围手术期低分子量肝素钙预防深静脉血栓形成在大肠癌根治患者中的应用

张宇飞 张俊华

121000 锦州医科大学1，辽宁锦州

121000 锦州医科大学附属第三医院普外胃肠肿瘤外科2，辽宁锦州

结直肠癌是全球发病率及致死率排前三的恶性肿瘤。由于饮食结构的改变，发病率持续上升[1]。治疗主要采用以手术为主的综合治疗，但术中对组织创伤大，患者存在凝血异常。因此，深静脉血栓(DVT)形成是常见的并发症之一，多发生于下肢，极易诱发肺栓塞，故围手术期预防至关重要。本文对我院结直肠癌术后患者预防DVT 的疗效进行分析，期待得到低分子量肝素钙在临床实践中的有效可靠证据，为临床提供指导。

资料与方法

选取2016-2021年行大肠癌根治术患者230例，按是否使用低分子量肝素钙进行分组。试验组125 例，平均年龄(65.9±10.2)岁，体重指数(BMI)(23.2±3.0)kg/m2，术前凝血酶原时间(PT)(13.35±1.20)s，术前活化部分凝血酶原时间(APTT)(35.13±2.26)s，术前纤维蛋白原FIB(3.45±0.68)g/L，术前D-二聚体(0.59±0.30)μg/mL。对照组105例，平均年龄(65.6±9.8)岁，BMI(22.5±2.8)kg/m2，术前PT(13.56±1.00)s，术前APTT(34.85±2.35)s，术前FIB(3.58±0.65)g/L，术前D-二聚体(0.56±0.22)μg/mL。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核。

纳入标准：①符合《中国结直肠癌诊疗规范(2020年版)》[2]；②病理诊断为腺癌；③限期完成手术治疗。

排除标准：①严重心脑血管疾病；②晚期结直肠癌行姑息性手术或单纯造瘘；③严重影响凝血功能的疾病，如血友病等；④合并其他系统恶性肿瘤；⑤长期服用抗血小板药物或抗凝药物；⑥术前下肢疼痛或肿胀。

方法：对照组术后给予物理预防、按摩下肢，尽早下地活动等基础预防。试验组给予物理预防加药物预防，术前12 h 及术后24 h 皮下注射4 100 IU 低分子量肝素钙，1 次/d，连续7 d。

有效性和安全性结果：①有效性结果：作为回顾性分析，未常规行双下肢超声检查，仅对有症状或可疑患者行超声检查，回顾超声检查结果。②安全性结果：出血及其他并发症的发生率，出血按国际血栓形成和止血标准分为大出血和小出血。a.大出血：颅内、腹膜后或临床显性出血，血红蛋白下降＞20 g/L，输注≥2 U 滤白红细胞悬液，或需要手术干预；b.小出血：非大出血的自限性出血。

观察指标：①术前、术后凝血指标；②术后出血及并发症；③DVT发生率。

DVT 诊断标准：下肢肿胀且血管彩超提示有血栓形成，参考DVT 形成的诊断和治疗指南(第三版)[3]。

统计学方法：数据录入SPSS 23.0 统计软件分析，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者术前、术后凝血指标水平比较：术后1 d、3 d，凝血指标水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；PT、APTT 水平较术前降低，FIB、D-二聚体水平升高，表示处于高凝状态。术后5 d，两组APTT 水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；试验组术后5 d PT水平高于对照组，FIB及D-二聚体水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术前、术后凝血指标水平比较(±s)

表1 两组患者术前、术后凝血指标水平比较(±s)

凝血指标 试验组(n=125) 对照组(n=105) t P术前PT(s) 13.35±1.20 13.56±1.00 1.43 0.16术后1 d PT(s) 12.20±0.98 12.35±0.86 1.22 0.22术后3 d PT(s) 12.78±0.86 12.65±0.89 1.12 0.26术后5 d PT(s) 13.25±0.32 13.15±0.34 2.29 0.02术前APTT(s) 35.13±2.26 34.85±2.35 0.92 0.36术后1 d APTT(s) 33.08±2.35 32.80±2.40 0.89 0.37术后3 d APTT(s) 35.08±2.20 34.86±2.10 0.77 0.44术后5 d APTT(s) 36.22±2.5 35.62±2.8 1.72 0.09术前FIB(g/L) 3.45±0.68 3.58±0.65 1.47 0.14术后1 d FIB(g/L) 4.28±0.94 4.16±0.86 1.00 0.32术后3 d FIB(g/L) 4.05±0.62 3.95±0.57 1.26 0.21术后5 d FIB(g/L) 3.57±0.57 3.78±0.51 2.92＜0.01术前D-二聚体(μg/mL) 0.59±0.30 0.56±0.22 0.85 0.40术后1 d D-二聚体(μg/mL) 1.75±0.56 1.66±0.46 1.32 0.19术后3 d D-二聚体(μg/mL) 1.52±0.42 1.57±0.38 0.94 0.35术后5 d D-二聚体(μg/mL) 1.25±0.38 1.36±0.26 2.51＜0.01

两组患者术后DVT 发生率比较：试验组DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后DVT发生率比较

两组患者围手术期出血及并发症发生率比较：两组大出血及并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；试验组小出血发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。小出血患者停用低分子量肝素钙后恢复正常，未因出血中断治疗。

讨 论

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，发病年龄趋向年龄化，治疗主要采用以手术为主的综合治疗。术后下肢DVT 形成是常见的并发症之一，以往报告了结直肠癌围手术期DVT 栓塞的发生率为0.5%，得出中国结直肠癌术后DVT栓塞风险较低，可以在无DVT 栓塞预防的情况下进行手术。而本研究DVT 的发生率均高于以往研究，可见随着肿瘤发病率的增加，术后血栓栓塞事件逐年增加，术后预防性抗凝需引起注意[4]。

回顾文献得知，术后药物预防是必要的[5]。但国内对DVT 的重视远低于国外，观点不一，文献[6]提出，药物预防未减少DVT 栓塞的发生，大出血的发生率具有可比性；未证实药物预防的有效性。而文献[7]提出，抗凝治疗可降低直肠癌患者DVT 发生率，药物抗凝有效。出现差异的原因可能是样本大小不一，欧美人与亚洲人营养、饮食结构不同，结直肠癌发病率不同、预后不同引起结果偏差，因此，本研究就本院患者进行研究，期待得到适合本院的预防措施。

本研究得出，患者术后血液处于高凝状态，极易引起血栓形成；从术后3 d、5 d凝血指标变化得知药物预防可降低术后血液的高凝状态。此研究同徐建华[8]研究结果相似。

试验组DVT 发生率低于对照组，说明药物抗凝预防有效。小出血发生率比较，但小出血者只需要停用低分子量肝素钙，恢复正常，未中断治疗，因此药物抗凝预防，值得临床应用。

总之，低分子量肝素钙可改善术后血液高凝状态，降低下肢深静脉血栓的发生率，而未增加大出血风险，值得临床应用。