氨甲环酸联合缩宫素与麦角新碱预防二次剖宫产产后出血的临床研究

刘叶廷 吴彦英 李凤娇 宋晓翠 赵晶晶 李硕 焦小云 张丹

产后出血是选择性剖宫产产后最严重的并发症，瘢痕子宫的二次剖宫产患者子宫下段平滑肌纤维弹性降低，剖宫产术后子宫收缩乏力，易引起产后出血，尤其是胎盘附着于子宫瘢痕的患者，子宫收缩乏力使胎盘剥离面小动脉难以闭合，导致产后出血不止。降低产后出血的关键是早期预防与积极治疗，产后子宫收缩药物的预防性使用，是控制产后出血最有效的方法。临床上采用单一药物进行预防，存在个体差异、作用时间短等缺点，故建议联合用药。有研究显示，缩宫素与麦角新碱可用于二次剖宫产产后出血的治疗，且有一定疗效，但也存在治疗无效，需采用其他止血措施的情况[1,2]。氨甲环酸作用机制与缩宫素、麦角新碱不同，与赖氨酸同为抗纤维蛋白溶酶，通过阻断纤溶酶原与纤维蛋白相结合，抑制纤维蛋白溶酶激活，保护纤维蛋白，进而达到止血效果，在预防产后出血方面疗效确切[3-5]，三者联用效果是否叠加，笔者所见尚无报道。本研究观察氨甲环酸联合缩宫素与麦角新碱预防二次剖宫产产后出血的效果，为临床用药选择提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年7月至2021年6月邢台医学高等专科学校第一附属医院收治的二次剖宫产患者78例，按照随机法将患者分为观察组和对照组，每组39例。患者年龄25～38岁，平均年龄(29.8±5.6)岁，孕周34～40周，平均(37.1±2.9)周；体重指数(BMI)20.5～28.2kg/m2，平均(22.8±4.6)kg/m2。2组年龄、孕周、BMI比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，经过医院伦理委员的审查和批准，患者本人及其家属均按照自愿原则签署知情同意书。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①进行二次剖宫产的瘢痕子宫产妇；②足月妊娠的单胎；③无凝血功能障碍疾病;无胎盘黏连或植入。

1.2.2 排除标准：①有产前出血倾向;②心功能不全者；③肝肾功能不全者；④有子宫畸形、妊高症、妊娠期糖尿病；⑤有恶性肿瘤者；⑥存在精神疾病和意思障碍者；⑦对本研究药物产生过敏反应者。

1.3 方法 2组产妇均进行子宫下段横切口手术，采用B-Lych缝合术，实施连续硬膜外麻醉。观察组在手术开始即给予氨甲环酸1.0 g(上海禾丰制药股份有限公司)加5%葡萄糖溶液20 ml静脉泵入，在胎儿娩出后静脉滴注10 U缩宫素注射液(上海禾丰制药股份有限公司)，待胎盘娩出后子宫肌壁注射0.2 mg马来酸麦角新碱注射液(北京双鹤药业股份有限公司)。对照组在胎儿娩出后静脉滴注10 U缩宫素注射液，待胎盘娩出后子宫肌壁注射0.2 mg马来酸麦角新碱注射液。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效[6]： ①用药后30 min内出现宫缩为有效，出血有改善；②用药后无宫缩为无效，出血无改善。

1.4.2 术后出血量:测量2组剖宫产患者自胎儿娩出开始至娩出后2 h和24 h的出血量。采用容积法与称重法进行测量。①容积法:在胎儿娩出后使用负压瓶收集血液测量。术后将接血容器置于产妇臀下，于术后2 h取出，用注射器测量血量。②称重法:术后2～24 h在产妇臀下放置专用护垫，收集血液并称重。出血量公式计算:出血量每毫升=(使用后重量-使用前重量)/1.05。

1.4.3 凝血功能指标:剖宫产术前及术后24 h采集静脉血5 ml，全自动凝血分析仪检测血红蛋白(HB)、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、血浆纤维蛋白原降解产物(FDP)。

1.4.4 不良反应发生情况:包括血压升高、恶心/呕吐、发热、腹痛等。

2 结果

2.1 2组患者凝血功能指标比较 2组患者术前HB、PLT、PT、APTT、FIB、FDP水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后，观察组血清PLT、PT及APTT水平均明显低于对照组，血清HB、FIB、FDP水平明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者凝血功能指标比较

2.2 2组患者疗效及产后出血比较 观察组临床有效率为94.9%高于对照组的76.9%，差异有统计学意义(P<0.05);观察组术后2 h、24 h出血量少于对照组，子宫收缩持续时间长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者疗效及产后出血比较 n=39

2.3 2组患者不良反应发生情况比较 2组患者总不良反应(包括血压升高、恶心/呕吐、发热和腹痛)发生率分别为7.60%、12.82%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者不良反应发生情况比较 n=39,例(%)

3 讨论

近年来，随着国家生育政策的开放，行二次剖宫产的瘢痕子宫产妇明显增多。产后出血是导致产妇死亡的主要原因，宫缩乏力、产道裂伤、凝血功能障碍及胎盘因素是导致产后出血的主要原因，子宫收缩乏力占70%～80%，且易发人群为二次剖宫产的瘢痕子宫产妇[7]。二次剖宫产妇因宫缩乏力、腹腔粘连和胎盘植入等因素，易在围手术期出现大出血[8]。

预防二次剖宫产产后出血的关键是使用促子宫收缩药物床。临床上常使用缩宫素和麦角新碱[9,10]。缩宫素通过调节钙离子促进宫缩[11]，分娩时宫颈和阴道受到挤压,并通过神经反射引起下丘脑的核团分泌缩宫素，与子宫平滑肌细胞膜上的受体结合，使细胞动作电位下降，细胞外钙离子进入细胞内，兴奋子宫平滑肌，引起子宫从底部至颈部节律性、强直性收缩并能增强已有的宫缩。但缩宫素个体产生效果差异较大，且药效时间较短，受体数量有限，后期无法持续抑制产后出血，且大剂量应用时会出现严重不良反应[12]。麦角新碱主要成分是马来酸麦角新碱,属于半合成类麦角生物碱,给药后可直接且持久作用于子宫平滑肌,引起子宫体和子宫颈强烈收缩，机械压迫子宫平滑肌纤维中的血管，阻止子宫出血[13]。分娩后状态下的子宫兴奋，对麦角新碱药效最为敏感，肌内注射后2～3 min起效，作用时间可持续3 h,用于预防和治疗子宫收缩不良导致的出血并加速子宫复原。缩宫素配伍麦角新碱对二次剖宫产产后出血有预防和治疗的作用[14]，但也存在预防效果差，出血量多而采取其他措施的情况。

凝血功能障碍是产后出血的重要诱因之一。妊娠期孕妇血液呈现高凝状态，剖宫产术后胎盘剥离娩出时，大量组织激活物质从剥离部位进入血液中，短时间内纤溶酶被激活导致纤维蛋白和 FIB 被迅速降解，造成凝血功能障碍，增加产后出血[15]。氨甲环酸是赖氨酸衍生的高效抗纤溶药物，通过竞争纤维蛋白溶酶原上的赖氨酸结合位点，抑制纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，纤维蛋白凝块难以溶解，达到良好的止血效果[16]。剖宫产术前预防性予以氨甲环酸，能解除凝血功能障碍，改善血液微循环，减少产后出血[4,5]，并且不增加血栓性疾病的发生风险。

本研究中观察组临床治疗效果高于对照组，术后2 h、24 h出血量少于对照组(P<0.05)；术后24 h，观察组PT、APTT和PLT低于对照组，HB、FIB、FDP高于对照组(P<0.05)。提示氨甲环酸联合缩宫素及麦角新碱联合用药，在增强子宫收缩，加快胎盘剥离的同时，合理使用止血药，缩短子宫出血时间，才能有效减少及预防产后出血，降低二次剖宫产手术风险。

综上所述，氨甲环酸联合缩宫素及麦角新碱预防二次剖宫产产后出血，能显著降低产后出血发生率，改善凝血功能，效果显著，治疗方式简便、安全，具有较高的临床应用价值。