单侧颞下颌关节病患者与无症状侧关节MRI异常的相关性研究

魏校通 闫威 孙安君 王浩 王伟 闫冰

颞下颌关节(temporomandibular joint， TMJ)作为人体内复杂、精细的负重关节之一，须两侧协同运动，参与吞咽、咀嚼、言语等下颌骨功能活动[1]。因此，TMJ在功能活动中，不能独立运动。颞下颌关节病(temporomandibular joint disorder， TMD)是常见的临床疾病，影响全球人口总数的28%，症状发生率在17%～68.8%[2]，患者经常感觉颞下颌关节区疼痛、关节弹响和下颌运动功能受限等不舒服症状，对生活质量有显著影响。核磁共振成像技术(magnetic resonance imaging， MRI)在TMD的诊断中具有重要作用。研究发现，MRI对颞下颌关节盘的位置、形态准确性判断为95%，骨关节炎的准确性判断为93%[3]。部分MRI表现出的异常，与TMD患者的疼痛和下颌运动功能障碍之间缺乏相关性，因为在部分健康人群中发现，MRI表现出颞下颌关节盘移位，但没有颞下颌关疾病及任何不适症状[4]。 有研究发现骨关节炎和TMJ疼痛之间存在相关性，但不是TMJ疼痛的重要因素[5]。研究结果已证明下颌发挥功能运动时，需双侧TMJ协同发挥作用，且TMD本质上可以进展变化，MRI检查在早期TMJ功能障碍时很重要[6]。当TMD疾病进展到不可逆的阶段时，尽管有多种治疗方法，但有些治疗后的效果较差，因此早期的疾病诊断与治疗显得尤为重要。因此，笔者将基于国内TMD最新的专家共识[7]，分析单侧颞下颌关节病与对侧无症状颞下颌关节MRI异常的关系，进一步阐明早期TMD的诊断和治疗的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1～7月来我院就诊的单侧TMD患者249例，其中男59例，女190例；年龄12～83岁，平均年龄(46.0±5.3)岁；平均病程(24.5±3.1)个月。均完成双侧颞下颌关节MRI检查。检测时，由同一放射科医师完成，确保患者的双侧MRI拍摄方式一致。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①根据颞下颌关节紊乱病诊断标准(RDC-TMD)，由口腔颌面外科医师采用RDC-TMD标准化诊断标准，对患者进行病史询问和TMJ的专科检查，将过去30 d内有双侧TMD病史或目前有双侧TMD症状的患者排除在外，临床诊断明确为单侧TMJ功能障碍，即当TMJ在休息、功能运动或触诊时，单侧关节区出现疼痛、杂音、关节弹响或张口受限等[8]；②既往未进行过口腔或颞下颌关节相关治疗；③无外伤史；④自愿参加并能配合本研究。

1.2.2 排除标准：①有代谢性、精神性或全身性疾病等；②MRI检查禁忌证患者；③MRI影像学检查资料不清晰，患者病历资料不全，无法准确评估疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 MRI扫描：核磁共振使用美国通用公司1.5T超导核磁共振扫描仪，线圈为直径7.62 cm表面线圈检查。通过闭口状态时冠状位和矢状位MRI图像初步判断颞下颌关节紊乱的存在，评估两侧关节盘移位情况。正常关节盘的位置后带位于髁突的正上方(即最大12点钟位置或顺时针方向最大前进10°)，在关节盘前移位的情况下，确定关节盘移位程度：0级无移位，1级30°～60°，2级61°～90°，3级91°～120°(均为逆时针方向)[9]。

1.3.2 关节盘位置、形态、骨关节炎检查：在张口状态矢状位MRI上评估关节盘是否存在缩小和形变，我们采用MRI图像对颞下颌关节盘形变进行判断，当关节盘具有双凹形状时，认为是正常的。根据相关研究结果，正常关节盘的位置为关节盘后带位于髁突的正上方(或关节盘后带位置顺时针方向最大前进10°)[9]。关节盘形变的特征为关节盘折叠、关节盘拉长、关节盘变为圆形或双凸形及关节盘后带增厚[10]。使用T1和T2加权MRI图像评估骨关节炎(osteoarthritis,OA)的变化，将OA变化的严重程度分为3个阶段：0级为无骨关节炎变化；1级为关节表面存在骨赘、畸形、软骨下硬化或表面不规则；2级为关节表面存在骨侵蚀。见图1。

图1 右侧颞下颌关节病患者(右侧颞下颌关节不可复性前移位)，右侧关节盘移位3级、骨关节炎1级;无症状左侧关节盘移位3级、骨关节炎0级

1.3.3 关节积液、骨髓腔信号检查：关节积液由MRI中T2加权图像上高信号的关节区域确定。在单盲下行MRI影像学特征观察，按陈志晔等[11]评价标准，关节积液分为：无积液、少量积液、明显积液及大量积液4个等级，髁突髓腔内信号强度分为正常、水肿型、硬化型和混合型。

1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用χ2检验比较有症状和无症状关节之间MRI异常的发生率，使用逐步逻辑回归分析有症状侧的异常影像学与年龄、性别、无症状侧影像学之间存在的联系，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TMD患者有症状和无症状DDWR、DDWOR、OA、关节积液和关节盘型变比较 249例患者中，有症状侧的TMJ中，83例(33.3%)为可复性关节盘前移位(DDWR)，157例(63.1%)为不可复性关节盘前移位(DDWOR)，197例(79.1%)存在OA，30例(12.0%)存在关节积液，184例(73.9%)存在关节盘变形，其中2例(0.8%)有症状的TMJ在MRI表现正常。无症状侧在MRI，19例(7.6%)显示正常，150例(60.2%)显示为DDWR，42例(16.9%)显示为DDWOR，107例(43.0%)显示有骨关节炎，16例(6.4%)存在关节积液。81例(32.5%)存在关节盘变形。有症状和无症状TMJ中，DDWR发生率差异无统计学意义(P=0.377)，DDWOR发生率的差异有统计学意义(P=0.001)，OA、关节积液、关节盘形变的发生率的差异有统计学意义(P=0.001)。见表1、2。

表1 单侧TMD不同颞下颌关节积液量患者基本情况 例

表2 关节积液及积液量与TMD间的关系 例

2.2 髁突髓腔信号异常TMD的关系 患者无症状侧表现为髁突髓腔信号异常为6例，硬化型和混合型各为3例。患者有症状侧表现为62例髁突骨髓腔信号异常，水肿型52例，硬化型8例，混合型2例。髁突骨髓腔异常与颞下颌关节疾病存在相关性(P<0.05)。见表3。

表3 髁突骨髓腔信号异常与颞下颌关节疾病的关系 例

2.3 逐步逻辑回归分析 有症状侧和无症状侧MRI异常二分变量之间的关系，自变量包括：患者年龄、性别、关节盘移位、关节盘形变、关节积液和骨关节病。其中，无症状侧除DDWR以外，其他MRI异常结果与有症状侧OA和关节盘形变2个因素有关(P<0.05)。无症状侧任何MRI异常结果，仅与有症状侧OA存在关系(P<0.05)。见表4。

表4 逐步逻辑回归分析

3 讨论

本研究249例患者，男59例，女190例，与相关研究结果TMD男女比1/3[12]基本一致。在患侧颞下颌关节内，249例关节中有247例存在MRI上的异常，颞下颌关节病和MRI异常结果基本一致。其中患侧最常见的为DDWR，其次为DDWOR。患侧和无症状侧之间DDWOR的发生率有统计学意义(P<0.05)，这和Maizlin等[13]研究结果一致。然而，患侧和无症状侧在DDWR发生率上无统计学差异(P>0.05)，无症状侧的DDWR发生率反而较高，为60.2%。目前文献报道无症状患者的DDWR发病率仅为20%～34%[14]，在本研究中无症状侧关节中有42例MRI显示DDWOR，大多数结论中无症状侧关节MRI图像不存在DDWOR，仅有一项研究发现无症状颞下颌关节中DDWOR发生率为2.6%[15]，造成这一结果的原因可能是DDWR和DDWOR之间存在很强的关联，且Mmizlin等[13]研究表明一侧颞下颌关节盘移位可能会增加另一侧颞下颌关节盘移位，这也进一步支持了颞下颌关节疾病会随着时间的推移关节结构发生变化的观点[16]。本研究中无症状侧DDWOR生率较高的原因可能和无症状侧关节既往存在颞下颌关节病史有关，患者可能发生记忆遗忘，且口腔医生采用RDC-TMD标准化诊断是基于临床评估，认为在过去30 d内患者关节没有任何不适症状，则无TMD。因此，目前在无症状的关节中，可能有患者早期出现过关节不适症状，未能引起患者注意。对于无症状侧DDWR和DDWOR发病率同以往研究不同，也可能和纳排标准入组研究对象有关，以往对于无症状颞下颌关节MRI研究入组的对象为健康人群，而非单侧TMD患者。

对于无症状侧MRI图像异常的原因，可能和单侧TMD后咀嚼模式发生改变有关。研究发现，颞下颌关节紊乱病患者和正常人之间咀嚼模式存在差异，患有中重度颞下颌关节紊乱病患者咀嚼肌的肌电图活动增加[17]，在下颌运动过程中工作侧和平衡侧的肌肉协调性精度较低，造成异常颌力增加。咀嚼肌肉的不协调运动和过度异常活跃，是对颞下颌关节、牙齿和其他咀嚼系统结构产生重复紧张压缩力的主要来源，从而导致咀嚼过程中平衡侧的相对运动增加，颞下颌关节的保护机制丧失[18]。咀嚼功能障碍和颞下颌关节病存在相关性，咀嚼肌之间运动协调性改变，可能有助于短期内保持颌功能，但是长期以往还是会诱发颞下颌关节病。关节积液在MRI图像T2加权上表现为高信号，目前认为积液产生的机制可能是在颞下颌关节疾病中，关节盘移位后造成关节盘形变和髁突损伤，诱导关节腔内炎性介质产生，关节积液不止含有滑膜液，还存在增生的滑膜组织和部分髁突表面损伤后产生的游离体，这些均能导致关节积液的增加[19]。本研究显示关节积液出现，骨髓腔信号异常会影响颞下颌关节病发生，与以往研究结果显示关节积液、髁突骨髓腔病变与关节盘病理改变有关[20]一致。关节盘移位或形变，会使关节内滑膜液循环受到影响，造成滑膜液在关节盘前后韧带之间蓄积，这也可能是本研究中无症状关节存在关节积液的原因。

本研究发现，无症状侧除DDWR以外的任何MRI异常，与有症状侧OA和关节盘形变之间存在关系。持续的关节盘形变和OA，会导致TMD患者无症状侧关节负重和关节表明受力点发生变化。在下颌行使功能过程中，双侧颞下颌关节协同运动，无症状侧关节内部发生组织疲劳，从而造成无症状侧关节发生结构变化。有一项小鼠的研究表明，小鼠一侧颞下颌关节盘切除术后引发OA，可以引起对侧颞下颌关节早期软骨退变[21]，但无研究资料表明人的一侧颞下颌关节存在OA与对侧颞下颌关节软骨退变之间是否存在相关性。本研究中无症状侧未发现MRI异常同患者的年龄、性别有关。因此，单侧TMD存在OA或者关节盘形变，与对侧无症状关节中MRI异常存在相关性，不同症状的TMD对无症状侧颞下颌关节结构改变不同。许多患者关节内的结构变化不会引起临床症状，建议临床工作中重视单侧TMD患者无症状侧MRI的评估，以确定双侧颞下颌关节的结构变化并制定最佳治疗方案。早期颞下颌关节病的诊断和治疗会限制下颌功能障碍的进展，这可能会改变患者的预后并提高生活质量。需要注意的是，MRI图像异常不能直接决定治疗方案，必须结合患者的临床症状。

该研究存在一定的局限性:(1)纳入了较多不同症状的患者，可能部分患者的症状是广泛的颞下颌关节肌筋膜痛，这也可以解释为什么一些有症状的患者MRI上不存在关节盘移位、形变，关节积液和OA。(2)该临床研究设计，无法证明单侧颞下颌关节病直接造成对侧关节结构改变。(3)根据RDC-TMD诊断颞下颌关节病，考虑到RDC-TMD只针对过去30 d内颞下颌关节的不适症状，缺乏无症状关节详细病史的采集，因此在诊断时关节没有症状也不能排除以往是否存在关节不适或功能障碍。

综上所述，单侧有症状TMD和对侧无症状颞下颌关节MRI异常存在相关性，单侧TMD存在骨关节病或关节盘移位与无症状侧MRI结果异常有关，不同症状的单侧TMD对无症状侧颞下颌关节结构改变影响不同。因此，单侧TMD的早期诊断治疗，可能有利于患侧TMD康复及预防对侧TMD的发生。