患者体位，治疗师手指固定扳机点先对其施以点压，逐渐增加压力直至治疗师感觉硬结或条索消失，再施以指揉、弹拨、搓摩，共重复3～5次，共约20 min，手法力度大小以不引起明显疼痛为原则，每周治疗3次，共治疗4周。

1.5.2实验组 在扳机点手法治疗基础上，采用美国进口DJO 2074型冲击波治疗系统进行冲击波治疗。能量密度0.18 mJ/mm2，频率3.5 Hz。为避免对周围血管、神经损伤，治疗师左手拇指、示指、中指抓捏起已标记好的胸锁乳突肌，右手均匀涂以耦合剂于治疗区，将探头(R15 mm)置于标记处的扳机点，采用垂直冲击，每次冲击脉冲数1 000次。每周1次，连续治疗4周。

1.6观察指标

智慧城市规划设计的目标为建设现代化的先进信息基础设施，即实现信息网络的安全和高速化、政务网络的互通化以及云计算平台的统一化，提升政府等职能部门城市管理的质量和效率，为人们提供优质的服务，实现充分的共享与整合，使地区经济实现产业化的可持续发展。规划设计的要求是应用网络技术、信息技术以及物联网的发展优势对城市发展中的全部信息进行整合开发与优化利用，城市规划建设区域不可出现重复，以此满足城市政务、民生以及产业发展的具体要求，进而实现城市的智慧化发展。

1.6.1疼痛视觉模拟评分(VAS) 治疗前及治疗4周后各评估1次，评分范围0～10分，0分为无痛，10分为最痛，3分及以下为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.6.2颈椎活动度 治疗前及治疗4后采用美国HOGGAN生产的MicroFET3便携式关节角度仪测量颈椎的前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋和右旋6个方向的活动度，此设备具有很好的可靠性及准确性。方法：受试者坐在一张有靠背的椅子上，脊柱贴靠背，然后要求患者在头部使用测角仪进行主动颈椎活动，包括前屈、后伸和左右侧屈，直至最大活动范围为止；测量颈椎左右旋转角度时，患者取去枕仰卧位，头固定床头一点进行左右旋转直至旋转最大范围；测量时固定双侧肩关节及躯干防止代偿影响测量结果，每个值重复测量3次，取其平均值。

1.6.3压痛阈值 治疗前及治疗4周后采用苏云便携式测力仪测量MTrP部位的压痛阈值，其能客观地评价MTrp的疼痛程度[9]。测试仪压力探头垂直置于患者皮肤，压痛最明显处即为压痛阈值，以N为单位进行记录。每个值重复测量3次，取其平均值。

1.6.4整体疗效 于治疗4周后评估2组治疗疗效。治愈：头痛症状消失，颈部活动正常；显效：头痛基本消失，VAS评分下降>50%，颈部活动偶有受限；有效：头痛减轻，30%

2 结 果

2.12组治疗前后VAS评分、压痛阈值比较 治疗前2组VAS评分、压痛阈值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗4周后2组VAS评分均明显降低，压痛阈值均明显升高，且实验组治疗后VAS评分明显低于对照组，压痛阈值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组颈源性头痛伴胸锁乳突肌肌筋膜扳机点患者治疗前后疼痛VAS评分、压痛阈值比较

2.22组治疗前后颈椎活动度比较 治疗前2组颈椎活动度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗4周后2组各方向的颈椎活动度均较治疗前明显增大(P均<0.05),且实验组均明显大于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组颈源性头痛伴胸锁乳突肌肌筋膜扳机点患者治疗前后颈椎活动度比较

2.32组治疗后愈显率比较 治疗4周后，实验组愈显率为80.0%，对照组愈显率为53.3%，实验组明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组颈源性头痛伴胸锁乳突肌肌筋膜扳机点患者治疗4周后疗效比较

3 讨 论

颈源性头痛患者除头痛外，往往伴随颈部疼痛、僵硬，而颈部肌肉张力、硬度往往较正常人群显著增高[10]，尤其年轻患者，往往不伴有椎间盘退行性变、骨关节紊乱。颈源性头痛的发病机制复杂，颈肌MTrP的存在是颈源性头痛患者的重要特征[11]。胸锁乳突肌是维持身体直立姿势、头颈部活动的重要肌肉，位置表浅，亦是容易出现劳损的肌肉。研究发现颈源性头痛患者存在双侧胸锁乳突肌失衡现象，左右两侧肌肉在肌力、肌张力方面存在差异[12]，并认为胸锁乳突肌MTrP是颈源性头痛的共同起始点[3]。Roth等[13]报道触诊胸锁乳突肌MTrP诱发的疼痛重现了颈源性头痛的头痛模式，并且针对胸锁乳突肌MTrP的治疗可明显缓解头痛。有研究表明，MTrP为炎性渗出物和有毒物质堆积形成，在二维超声下为低回声孤立结节[4]。Simons等[14]提出的“整合假说理论”认为肌肉局部反复的微小创伤引起的异常运动终板的肌纤维持续收缩，出现“能量危机”，同时乙酰胆碱过度释放和肌节持续挛缩使肌纤维持续处于收缩状态，局部形成扳机点，并促进组胺和缓激肽释放增多，爆发炎症瀑布级联反应，出现氧化应激、炎性反应及中枢敏化现象。本研究通过对胸锁乳突肌MTrP进行干预，寻找更安全、有效的颈源性头痛康复治疗方法。

既往研究认为针对MTrP的按压、指揉、弹拨、搓摩、拉伸等手法治疗，可通过松解肌纤维粘连、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环达到疏通经络、消炎止痛的目的[15]。Togha等[4]研究发现，对起源于胸锁乳突肌MTrP的颈源性头痛患者，给予MTrP手法缺血压迫治疗4周，能明显减轻患者疼痛，提高生活质量。Bodes-Pardo等[5]研究指出，针对胸锁乳突肌激活MTrPs的手法按压、拉伸治疗，能有效降低头颈部疼痛强度，提高颈深屈肌的运动性能、压痛阈值和颈椎的主动活动度。本研究中2组针对胸锁乳突肌MTrP进行手法治疗，治疗后患者疼痛VAS评分、颈椎活动度、压痛阈值较治疗前均有改善，与上述研究基本一致。在临床工作中发现，手法针对MTrP的治疗，能有效缓解疼痛和控制病情，但往往存在疗效维持时间短、远期效果不佳的缺点，使得症状易反复，因此临床上对于MTrP常采用多种方法综合治疗，而达到标本兼治以及兼顾近远期疗效。

体外冲击波是兼具声、光、力学特性的机械波，依据接触介质的不同产生不同生物学效应，在治疗其他肌筋膜疼痛综合征中效果显著。Jeon等[16]的研究指出，经过3周的体外冲击波治疗，治疗组斜方肌肌筋膜疼痛患者的痛阈明显提高，VAS评分显著降低，且较对照组改善更明显。金冉等[6]对370例肌筋膜疼痛综合征患者进行荟萃分析，结果显示：相较于安慰剂、电针、推拿按摩、牵伸训练等方法，体外冲击波疗法可以更有效地缓解患者的疼痛。其可能作用机制为刺激血管生成因子与微血管再生，改善局部血液循环，增加血流量[16]；减少致痛物质分泌，如P物质释放，进而减少疼痛受体激活数量，提高疼痛阈值[17]；能改变痛觉神经感受器对疼痛的接受频率及其周围化学介质的组成，抑制神经末梢细胞兴奋，使神经冲动无法传递，缓解局部肌肉组织的疼痛[18]。

为进一步提高康复疗效，本研究实验组在对照组基础上辅以体外冲击波治疗，发现治疗后该组患者VAS评分、颈椎活动度和压痛阈值均较对照组显著改善，愈显率较对照组高。表明对胸锁乳突肌MTrP进行体外冲击波联合手法治疗能显著减轻颈源性头痛患者头痛，改善颈椎活动度，提高愈显率，较单纯扳机点的手法治疗效果更优。冲击波治疗可能通过促进新生血管形成、减轻炎性反应、诱导中枢脱敏的机制与手法治疗取长补短，使得治疗效果更佳，疗效更持久。

虽然体外冲击波广泛应用肌筋膜疼痛综合征的治疗，但目前有关其治疗参数尚未见统一标准。Müller-Ehrenberg等[19]采用能量密度为0.04～0.26 mJ/mm2的对扳机点进行冲击，3个月后能缓解95%疼痛。Jeon等[16]给予能量密度为0.1 mJ/mm2的体外冲击波冲击斜方肌扳机点，3周后疼痛显著减轻。也有研究发现，低能量(0.068 mJ/mm2)与高能量(0.210 mJ/mm2)冲击波均能缓解疼痛，但高能量在改善功能障碍方面效果更显著[20]。本实验采用冲击波能量密度为0.18 mJ/mm2，发现能明显提高MTrP压痛阈值，有效缓解疼痛，改善颈椎活动度，其最佳有效能量仍需进一步探索。

综上所述，胸锁乳突肌MTrP冲击波联合手法治疗能显著减轻颈源性头痛患者的头痛，提高压痛阈值，改善颈椎活动度，提高整体康复疗效，是临床治疗颈源性头痛的一种新的手段。但本研究样本量小，缺乏长期随访，未深入探究胸锁乳突肌MTrP与颈源性头痛牵涉痛的具体关系及机制，后续有待完善以获取更准确结论。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。