张珊珊基于“五脏相关”从肝脾肾立论桥本甲状腺炎

张 芳，田 丽，张珊珊

(1. 山东中医药大学，山东 济南 250014；2. 山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

桥本甲状腺炎(hashimoto’sthyroiditis,HT)作为一种常见的慢性炎症性疾病，主要是由于机体免疫系统异常，血液中产生了针对自身甲状腺组织的特异性抗体[如甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)]，对自身甲状腺组织造成损伤及破坏[1]。目前全世界发病人数约占总人口数的5%，且多见于女性[2]，临床以甲状腺弥漫性、无痛性的轻中度肿大，甲状腺自身抗体升高为典型表现，起病隐匿，早期症状不明显[3]。西医治疗关键在于调节体内甲状腺激素水平，改善甲状腺功能，以期延缓疾病的进展，如应用左甲状腺素、硒制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等，上述药物一定程度上可降低自身抗体水平，改善免疫状态，但其治疗方案尚未统一，疗效与风险性之间无明确评判指标；但若不加干预，易致病情反复迁延不愈，后期多发展为甲状腺功能减退症，甚至与甲状腺癌的发生具有一定的相关性[4-5]。相比较而言，中医基于五脏相关理论辨证分析，可弥补单一西药治疗的不足，提高HT患者的整体获益，且基于“五脏相关”从肝脾肾三脏同治对抑制HT的进一步发展临床效果确切，更易被患者接受。导师张珊珊所提出的基于“脏腑相关”理论从肝脾肾论治HT是顺承山东省中医药内分泌科创始人程益春前辈的思想，临床疗效确切，能有效提高患者生活质量。现将张师治疗HT经验总结如下，以飨同道。

1 基于“五脏相关”论肝脾肾同调

“五脏相关”首见于《素问·玉机真脏论》，其云“五脏相通，移皆有次”，认为五脏是一个内在统一整体，之间可以通过相互制约、相互滋生来维持体内气血阴阳的平衡。当机体内部环境的稳定被打破，某一脏腑受邪致平衡失调，出现痰、气、瘀等病理产物的堆积，或疾病的进一步发展传变均与其余四脏有一定的联系，也是整体内在脏腑失衡的外在表现。清代医家黄元御的“一气周流”理论认为[6]：人体之气秉承天地之清浊于体内做环形流动，肝木于左上升为心火，右降入肺金，流潜于肾水，并在中土脾胃的作用下环周不休。这一理论完全契合中医“五脏相关”理论，也丰富了临床药物选择的理论依据。

HT病位在肝，病起于肝。《四圣心源》曰：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”肝者，罢极之本，体阴而用阳，藏精血为“体”，行气机为“用”，调形神为“本”，内寄相火又为风木之脏，容易化火动风。随着病情演变，病位深入脾肾，而脾肾的功能失调可使病情进一步加重。《金匮要略》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”从肝脾间关系来看，一者肝实而乘脾，二者脾虚而受肝邪。肝木乘脾，制约脾的升清功能，在气机郁滞的基础上出现脾失健运，纳水谷却不化，不能布散精微以灌四旁，气血生化乏源，病由表入里，由实转虚。《医学衷中参西录》载“肝多脾相助为理之脏也……实脾即所以理肝”，肝主藏血，脾主生血，肝气郁滞则脾脏生化失职，血液生化有源则肝血才有所藏。在《温病条辨》中吴鞠通指出：“厥阴必待少阴精足而后能生……乙癸同源也。”从肝肾间关系来看，两脏同居下焦，一者肾为肝之母，肾精为肝血化生的源头；二者肾精可滋养肝阴，抑制肝阳不至过亢，故治肝病先扶肾，以达“母强子健、水涵木荣”之功。

在疾病发展过程中，五脏之间的气血阴阳联系是内在基础。因此，每一种疾病都是五脏相关的局部外在表现，随着病情的进展，病位可由单纯的一脏到多脏系统之间的联系。病情越严重，迁延时间越久，病因病机便越复杂，涉及病变的脏腑就越多[7]。

2 肝脾肾同调的主次把握

HT属中医学“瘿病”范畴，病位于颈前喉结两侧，肝脾肾三脏经脉从颈前分出，布络甲状腺，维持其正常结构功能，《素问·金匮真言论》记载：“经络所过，病之所主”，肝经“循喉咙之后”，脾经“上膈，挟咽”，肾经“循喉咙，挟舌本”，循经定位，五脏中更以肝脾肾三者与瘿病发病关系密切，肝木长于脾土而赖于肾水滋养，故木土水三者又为一个整体。在HT病情发展过程中，根据临床症状、体征的不同，可分为甲亢期(初期)、相对稳定期(过渡期)、甲减期(后期)，每一时期都有相应脏腑主病，但病之根本仍在五脏失衡，肝脾肾失调。五脏之间联系密切，有“行气血、营阴阳”之功，HT的临床演变过程并不表现为单一的寒、热、虚、实之证，而多见寒热同见、虚实夹杂，故治疗时基于五脏相关从肝脾肾入手，更易达气顺血调，阴平阳和之功。

2.1疏肝为先 肝脏具有风木之性，以宣发畅达为顺，《济生方·谈因论治》指出“人之气贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患”，气机不畅，则聚液成痰，气顺则痰消，故治痰必先治气。《诸病源候论》提出“瘿者由忧恚气结所生”。HT病在初期，风木主行，此期以实证为主，气滞日久，郁而化火，循经上袭阳位，结聚于颈前，表现为甲亢期，患者见性情易怒，烦躁不安，心慌手抖，多食易饥伴有消瘦。治宜疏肝清肝为主，多选用柴胡清肝汤加减。王佳喆等[8]在HT治疗过程中以疏肝解郁为主要治则，选用柴胡旋覆花汤，前后对比发现甲状腺自身抗体滴度水平明显降低，有效减轻HT患者的免疫损伤，且具有长期效应。汪悦教授结合自身经验总结发现，疏肝类方在HT甲亢期对于缓解患者亢进状态疗效甚佳，并分析说明了柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、越鞠丸等方的适应情况[9]。西医认为HT的发病是细胞免疫和体液免疫共同作用的结果，而运用中医方药在HT早期干预治疗，采用疏肝理气、清热解毒之法可提高自身免疫力，保护甲状腺，减轻甲状腺细胞的自身损害[10]，从而达到治疗HT的目的。

HT病之初起，多因忧恚之气引发，肝气郁滞，津液疏布失常，停而为痰，或阻碍血行，停而为瘀，痰瘀互结壅于颈前，可见颈前结块肿大，为该病首要的病因病机。 肝郁以辛为疏，行气通络药在HT早期可达促血行、畅血脉之功，故临床在甲亢期治疗过程中常选香附、柴胡、郁金、红景天、川芎、延胡索等药调畅气机、布散气血，通经络以散瘀结。疏泄同时酌加柔肝滋阴之品如白芍、枸杞子、女贞子等，阴阳同调，标本兼顾，疗效甚佳。

2.2健脾为本 脾胃为后天之本，居中央以灌四旁，李东垣认为 “脾胃和则五脏安”。中焦脾土以其行气血、运水谷、化精微，布散水津，长养四脏之功，为气机升降、气血交接转化的枢纽，无论肝肺气机的升降相合，还是心肾水火的既济相交，皆须依赖脾胃气机升降的协调[11]。若脾胃虚弱，运化失职，则水液代谢失常，痰湿内生；痰湿既生，最易困脾，使脾阳不得上升，津液不得布散，五脏阴阳失用，调达疏泄失常，循环反复，终成痰湿困，瘿病成。另外HT患者病情迁延难愈，脾虚湿阻为根源所在，湿为阴邪，形无定体，性质黏滞，阻滞气机，耗伤阳气，困阻脾土，致病情反复发作，正如《明医指掌》言：“脾胃旋伤懒营运……致令津液作痰凝……或留肌膜结瘤瘿。”情志方面，脾在志为思，久思则气结，思虑日久则气血生化乏源、运行不畅，瘀久化湿化痰，停聚于颈部，一者络脉不通，痰湿凝聚日久化为结节；二者气血不足，经脉失于濡养，颈部肌肤自觉拘挛不舒[12]。

《素问·生气通天论》有载“脏真濡于脾”，五脏气血得于脾胃运化之精微。若脾虚则水谷不化，机体失养，免疫力下降，致病情进一步发展。病至后期见郁郁寡欢，周身乏力，咽部如异物阻塞，纳食减少，肢肿便溏等均为脾虚湿阻之象，故临床治疗应以健脾益气、消瘿化痰为主，同时兼以疏肝柔肝之品，方选逍遥散加减。临床研究表明逍遥丸可降低HT患者体内抗体水平，保护甲状腺滤泡细胞，维持甲状腺功能[13]。临证择用山药、党参、甘草等健脾益气，配合茯苓、扁豆、白术“助脾土、通脾络、除脾湿”。从脾论治HT的Meta分析表明，在优甲乐的基础上配合健脾益气中药治疗HT疗效更佳，并在改善患者不适症状、降低抗体水平方面有显著优势[14]。高天舒教授认为HT的发生以脾虚为基础，在临床治疗过程中以健脾为主的补中益气汤加减治疗，疗效甚佳[15]。总体而言，HT甲减期患者的治疗应以健脾为主，根据兼见症状的不同选用相应的治法，同时注意药性的平和，甘寒养阴不滋腻，益气温阳不化燥。

2.3滋肾阴、补肾阳分期而论 肾病主虚无实，为先天之本、一身阴阳之根，内藏元阴元阳，阴气初生，阳气初长，阴阳平衡，根源在肾，并在疾病发展与转归过程中起着至关重要的作用。若肾阴虚不能潜阳，阳亢失制，生风化火，肝阳盛见烦躁不安，脾阳亢则多食易饥，机体代谢旺盛，临床表现为HT甲亢期；若肾阳虚失于温养，激发推动之力减退，整体脏腑生理功能低下，脾阳不足见纳食减少，乏力倦怠，肾阳亏虚则见形寒肢冷，小便清长，临床表现为HT甲减期。“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”正是强调了阴阳平衡的重要性，临床治疗当以调和五脏阴阳为根本，分清虚实，补其不足，损其有余。韩静等[16]和田英雪[17]研究发现，采用温补调和之法，可明显降低体内甲状腺自身抗体滴度水平，且能延缓HT过渡期向甲减期的发展。

《类经附翼》曰：“火衰其本，则阳虚之证叠生。”肾虚为病，阴阳失调，气血失和，充盈失度，温煦、濡养失职，病至后期，易出现一派虚冷之象。张介宾言：“人之大宝，只此一息真阳。”阳气是维持人体生命活动、脏腑功能及物质代谢的重要动力。耿贇等[18]研究发现，从温补脾肾辨治HT可从多靶点减轻自身免疫炎症反应，延缓HT合并甲减进展。故在临床治疗过程中，张师更重视对温阳、通阳药物的使用，如淫羊藿、仙茅等，以增强机体卫表抗邪之力，同时可配合血肉有情之品龟板、醋鳖甲等以养肾精，滋补先天。

3 病案举隅

患者，女，56岁。2021年2月22日初诊主诉：乏力3年，加重伴畏寒肢冷1个月。患者2012年无明显诱因出现咽部不适持续不能缓解就诊于当地医院，诊为HT，未予药物治疗。1个月前因劳累出现乏力感加重，并见畏寒肢冷，得衣近火则减。刻症见：神疲乏力，畏寒肢冷，时测体温35.9 ℃。晨起眼睑水肿，咽部异物感明显，吐之不出，咽之不下，时有呼吸、吞咽困难。平素情绪易急躁，腰膝酸软，肢体沉重感明显，头发稀疏易落，色黄质枯，纳一般，多寐，大便每日1次，质软，小便频数，色清。舌红苔淡黄，边有齿痕，脉弦细。触诊：甲状腺肿大Ⅱ级，质地较硬。甲功及抗体检查结果示：游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.06 pmol/mL，游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)2.65 pmol/mL，促甲状腺激素(TSH)28.00 mIU/mL，TGAb 236.0 IU/mL，APOAb 600.0 IU/mL。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性损害。西医诊断：HT甲减期；中医诊断：瘿病，脾肾阳虚，肝郁痰阻，水湿内停证。治以温肾健脾、疏肝行气、化痰祛湿。方药组成：黄芪30 g、柴胡12 g、郁金9 g、白芍15 g、 浙贝片12 g、夏枯草12 g、淫羊藿12 g、葫芦巴12 g、肉桂6 g、黄连6 g、忍冬藤30 g、白术12 g、茯苓15 g、木香6 g、木蝴蝶9 g、醋鳖甲12 g、猫爪草12 g、红景天15 g、甘草6 g，21 剂，水煎服，每日1剂。同时口服优甲乐50 μg/次，每日1次。嘱调畅情志，注意休息，清淡饮食。

2021年3月15日二诊：服药后患者畏寒、乏力减轻，颈部肿块质地较前变软，无呼吸、吞咽困难，眼睑水肿消失，情志舒畅，咽部无异物感，头发少许脱落，舌淡苔白，边有齿痕，脉弦，较前有力。甲功及抗体检查结果：FT3 2.68 pmol/mL，FT4 8.82 pmol/mL，TSH 16.32 pmol/mL，TGAb 126.0 IU/mL，APOAb 224.7 IU/mL。上方去郁金、黄连，加生熟地各18 g、桔梗9 g、射干9 g，21剂，水煎服，每日1剂;优甲乐原量继服。

2021年4月5日三诊：患者除颈部肿块未消，余不适症状基本消失，自觉整体症状好转，头发色泽光亮，咽部无明显不适。甲功及抗体检查结果：FT3 4.11 pmol/mL，FT4 15.13 pmol/mL，TSH 3.18 mIU/mL，TGAb 89.80 IU/mL，APOAb 67.60 IU/mL。上方去淫羊藿、仙茅、射干，30剂，制水丸以缓缓图之；优甲乐改为25 μg/次，1次/d。嘱患者1个月后复查甲功，保持心情舒畅，避免劳累，不适随诊。随访至2021年7月5日病情稳定，症状未见复发。

[按] 本患者就诊时属于中医学“瘿病”范畴，伴见颈前质地坚硬肿块，属“石瘿”病类，临床处于HT甲减期。脾虚失于运化，纳食不佳，后天之源气血生化不足，机体失于濡养，故见乏力等症；发为血之余，气血不足，则发泽枯槁，稀疏易落。肾阳乃一身阳气的源泉，肾阳不足，温煦功能减退，见畏寒肢冷、肢体沉重，小便清长；肾水上泛，则眼睑浮肿；肾主骨生髓，阳不化精，筋骨失养，则见腰膝酸软。又因平素性情急躁，肝气郁结，气机不畅，痰湿留滞于颈，故见咽部异物感，聚积日久则见颈前肿大质硬，舌脉均为佐证。临床治疗应温肾健脾为主，扶正固本；辅以行气化痰之法，缓治其标。方中黄芪甘温，补肝气以生肌、助阳升以脱毒为君药。柴胡、郁金气味升散，能提下元清气上行，疏解不畅之气机，散化郁结之痰瘀，故凡有结气皆能散之也[19]；白芍味酸性寒，专入肝经，养肝血，柔肝阴；浙贝母、夏枯草味苦性寒，清热解毒，散结消痈，为开郁下气化痰之药，五味药分别从气、血、痰三方面论治，奏疏肝活血化瘀之功，共为臣药。患者平素畏寒肢冷，说明体内阳气不足，故选用味甘性温之淫羊藿、葫芦巴补肾壮阳，温补先天阳气，使体内阳气生化有源，配以少量肉桂温补温润而非辛热大补，即如傅青主言“火衰虽小剂而可助，热药多用必有太燥之虞，不如甘温之品也”；见性情急躁，为肝郁日久化热所致，故用黄连清热泻火，配以忍冬藤散瘀通络并解体内郁滞热毒，温阳药与寒凉药同用，寒热同治；茯苓、白术健脾利湿，使津液布散有节，痰无从生，乃治病求本，正本清源之法，更加木香理气调中，气顺则痰消；《内经》云“结者散之”，患者颈前结块肿大，质地坚硬，辨证为痰气郁结日久所致，故配合猫爪草、醋鳖甲、木蝴蝶软坚化痰，散结通络，消肿利咽；《医学正传》载：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”加用红景天活血通脉，助祛痰化饮之力。使以甘草味甘性平，补益脾气，清热解毒，调和诸药。二诊情志舒畅，内热已消，痰湿仍存，咽部不适感明显，故去郁金、黄连加桔梗、射干以加强行气化痰散结之力，生熟地合用滋补肾精，荣养骨髓，乌须发，濡筋络。三诊诸症好转，去射干、淫羊藿防寒热伤中，余药制水丸以缓缓图之，巩固治疗。全方集理气化痰，益气温阳为一方，寒热同调，标本同治，消补同施，匡扶正气，以御邪气，痰湿既除，瘿瘤自消。

4 小 结

HT起病隐匿，病程初期多为肝气郁滞，津凝痰阻，日久发展至脾肾阳虚，水泛肌肤，而核心环节为五脏失和、气机失衡。本病的西医机制未完全明确，且治疗方案尚不能明确延缓HT免疫损伤进程和提高生活质量，所以目前西医治疗HT仍有众多问题等待探索。中医理论认为“五脏相关、阴阳所调、以平为期”，HT 的发生不外乎浊气、瘀血、痰湿凝滞于颈部而发病，病程虽变化多端、错综复杂，但均离不开初起多实，病久多虚，虚实错杂的演变进程。

张师提出瘿病初起多因情志所伤，气机失调，正如《针灸甲乙经》言：“气有所结发瘿瘤。”故治瘿之要，疏肝为先；进而气机升降出入失衡，津液不能正常运行，聚液为痰，痰凝血瘀，痰浊瘀血结于颈部而终致瘿瘤。《杂病源流犀烛》载:“瘿之为病，其症皆属五脏，其源皆为肝火。”肝为五脏之冠、六郁之首，肝气不畅，痰瘀互结是发病的关键，在HT早期未伤及根本时，应以疏肝理气化痰为主，力求将其止于无形之邪；若失治误治，肝木乘脾，迁延不愈，则伤及脾阳，表现为纳水谷不化，气血乏源。又因肝脾两脏关系密切，《读医随笔》云：“脾主中央湿土必借木气以疏之，故脾之用于主动是木气也。”故初期疏肝为主，辅以健脾可使清阳之气助肝散郁滞；后期以健脾为先，佐以疏肝可行肝木之气助脾之清阳上升。肾阴肾阳为生命本源，病之初起气机郁滞，肝阳偏亢，应兼滋补肾阴，以求肾阴上制肝阳，以防过亢；后期脾阳不足，则应兼温补肾阳，以求先天之阳温煦充养全身，脾阳化生有源。HT多见于女性患者，张师指出这与女性自身易郁易怒体质有关，正如《重订通俗伤寒论》：“郁怒为甚，不能发越，久而蓄积，项结核……”在临床用药过程中，黄芪以其甘温之性，补中益气、固表利水、托脓生肌之功广泛应用于甲状腺疾病的治疗当中，《神农本草经》云：“黄芪主痈疽久败疮，排脓止痛……补虚小儿百病。”对于痰气瘀三者错杂所致虚实夹杂疾患，加用黄芪可补气固本以助气顺痰消。现代研究表明，黄芪有效成分具有调节机体免疫系统的作用，对于HT这类免疫疾病尤为适宜[20]。

中医认为人以五脏为其中心，依靠气血经脉将全身组织连接成一个整体，任一脏腑发生病变均能通过生克制化关系影响到他脏，各脏腑之间的互资互制是机体平和的关键。另外不同人群的体质特点、不同地域的环境条件所致疾病病因病机各不相同，故在临床治疗瘿病过程中，张师根据病情特点辨证论治，识时达变，根据五脏气血阴阳的盛衰，病情的虚实，精准用药。疏肝、健脾、益肾辨证施治，调治逆乱之气机，平失衡之阴阳，正复邪去，则瘿病自愈。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。