雷忠义国医大师关于冠心病痰瘀互结导致阴虚的探究

杨 波，石伊娜，陈金锋，雷忠义

(1. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2. 陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是由于冠状动脉发生粥样硬化而导致管腔狭窄或闭塞，造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。该病属于中医学“胸痹心痛”“真心痛”范畴，痰瘀互结(血瘀痰浊络阻)是冠心病最为核心证候之一[2]，痰瘀同治已成为各大医家们的共识，但在临床中痰瘀互结往往不会单独出现，更多的是兼杂其他证候同时出现，而阴虚又是其重要兼证之一。近年来雷忠义国医大师对冠心病痰瘀互结证的研究有了新的认识，发现痰瘀互结往往会和其他证候相兼杂，尤其是夹杂阴虚证，但缺乏系统的认识和溯源研究。本研究结合雷忠义国医大师的新观点，对近年来冠心病痰瘀互结导致阴虚的研究进展进行溯源并探究。

1 病名溯源

胸痹之名，首见于《灵枢·本脏》：“肺大则多饮，善病胸胁。”此时的胸痹是指与肺系病证相关。张仲景明确了“胸痹”病名，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有云“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”，并提出“阳微阴弦”为胸痹病机之关键。至此胸痹的范围由肺系病证扩展到心系病证。胸痹临床表现最早见于《黄帝内经》，《灵枢·五邪》：“邪在心，则病心痛。”《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《圣济总录·胸痹门》中亦有相关症状记载：“胸痛者，胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂。”与现在的“心前区疼痛，横贯左前胸，常放射至左肩背部疼痛”基本相吻合。这些古籍的记载为后世医家治疗冠心病奠定了基础。

2 病因病机

心脉痹阻是胸痹心痛的主要病机，病位在心，涉及肝、脾、肺、肾。病性为本虚标实。本虚为气虚、阴虚、阳虚；标实为血瘀、痰浊、寒凝、气滞。二者可虚实夹杂，相兼为病。

2.1寒邪内侵 《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”寒性凝滞，郁遏阳气，使血行凝滞。《类证治裁·胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”素体阳虚，胸阳不足，阴寒乘袭，寒凝气滞，心脉瘀阻，不通则痛[3]，发为胸痹。

2.2饮食失调 《类经·二十一卷》：“脾之支脉注于心中，若脾不能运，而逆气攻心，其痛必甚，有如锥刺者，是为脾心痛也。”现在人们的生活水平质量不断地提升，饮食结构有所改善，但是失于平衡，如过食肥甘厚味，烟酒成癖[4]，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，上犯心阳，气机不畅，痰阻血瘀，闭阻心脉，而成胸痹。

2.3情志失调 《杂病源流犀烛·心病源流》：“总之七情之由作心痛。”明确了七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛[5]。忧思伤脾，脾失健运，湿聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，郁而化火，炼液成痰。气滞、痰阻皆能碍血运行，心脉不利，不通则痛，而发胸痹。

2.4年迈体虚 《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”本病也好发于中老年人，年过半百，精始衰，气渐亏。《病机机要》：“诸心痛者，皆少阴厥气上冲也。”肾阳虚衰，五脏之阳失于鼓舞，可致心阳不振，心气不足，血脉失于温煦、推动，闭阻不畅，发为胸痹。肾阴亏虚，五脏之阴失于濡养，肾水不能上济于心，心肝火旺，心阴受损，心脉失养，而致胸痹。心阴不足，心火幡炽，又可下及肾水，伤及肾阴。心肾阳虚，阴寒内生，痰饮聚集，阻滞心脉。国医大师刘志明认为冠心病的病位虽在心，实质却与五脏相关，尤与肾关系密切，肾元匮乏是冠心病发病的始动因素，“肾虚血瘀”为关键病机[6]。常艳鹏等[7]认为冠心病发于心，而其本于肾。肾阴亏虚，一则可导致生血不足；二则可上扰心神；三则可致心肾不交；四则可变生他邪，伤及于心，而成胸痹心痛。王令谆等[8]认为胸痹的根本原因是脏腑失调，引起心脏虚损，其关键病机是气阴两虚。

3 雷忠义国医大师的认识与联系

3.1痰瘀互结 雷忠义国医大师团队前期对于痰瘀互结的文献整理认为，“痰”“瘀”古代医家早有记载，合二为一的很少。《灵枢·百病始生》：“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”表明了痰瘀同时出现的病理现象。《症因脉治》：“胸痹之因……痰凝血滞。”《丹溪心法》：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”《古今医鉴》：“心痹痛者，必有顽痰死血。”《仁斋直指方》：“真心痛，也可由气血痰水所犯而起。”《继志堂医案》：“胸痛彻背，是名胸痹，此痛不唯痰法，且有瘀血交阻膈间。”这些都是早期古代医家对痰瘀互结的认识[9]。

近代医家对痰瘀互结的认识更为深入。张伯礼院士提出“血不利则为水”，“水不行亦可为瘀”，认为痰可生瘀，瘀可生痰，两者相生相伍，交结为患。痰瘀不自生，生必有故殒。孰先或孰后，皆可互化生，成痰瘀互结之证[10]。国医大师雷忠义认为胸痹病理关键是痰瘀性病理产物，痰浊湿会导致血运受阻，产生瘀血，湿邪又易生痰，痰浊瘀血胶结形成痰瘀互结阻塞心脉，从而发生胸痹心痛[11]。国医大师邓铁涛提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展，痰与瘀同属津液的病变，二者异中有同，可以相互影响，互为因果[12]。张学文教授认为因虚而痹，气郁而痹，饮食损伤，邪毒损络，都会导致血瘀痰阻[13]。杨关林教授提出“血脉病”理论，以痰借血体， 血借痰凝， 痰瘀互结， 闭阻血脉立论[14]。

现代医学对痰瘀互结也有所研究。王生万等[15]认为痰瘀互结的病理实体是动脉粥样硬化斑块，该复合斑块类似于痰瘀互结的“结”。袁蓉等[16]认为痰瘀互结与自由基密切相关。

“痰”和“瘀”既是病理产物，又是致病因素。痰浊是人体水液代谢失常的病理产物，与肺、脾、肾的功能密切相关。外感寒湿，肺失宣肃，通调失司，肺为贮痰之器，水液失于布散，而停聚为痰；饮食不当，脾失健运，脾为生痰之源，湿从内生，水液停积为痰；劳倦体虚，伤及脾肾之阳，水液失于疏化，停而为痰。《血证论》云：“血积既久，亦能化为痰水。”瘀血是人体血液运行障碍的病理产物。跌扑损伤，脉络受损，血离经脉，蓄积于内，形成瘀血；气滞而血行不畅，气虚而推动无力，以致血行迟缓；血寒使血脉凝滞，血热使血液壅滞或煎熬；湿热、痰浊阻滞经脉，血行不畅，都可形成瘀血。痰浊可以阻滞气机，导致血行不畅，瘀血内生，瘀血亦可以阻滞气机，导致痰浊内生。痰浊源于津液，瘀血源于血液，又因“津血同源”，故二者在疾病发展过程中相互连接，相互交结。

3.2阴虚 朱丹溪的《格致余论》：“阳常有余，阴常不足。”表明人体往往阳气有余，而阴液相对不足。热病伤阴，或五志过极，或过服温燥之品，或房劳太过，或久病暗耗，导致阴液不足，形成阴虚。《素问·阴阳应象大论》指出：“年过四十，阴气自半。”肾阴不足，不能上滋心脏，使心阴受损。冠心病属于慢性疾病，且多好发于中老年人群，此病往往迁延日久而不愈，中老年人群又多年老体衰，年老久病便会导致体虚，进而影响阴液致阴虚。张明雪教授认为“心阴虚”“肾阴虚”证素贯穿于冠心病的始终，在冠心病证素中有着重要的作用[9，17]。

3.3痰瘀互结与阴虚的联系 “百病多由痰作祟”已成为历代医家的共识[18]。痰聚心胸，胸阳痹阻，迁延日久，可耗气伤阴；瘀阻心脉，血行不畅，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，气机不畅，郁而化热成毒，耗伤阴液。心肾阴虚，水不涵木，肝失疏泄，气机阻滞，津行不畅，停聚为痰，血行障碍，滞而为瘀。痰瘀互结日久可加重伤阴，阴虚日久可致痰瘀互结，形成恶性循环[19]。二者可因虚致实，也可因实致虚。胡镜清认为后期“虚化”是冠心病主要病机变化，痰瘀的形成一定伴有损气灼津的过程，同时痰瘀互结既成，一定会损耗气阴[20]。雷师认为，冠心病阴虚多为心肾阴虚、气阴两虚。心阴虚，阴不制阳，心阳亢盛，演为心火，灼津成痰，痰阻经络，气机不畅，血行障碍，滞而为瘀，与痰互结；心阴虚也可以使心血无以化源，继而亏虚，脉涩而艰，血行不畅，形成瘀血，阻滞经脉，气机不畅，津液输布障碍，停聚为痰，与瘀血互结。肾阴虚，导致肾水不上行濡养心阴，不能上济心火，继而炼液为痰，痰阻血瘀。痰瘀作为病理产物，又可以作为致病因素，既可以阻滞血脉，又可以伤阴耗气，导致虚中有实、实中有虚，虚实夹杂。

4 辨证要点

胸痹总属本虚标实，首先要辨别虚实，分清标本。对于痰瘀互结证，标实就是痰浊、瘀血。胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多为痰浊。闫丹丹等[21]认为血管内皮损伤， 脂质沉积， 可以看作是痰浊证的表现。刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，多为瘀血。卢红蓉等[22]认为血瘀还应以循环障碍为主，包括血小板黏附、聚集，血栓形成，微循环障碍，动脉内膜增厚，脂质沉积，血管狭窄、血液理化性状改变、炎症、免疫等多方面的病理、生理变化等。阴虚则会出现咽干口燥，形体消瘦，潮热盗汗，颧红，五心烦热，小便短赤，大便干结，舌红少津少苔，脉细数。痰瘀互结的临床表现不仅是痰、瘀的各自证侯，而应是两者在病机上互为因果所致的综合征象[23]。痰瘀互结以局部刺痛，肢体麻木，胸闷多痰，痰中带紫暗血块，舌紫暗或有斑点、苔腻，脉滑或弦涩等为常见证候。

5 治法方药

雷师认为，冠心病痰瘀互结导致的阴虚，基本病机为本虚标实，虚实夹杂，所以在治疗时应辨缓急轻重，发作时以标实为主，缓解期以本虚为主，必要时可兼顾同治。王保和教授认为阴虚痰瘀互结型冠心病为阴虚与痰瘀相兼为患，治宜化痰滋阴、活血通痹，心肺阴虚型患者治宜清补而非滋补，如太子参、麦冬之属；对于肝肾阴虚型患者治宜平补，如山药、女贞子、墨旱莲之类[24]。田心等[25]认为痰瘀日久伤阴，当一般活血化痰药效果不明显时，可酌情加入滋阴药，如五味子、麦冬。刘随林[26]在治疗冠心病心绞痛时，予以益气养阴药物太子参、麦冬、生地，取得了良好效果。国医大师雷忠义认为痰瘀日久，会因实致虚，不仅会伤阴而且会耗气，最终虚实夹杂，形成气阴两虚痰瘀互结证，其使用自创的雷氏养心活血汤[西洋参或太子参、五味子、陈皮、 麦冬、 丹参、 三七粉(冲服)]能明显改善患者的症状[27]。痰瘀互结导致的阴虚，究其根本治法仍是要痰瘀同治[28]，化痰的同时祛瘀，并兼顾扶正。只不过此处扶正的重点是祛邪的同时要适当佐以滋阴药，注意不可过于滋腻。

6 典型病案

患者，女，64岁。主诉：反复胸闷、气短4年。患者自4年前每于晨起时胸闷、气短，伴阵发心慌，持续几分钟，含服丹参滴丸可缓解，2020年12月6日在陕西省人民医院住院治疗，诊断为“冠心病、稳定型心绞痛、高血压病3级，心律失常，频发室性早搏”。经治好转，时有反复，现症胸闷、气短、心悸，进食后脘腹痛，时作时止，寐可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉弦细缓。中医诊断为胸痹(气阴两虚，痰瘀互结)，西医诊断为冠心病(心绞痛、心律失常)。采用益气养阴，祛痰化瘀治法。 方选养心活血汤加味：太子参30 g、五味子10 g、麦冬15 g、陈皮10 g、丹参30 g、三七粉(冲服)3 g、薤白20 g、瓜蒌18 g、半夏10 g、厚朴10 g、苏梗10 g。6剂，每剂水煎400 mL，早晚分服，日1剂。

二诊(2021年4月5日)：服上药后胸闷、气短症状减轻不明显，心慌，进食后胃脘胀满不适，偶有胃脘疼痛，舌淡红，苔薄腻，脉沉细涩。辨证为胸痹(痰瘀互结)，治法为祛痰宣痹，方选瓜蒌薤白半夏汤加白术10 g、佛手15 g、丹参30 g、赤芍15 g、川芎15 g、水蛭10 g、地龙15 g、玄胡10 g、白蒺藜30 g。6剂，水煎服，每日1剂。

三诊(2021年4月29日)：患者胸闷、气短症状缓解，但活动后仍有气短、心累感觉，头晕，胃脘不适感减轻，乏力，舌淡红，苔薄白，脉细缓。复用养心活血汤加沙苑子30 g、枸杞15 g、黄芪30 g、佛手15 g、瓜蒌皮15 g、薤白18 g、郁金15 g、茯神15 g、黄连8 g、葛根24 g、川芎13 g、银杏叶10 g、清半夏10 g。6剂，水煎服，每日1剂。

四诊(2021年6月20日)：患者胸闷、气短、心累等症状消失，胃脘胀痛症状缓解，食欲增，睡眠可，二便调。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉和缓。效不更方，再服6剂后痊愈。

[按] 该病例为老年女性，天癸竭止，元阴元阳不足，多于黎明发病。气虚温煦无力，血脉推动无力，血瘀阻络，后天脾土失运，水湿积聚，日久生痰，痰瘀互结，胸阳不畅，则胸闷、气短，心阴不足，心神失养，心神不宁则动悸。脾不升清，胃不降浊，积湿生痰，胃腑不通则痛。故在验方养心活血汤基础上加瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、苏梗等开胸祛痰之品，祛邪扶正。二诊侧重祛邪化痰宣痹，改用瓜蒌薤白半夏汤化裁，加用佛手、丹参、赤芍、川芎、水蛭、地龙等活血化瘀，虫类走窜之品，达到痰瘀除、气机畅的目的。三诊再给予补气养阴扶正，兼顾清除余热。故见痰瘀互结、虚实夹杂病证，治疗当权衡利弊，轻重缓急，做到祛邪不伤正，扶正而不留邪。

7 小 结

冠心病是临床常见心血管病，痰瘀互结兼杂证复杂且多变，所以准确辨证是治疗该病的关键所在，直接影响治疗效果和远期预后。目前临床上痰瘀互结阴虚证的冠心病患者越来越多，所以临床中对于冠心病复杂证候应灵活辨证，准确把握。通过对痰瘀互结导致阴虚的兼杂证的病因病机、辨证要点、治法方药的探索，为该病的诊治提供更多参考。希望在未来对冠心病痰瘀互结其他的兼杂证，如气虚、气阴两虚、阳虚、毒风、气滞，也能进一步深入细化研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。