rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性卒中前后循环梗死的疗效及对患者血清hs-CRP、APN、Lp-PLA2水平的影响

康荣，张曼，胡平

1.西安高新医院神经内科，陕西 西安 710075；2.西安医学院第三附属医院神经内科，陕西 西安 710100；3.陕西省人民医院介入放射科，陕西 西安 710068

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)的临床主要表现为肢体无力、脸部歪斜、言语不清等症状，临床多见于有高血压、糖尿病或心脏病史的中老年人[1]，越早治疗对于患者病情的控制和预后越有利[2]。阿替普酶(rt-PA)是一种重组人组织型纤溶酶原激活物，是治疗急性缺血性脑卒中的溶栓药物，临床疗效较好[3-4]。前、后循环梗死是缺血性脑卒中的两种常见分型，前循环梗死是指颈内动脉系统梗死，后循环梗死是指椎基体动脉系统梗死[5]。目前国内外关于rt-PA静脉溶栓治疗AIS前后循环梗死患者的研究报道较少。本研究主要观察rt-PA静脉溶栓治疗AIS前后循环梗死患者的疗效，并探讨其对患者血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、脂联素(APN)、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平和预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年11月于西安高新医院神经内科收治的102例AIS患者为研究对象。纳入标准：(1)满足《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》(以下简称《指南》)[6]AIS的诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)严格遵从医嘱治疗；(4)CT头颅或MRI检查无出血症状；(5)发病时间<6 h，且症状持续时间>30 min；(6)患者和家属知情且同意。排除标准：(1)严重性全身感染；(2)肝、肾功能障碍；(3)恶性肿瘤疾病；(4)凝血功能异常。所有患者均采用rt-PA静脉溶栓治疗，按照英国牛津郡卒中研究分型(OSCP)将102例患者分为前循环梗死组(n=69)和后循环梗死组(n=33)。前循环梗死组中男性39例，女性30例；年龄43~71岁，平均(60.52±5.43)岁；发病到溶栓治疗时间1~4 h，平均(2.31±0.28)h；吸烟21例；合并糖尿病14例，高血压12例，高血脂9例；饮酒24例；身体质量指数(BMI)(23.35±3.57)kg/m2。后循环梗死组中男性17例，女性16例；年龄42~71岁，平均(61.09±5.34)岁；发病到溶栓治疗的时间1~5 h平均(2.39±0.27)h；吸烟11例；合并糖尿病8例，高血压7例，高血脂4例；饮酒13例；BMI(23.16±3.49)kg/m2。两组患者的一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 参照《指南》，两组患者均接受常规治疗，包括稳定生命体征、控制血压血糖、吸氧、纠正水电解质平衡等基础治疗，视病情予以抗血小板聚集、改善脑循环等药物治疗，治疗时间均为2周。除上述常规治疗外，两组患者均予rt-PA(山东阿华生物药业有限公司，国药准字S20070023)静脉溶栓治疗，在无菌条件下将rt-PA干粉用注射水溶解为1~2 mg/mL的浓度，剂量为0.9 mg/kg(不超过90 mg)，其中10%在最初1 min内静脉推注完毕，其余90%持续静脉滴注1 h，患者rt-PA静脉溶栓治疗后24 h复查头颅CT，无颅内出血者予阿司匹林(华阴市锦前程药业有限公司生产，国药准字H20046739)口服，150 mg/d，1次/d，疗程为2周。治疗过程中若发现出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐和肢体功能障碍加重应考虑到继发性脑出血的可能，立即停止溶栓药物治疗。在输注过程中本药物不能与其他药物混合，也不能用同一输液瓶和同一输液管道进行输液。

1.3 观察指标与评价方法 (1)近期疗效：对两组患者入院时、治疗后14 d分别采用美国国立卫生院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)进行评价，近期疗效的判定主要依据全国第四届脑血管病会议一致通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》[7]：基本痊愈：NIHSS评分较基线减少＞90%，无明显病残发生；明显改善：NIHSS评分较基线减少46%~90%，有1~3级病残发生；改善：NIHSS评分较基线减少18%~45%；无效：NIHSS评分较基线减少≤17%或升高≥18%。NIHSS评分范围0~42分，0~2分为功能独立，3~6分为轻度神经功能缺陷，7~15分为中度神经功能缺陷，16~42分为重度神经功能缺陷[8]。基本痊愈率+明显改善率+改善率即为近期总有效率。(2)hs-CRP、APN、Lp-PLA2水平：于治疗前、后检测两组患者的血清hs-CRP、APN、Lp-PLA2水平，hs-CRP采用固相双抗体夹心法免疫试验方法检测，APN采用酶联免疫吸附试验法方法检测，Lp-PLA2采用免疫层析法方法检测，所有试剂盒购自上海博湖生物科技有限公司。(3)并发症：统计并记录两组患者治疗过程中并发症的发生情况。(4)预后情况：患者出院后1年进行电话随访或家庭随访，采用改良Rankin量表(mRs)评估预后情况，0分表示完全无症状，1分表示有症状但无明显功能障碍，2分表示轻度残疾，3分表示中度残疾，4分表示重度残疾，5分表示严重残疾，其中0~1分为预后良好，2~6分为预后不良[9]。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的近期疗效比较 前循环梗死组患者的治疗总有效率为88.41%，略高于后循环梗死组的78.79%，但差异无统计学意义(χ2=1.646，P=0.199>0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的血清hs-CRP、APN、Lp-PLA2水平比较 治疗后，后循环梗死组患者的血清hs-CRP、Lp-PLA2水平较前循环梗死组更高，而APN水平较前循环梗死组更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗前两组上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的血清hs-CRP、APN、Lp-PLA2水平比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的血清hs-CRP、APN、Lp-PLA2水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P<0.05。

组别前循环梗死组后循环梗死组t值P值例数69 33治疗前43.28±10.16 44.01±11.38 0.326 0.745治疗后18.13±4.56a 27.34±5.72a 8.772 0.001治疗前4.08±1.26 4.13±1.38 0.182 0.856治疗后9.36±1.73a 7.85±1.25a 4.481 0.001治疗前63.29±9.13 64.18±9.28 0.458 0.648治疗后34.78±6.59a 37.69±6.77a 2.068 0.041 hs-CRP(mg/L) APN(ng/mL) Lp-PLA2(ng/mL)

2.3 两组患者治疗过程中的并发症比较 治疗过程中前循环梗死组患者的总并发症发生率为7.25%，后循环梗死组为6.06%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗过程中的并发症比较(例)

2.4 两组患者的预后比较 前循环梗死组患者的mRs评分明显低于后循环梗死组，预后良好率高于后循环梗死组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者的预后比较

3 讨论

AIS是大脑血液供应障碍出现了缺血、缺氧，导致局限性的脑组织缺血性脑坏死和脑组织软化[10]。故治疗AIS的首要任务是恢复血液流动，改善缺血脑组织再灌注，促进神经细胞功能修复。目前国内外指南均推荐在AIS发病时间窗内(4.5 h)予患者静脉溶栓治疗，能有效重建血流、改善患者的症状。但临床资料显示，静脉溶栓治疗AIS时成功恢复血流的患者中仍有部分患者出现血管再闭塞，神经功能缺损加重[11]。因此，在纷繁复杂的条件下找到AIS的治疗规律，为临床工作提供依据，是我们探讨rt-PA静脉溶栓治疗AIS前后循环梗死临床疗效的意义。

rt-PA是一种血栓溶解药物，主要活性成分是糖蛋白，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，当静脉给予时药物在循环系统中只有与纤维蛋白结合才表现出活性，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解，安全高效，在心脑血管疾病领域发挥着重要作用[12]。研究发现，前循环梗死一般在6 h内完成溶栓治疗，而后循环梗死由于病情较重，可延展到24 h之内做，但是越晚做效果越差，因此越早治疗效果越好[13]。本研究显示后循环梗死组患者治疗的有效率为78.79%，前循环梗死组的有效率为88.41%，两组比较差异无统计学意义，提示rt-PA静脉溶栓治疗AIS患者前后循环梗死疗效均较好，但本研究纳入样本量较小，其有效性有待后期扩大样本量进一步验证。

研究发现，机体炎症在AIS的形成和发展过程中也起着关键作用，hs-CRP高说明动脉粥样硬化斑块的炎症反应是斑块破裂和不稳定的重要原因,在动脉粥样硬化斑块的形成过程中，CRP、补体复合物和泡沫细胞等沉积在动脉壁内，CRP可与脂蛋白结合，激活补体系统，产生大量炎症介质，释放氧自由基，导致血管内膜损伤、血管痉挛及不稳定斑块脱落，加重动脉粥样硬化所致的管腔狭窄并促进AIS的发生[14]。APN是一种在人类血浆中大量流通的蛋白，脂联素与受体结合后可增强抗炎性，抑制动脉粥样硬化。Lp-PLA2水解氧化型磷脂类物质产生的Lyso-PC和oxFFA使得血管壁内皮细胞损伤，促使巨噬细胞表达促炎症介质，激活炎症反应，生成泡沫细胞，形成坏死核，加重病情[15]。本研究发现治疗后前循环梗死组的血清hs-CRP、Lp-PLA2水平较后循环梗死组更低，APN水平较后循环梗死组更高，提示rt-PA静脉溶栓治疗AIS患者，前循环梗死的炎性水平较后循环更低。

值得注意的是，rt-PA静脉溶栓治疗是在血栓刚形成的时候将血栓溶开，有一定的出血风险，可能是颅内出血，也有可能是身体其他部位出血，总体上出血风险小于10%，大部分出血并不致命，但是颅内大出血，或严重内脏出血有死亡风险，因此要求医生严格掌握溶栓适应症，控制血压，尽量降低出血风险[16]。本研究发现治疗过程中前循环梗死组并发症的发生率为7.25%，后循环梗死组的并发症的发生率为6.06%，两组比较差异无统计学意义。提示rt-PA静脉溶栓治疗AIS前后循环梗死患者安全性均较高。既往研究报道，rt-PA静脉溶栓治疗AIS患者，前循环梗死患者的预后较后循环梗死患者治疗效果更好[17]。本研究显示前循环梗死组的mRs评分明显低于后循环梗死组，预后良好率高于后循环梗死组，与既往研究相符，说明rt-PA静脉溶栓治疗后，前循环梗死组远期预后较后循环梗死组更好。究其原因可能是：前循环梗死患者血流从主动脉弓开始，血流管径逐渐变细，即时部分或完全前循环的大脑中动脉分支、大脑前动脉主干闭塞后，仍有良好的侧枝循环为大脑皮质供血[18]。而后循环梗死患者血流从心脏出发从椎动脉到基底动脉，具有高度变异性和复杂的生理功能，后循环许多分支都是终末动脉，闭塞后很难有其他血管来代偿[19]。

综上所述，rt-PA静脉溶栓治疗AIS患者，对前后循环梗死患者的疗效均较好，安全性高，后循环梗死由于病情更严重，治疗难度增加，前循环梗死患者治疗后炎性因子明显降低，预后更好。