老年肺结核患者耐药菌群分布及外周血RBP4、caspase-3、IL-17水平变化

韩微微 殷红邦

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2015年5月至2020年4月我院收治的300例老年肺结核患者，纳入标准：(1)均符合《临床诊疗指南·结核病分册》中肺结核相关诊断标准[11]；(2)年龄﹥60岁；(3)病历资料详细完整，各项辅助检查均已完成。排除标准：(1)合并严重并发症者；(2)伴有重要脏器功能障碍者；(3)合并血液、神经及免疫系统疾病者；(4)长期服用免疫抑制剂者。

1.2 方法

1.2.1 耐药检测：根据《结核病诊断实验室检验规程》[12]对300例患者进行分离培养、分歧杆菌菌种初步鉴定；采用比例法对异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇4种常用的一线抗结核药进行体外药物敏感性测定。培养基中药物临界浓度：异烟肼：0.2 g/ml，利福平：40 g/ml，链霉素：4 g/ml，乙胺丁醇：2 g/ml。耐药结核病根据WHO《耐药结核管理规划指南》[13]分为4种类型：仅1种药物耐药、2种药物耐药、3种药物耐药、4种药物耐药。

1.2.2 外周血指标检测：患者于清晨空腹状态下，采集3 ml肘静脉血，1 h内离心处理，离心半径 17.5 cm，离心速度3 500 r/min，离心15 min；分离上清液，置于-70℃环境下避光保存，以酶联免疫吸附法测定RBP4、caspase-3、IL-17水平，试剂盒购自上海源叶生物科技有限公司。操作严格遵循试剂盒说明书。

2 结果

2.1 药物敏感性检测结果 300例老年肺结核患者中，共68例患者耐药，总耐药率22.67%(68/300)。仅1种药物耐药构成比最高占61.76%，其次为2种药物耐药者占29.41%，再次为3种药物耐药者占5.88%，4种药物耐药者构成比最低占2.94%，差异有统计学意义(P<0.05)；老年肺结核患者抗结核药物耐药以异烟肼药物为主，耐药率为13.33%，乙胺丁醇耐药率最低，为1.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 老年肺结核患者耐药菌群数构成比 n=68

表2 老年肺结核患者抗结核药物耐药情况

2.2 耐药与非耐药患者临床资料、外周血RBP4、caspase-3、IL-17水平比较 老年肺结核耐药患者年龄、治疗史、肺部空洞比例、外周血caspase-3、IL-17水平均高于非耐药患者，RBP4水平低于非耐药患者，差异有统计学意义(P<0.05)；而性别比、体重指数、吸烟、高血压和糖尿病史差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 耐药与非耐药患者临床资料、外周血RBP4、caspase-3、IL-17水平比较

2.3 外周血RBP4、caspase-3、IL-17与老年肺结核患者耐药关系的Logistic回归分析 以老年肺结核患者耐药与否为因变量(非耐药=0，耐药=1)，将表3中差异有统计学意义作为自变量，Logistic回归分析显示，调整年龄、治疗史、肺部空洞等其他混杂因素后，外周血RBP4、caspase-3、IL-17水平仍为老年肺结核患者耐药的独立影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 外周血RBP4、caspase-3、IL-17与老年肺结核患者耐药关系的Logistic回归分析

2.4 外周血RBP4、caspase-3、IL-17水平对老年肺结核患者耐药的评估价值 以老年肺结核患者耐药为阳性样本，非耐药为阴性样本，绘制对老年肺结核患者耐药评估价值的ROC曲线，显示外周血RBP4、caspase-3、IL-17水平对老年肺结核患者耐药评估价值的AUC分别为0.852、0.790、0.685，应用Logistic二元回归拟合，构建各指标联合预测的AUC，显示各指标预测的AUC为0.899。见表5，图1。

表5 外周血RBP4、caspase-3、IL-17水平对老年肺结核患者耐药的评估价值

图1 RBP4、caspase-3、IL-17对老年肺结核患者耐药评估价值的ROC曲线

2.5 生存曲线 参考ROC曲线评估结果，外周血RBP4、caspase-3、IL-17水平联合评估阳性患者1年内病死率高于阴性患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图2 生存曲线

3 讨论

本研究中，300例老年肺结核患者中仅1种药物耐药构成比最高占61.76%，在所有耐药菌群中，以异烟肼药物为主，耐药率为13.33%，且在耐药菌群数及耐药菌分布情况相比，差异有统计学意义(P<0.05)，与高华强等[14]研究结果基本一致，可见在所有耐药菌群中以单一药物耐药及耐药异烟肼药物为主，原因可能与现阶段肺结核临床治疗中以一线抗结核药物治疗为主相关。

肺结核作为一种慢性消耗性疾病，是一种营养不良相关疾病，肺结核患者通常合并营养不良，特别是视黄醇缺乏对肺部影响较大。视黄醇是一种有效的抗氧化剂，可保护机体免受氧化物损伤；调节肺部形态改变及细胞分化；减少中性粒细胞产生的超氧化物、溶酶体释放，具有抗感染作用；维持气管上皮细胞及肺泡完整性，避免肺泡上皮损伤；提高机体免疫功能，增强呼吸道抗感染能力；促进肺泡修复，抑制肺气肿发生[15,16]。RBP4作为血液中视黄醇主要转运蛋白，不仅参与视黄醇转运，其分泌也受机体视黄醇含量的影响，视黄醇缺乏可致使血液中RBP4含量变化，并抑制肝脏分泌RBP4[17]。本研究中所收集老年肺结核耐药患者外周血RBP4水平明显低于非耐药患者，分析原因可能是由于肺结核患者体内存在严重氧化抗氧化失衡，当结核分歧杆菌侵袭患者肺组织后，致肺组织及血液中发生炎性反应，大量炎性细胞释放出氧自由基、过氧化氢等活性氧簇，通过一系列氧化、过氧化反应，产生大量脂质过氧化物，致使机体内视黄醇等抗氧化剂的含量显著下降，进而影响RBP4表达水平[18]，而耐药性肺结核患者肺组织长期受结核分歧杆菌侵袭，RBP4含量下降更为明显。

本研究绘制ROC曲线，发现外周血RBP4、caspase-3、IL-17水平联合评估老年肺结核患者耐药的价值更高，且各指标联合评估阳性患者预后较阴性患者差，提示外周血RBP4、caspase-3、IL-17水平可一定程度判定老年肺结核患者预后，但本研究样本量较小，且未进行长期随访研究，还需临床多中心、多渠道取样，延长随访时间，做进一步证实。

综上所述，老年肺结核患者在所有耐药菌群中以单一药物耐药及耐药异烟肼药物为主，且外周血RBP4水平明显下降，caspase-3、IL-17水平显著升高，临床检测其水平，有助于判定肺结核耐药，预后患者预后，在临床工作中具有重要意义。