关节造影在儿童Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折的应用

刘连涛 戎帅 李浩 甄可培 周晓彬 李锋 冯建书 李克伟

肱骨外髁骨折是典型的关节内骨骺骨折，主要由肱骨外髁带肱骨小头、肱骨外上髁和部分滑车骨骺引起的肘部骨折，发病人群常见于5～12岁儿童，发病率约占儿童肘关节骨折的17%[1]，是仅次于肱骨髁上骨折的的第二大常见肘关节骨折[2,3]。儿童肱骨外髁骨折有Jakob、Milch和Weiss等多种分型方法，但Jakob分型在临床上应用较多，而根据肱骨外髁骨块位移和旋转情况，Jakob分型又可细分为JakobⅠ型(骨折块移位<2 mm，软骨铰链完整)、JakobⅡ型(骨折块移位2～4 mm，骨折累及到关节面，骨折块无翻转)和JakobⅢ型(骨折块移位>4 mm，存在骨折块翻转)。肱骨远端软骨铰链的完整性决定了JacobⅠ型肱骨外髁骨折的稳定性[4]，虽然Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折位移最小(骨折移位<2 mm)，但即使采用石膏充分制动，也可能出现骨折的二次移位，导致严重的并发症。研究表明，11%的Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折患者在接受石膏固定后出现了移位，之后采用骨折切开复位内固定手术予以治疗[5]。为减少这种情况的出现，医生需要采用不同的检测方法明确骨折情况。据报道，骨折的真正移位程度常会高于标准的X线检查[6]；在肱骨远端内斜位片上，骨折的移位程度明显高于标准正侧位片[7]。此外，单纯X线检查无法显示儿童肱骨远端的软骨，更无法准确评估软骨铰链是否完整，难以确定Jacob Ⅰ型的肱骨外髁骨折是否需要手术治疗。近年来，随着医学科技的快速发展，关节造影凭借操作简单、微创、安全等优点，在儿童膝关节、肘关节和髋关节疾病的诊断过程中被广泛应用[8,9]。基于此，本研究借助手术中关节造影技术评估肱骨远端软骨铰链的完整性，为选择更合理、有效的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入2017年1月至2018年4月就诊于我院且具有完整资料的Jacob Ⅰ型的肱骨外髁骨折患儿40例。根据患儿的性别、年龄以及骨折部位对其进行分类：其中男28例，女12例；年龄1～9岁，平均年龄(5.2±1.0)岁；左侧19例，右侧21例。

1.2 纳入与排除标准 患儿纳入标准为Jacob Ⅰ型的肱骨外髁骨折患儿，且术前均拍摄标准正位和侧位片，测量骨折移位为0～2 mm，就诊时间在伤后1周以内，排除陈旧骨折、病理性骨折及二次骨折的患儿。

1.3 方法 患者术中均为全身麻醉，取肘关节后外侧入路，前臂旋前屈肘45°，于后外侧桡骨头及肱骨外髁之间触及关节间隙，垂直于关节间隙进针，进针无阻力且回抽有血吸出说明穿刺进入关节间隙，将血肿吸出，避免因血肿填充无法注入造影剂，对关节造影结果产生的影响[10]。推注碘海醇1.5～3.0 ml，进行标准正侧位X线检查，观察软骨铰链的完整性及肘关节面的平整性。根据关节造影结果将患儿分为3组：A组(21例)：骨折线从干骺端延伸至骺板，未通过关节面，软骨铰链存在；B组(10例)：骨折线从干骺端穿过骺板并通过关节面，软骨铰链不存在，关节面平整；C组(9例)：骨折线从干骺端穿过骺板并通过关节面，软骨铰链不存在，关节面不平整。3组患者均先采取保守治疗，给予长臂石膏屈肘90°，前臂旋转中立位固定，应用前臂悬吊带挂于胸前，石膏固定后的第3天、第7天、2周、3周、4周和6周分别进行复查，通过标准肘关节正侧位X线检查石膏松紧及服帖程度，对于消肿后石膏不服帖的患者在复查时更换石膏重新牢固固定。根据骨折愈合情况，对保守治疗中无再移位的患儿于4～6周进行石膏拆除，渐行功能锻炼；对于骨折出现移位的患儿，改用手术治疗，采取Kocher切口，沿肱桡肌和肱三头肌间隙进入，显露骨折端，仔细辨认骨折线并清除血肿，于直视下复位肱骨滑车关节面至解剖复位，于肱骨外髁向肱骨内上髁方向及上方打入3枚1.5～2.0 mm骨圆针至对侧皮质，在骨折线平面最大程度散开，牢固固定骨折。术后石膏前臂旋转中立位固定6周，再根据骨折愈合情况拆除石膏，取出内固定，功能锻炼。见图1～3。

图1 骨折线从干骺端延伸至骺板，未通过关节面，软骨铰链存在

图2 骨折线从干骺端穿过骺板并通过关节面，软骨铰链不存在，关节面不平整

图3 骨折线从干骺端穿过骺板并通过关节面，软骨铰链不存在，关节面不平整

1.4 评价标准 拍摄标准正侧位X线，评估骨折移位情况；肘关节功能参照Dhlion 评分系统来评价，其中9分为优，7～8分为良，5～6分为中，≤4分为差；评估内容包括是否伴有疼痛或无力、关节活动度、提携角测量。

2 结果

2.1 3组患者骨折情况比较 患者均获随访，随访时间8～21个月，平均时间为15个月。随访发现，A组20例骨折无移位，予石膏固定，1例(4.76%)发生位移，给予手术治疗；B组有7例骨折未发生移位，继续给予石膏固定，3例(30.00%)骨折发生移位，给予手术治疗；C组有5例骨折无移位，给予石膏固定，4例(44.44%)骨折发生移位，给予手术治疗。与A组比较，B、C 组经非手术治疗后骨折移位率明显增高(χ2值为3.839、7.143,P<0.05)，而B组和C组的骨折移位率差异无统计学意义(χ2值为0.425,P>0.05)。见表1。

表1 3组患者骨折情况比较 例(%)

2.2 3组患者Dhillon肘关节功能评分占优率比较 最后一次随访过程中对3组患者进行Dhillon肘关节功能评分。其中A组评优者20例(95.23%)，良1例；B组评优者7例(70.00%)，良3例；C组评优者2例(22.22%)，良7例。3组均未出现骨骺早闭，肱骨头坏死，感染及皮肤坏死，仅C组中有1例出现鱼尾状畸形。B、C组骨折的Dillion评分占优率均明显低于A组(χ2值为3.839、17.175，P<0.05)，B组Dillion评分占优率高于C组(χ2值为4.339，P<0.05)。见表2。

表2 3组患者Dhillon肘关节功能评分占优率比较 例(%)

2.3 典型病例 患者，女，4岁。主因摔伤致右肘部疼痛活动受限4 h入院，拍摄标准肘关节正侧位片后确诊为右肱骨外髁骨折，测量骨折移位<2 mm，为Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折，关节造影术后发现软骨铰链破坏，关节面平整，给予长臂石膏前臂旋转中立位屈肘90°固定，石膏固定后第7天复查发现骨折出现移位，改为手术治疗，术中直视下复位肱骨滑车关节面至解剖复位，3枚克氏针固定，术后6周拆除石膏功能锻炼，术后2个月取出内固定，功能恢复良好。见图4。

图4 患者，女，4岁，给予石膏固定(A)，随访中骨折出现移位(B)，手术过程中手臂影像(C)，手术1周后复查影像(D)，术后2个月取出内固定(E、F)

3 讨论

目前，Jacob Ⅰ 型肱骨外髁骨折的治疗方案尚没有统一标准，Marcheix等[11]认为对于移位<1 mm的骨折，可以采用长臂石膏固定，患肢悬吊；对于移位>1 mm的患者，均予手术治疗。但是二次移位的多发导致一些医生建议所有患者均采用手术治疗，尽管一些患者并不需要手术来预防移位的发生[12]。由于不能确定肱骨远端软骨铰链是否完整，在治疗过程中没有统一的治疗标准，如果所有Jacob Ⅰ 型肱骨外髁骨折给予长臂石膏固定保守治疗，会引起二次移位的可能性增加，处理不当就会导致严重后果[13]；相反，如果所有Jacob Ⅰ 型肱骨外髁骨折均给予手术治疗，儿童患者则会承担相应的手术风险[14]。因此，肱骨远端软骨铰链的完整性是Jacob Ⅰ 型肱骨外髁骨折是否稳定的关键因素。Jakob等[15]在尸体模型中观察到，非移位性骨折通常软骨铰链是完整的，此时可将肱骨外侧髁骨折固定在肱骨上，一旦这个软骨铰链被破坏，骨折就会变得不稳定。Horn等[16]发现对于软骨铰链完整的患者给予保守治疗，患者不会承担二次移位的风险。从这些研究中，我们不难发现如何确定软骨铰链完整性是决定治疗方案的前提，因而也就产生了不同的检测手段。Temporin等[17]报道核磁共振可以清晰显示骨折线范围，为鉴定软骨铰链是否完整提供指导。也有医生运用肘关节镜来直接观测损伤的软骨铰链并且精准的评估肱骨外髁骨折稳定性[18]。这些技术虽被应用于临床研究，但都不同程度的存在着局限性，如核磁共振需要提前预约，无法快速做出判断，也无法在手术中应用查证；超声则对操作者有非常高的要求以避免误判，对于非专科医生而言学习曲线相对较长；而肘关节镜通常需要全身麻醉，有一定的神经损伤、感染、筋膜间室综合征的风险。与以上检测手段相比，关节造影术操作简便，学习曲线短，能够清晰的显示关节铰链的完整性及关节面的损伤程度，降低并发症风险，避免不必要的手术，并且价格低廉，便于术中应用。

本研究借助关节造影技术，对40例Jacob Ⅰ型肱骨外髁患者进行准确检测，将患者分3组给与不同治疗。结果表明，软骨铰链破坏的Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折保守治疗出现二次移位的风险显著增高，肘关节Dillon评分占优率明显减低。因此，对于肱骨远端软骨铰链破坏的儿童Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折建议及时给予手术治疗，避免骨折出现二次移位或门诊缺少随访而导致严重后果。此外，本研究中，B组肘关节Dillon评分占优率显著高于C组，考虑到B、C组的患者出现二次移位后均给予切开复位，重建关节面，克氏针固定，评分差异可能主要来自于B、C组中无二次移位的患者，这类患者若进行保守治疗，如骨折没有出现二次移位并愈合，可能会导致肘关节功能减低。因此，对于软骨铰链破坏且关节面平整的Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折，应直接经皮克氏针固定；而对于软骨铰链破坏但关节面不平整的，建议切开复位，重建关节面，克氏针固定。

综上所述，关节造影能够清晰显示肱骨远端软骨铰链的完整性，充分评估Jacob Ⅰ型肱骨外髁骨折的稳定性，为Jacob Ⅰ 型肱骨外髁骨折的临床治疗提供依据。