腰骶丛神经阻滞复合小剂量丙泊酚在老年股骨颈骨折手术中的应用

吕福斌

252327 鲁西南医院麻醉科，山东济南

在超声引导可视化技术快速发展的今天，老年股骨颈骨折的麻醉中亦开始应用麻醉引导下的神经阻滞技术，其能够对麻醉穿刺点进行准确定位，减少药物的使用剂量，而且还能降低并发症风险，但容易导致尿潴留、恶心呕吐和低血压等各种不良反应，影响患者的术后恢复[1-2]。在这种情况下，需要通过辅助镇痛药物、镇静药物或者其他麻醉手段进行联合麻醉。对此，本研究分析了老年股骨颈骨折患者的治疗中，采用腰骶丛神经阻滞复合小剂量丙泊酚进行麻醉的效果，现报告如下。

资料与方法

2018年3月-2020年8月收治老年股骨颈骨折患者100 例，随机分为两组，各50 例。甲组男29例，女21 例；年龄67～85 岁，平均(74.2±8.2)岁；致伤原因：摔伤35例，车祸伤15例。乙组男30例，女20例；年龄66～87岁，平均(74.4±8.3)岁；致伤原因：摔伤36例，车祸伤14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①符合老年股骨颈骨折的诊断标准，且经过影像学检查确诊；②知晓研究的全部内容，所有患者均签署知情同意书。③本研究经过医学伦理委员会批准，最终予以通过。

排除标准：①属于病理性骨折；②合并严重脏器功能障碍；③具有相关药物禁忌证；④具有手术禁忌证。

方法：①甲组接受静脉全身麻醉：让其戴面罩吸氧，剂量6 L/mim，采用舒芬太尼和咪唑安定对患者实施静脉注射，舒芬太尼剂量0.1～0.4 μg/kg，咪唑安定剂量0.02～0.04 mg/kg，进行麻醉诱导，然后将麻醉机连接好，将呼气末二氧化碳分压参数设置35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，在手术过程中采用瑞芬太尼、丙泊酚进行麻醉维持，瑞芬太尼剂量0.05～0.2 μg/(kg·h)，丙泊酚剂量4 mg/(kg·h)[3-4]。②乙组接受腰骶丛神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉：在正式穿刺前，采用舒芬太尼实施静脉注射，使患者保持侧卧姿势，使其腿部与外周神经刺激器电极片贴好，然后将阻滞针连接好负极，在患者的股四头肌群出现明显颤搐的情况下，将电流调整为0.3 mA，采用罗哌卡因和利多卡因进行静脉注射，罗哌卡因剂量4 g/L，利多卡因剂量10 g/L。在手术过程中采用丙泊酚予以匀速泵入，剂量为1～1.5 mg/kg，在切口缝合好后停止泵入[5]。

观察指标：①在术前和术后30 min，比较两组患者警觉/镇静评分，分值为1～5 分，患者测试所得的分数与其阻滞效果相比呈负相关关系；②在手术前和术后30 min，比较两组患者疼痛感，通过视觉模拟评分法进行调查，分数越高则表明患者疼痛越严重；③比较两组患者并发症发生率，主要为苏醒延迟、躁动和恶心呕吐等。

统计学方法：数据采用SPSS 21.0 软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者警觉/镇静评分比较：两组术前警觉/镇静评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；乙组术后30 min 的警觉/镇静评分明显低于甲组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者警觉/镇静评分比较(±s，分)

表1 两组患者警觉/镇静评分比较(±s，分)

组别 n 术前 术后30 min甲组 50 4.6±0.4 4.2±0.3乙组 50 4.5±0.5 3.1±0.2 t 0.096 5.692 P＞0.05＜0.05

两组患者疼痛评分比较：两组术前疼痛评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；乙组术后30 min的疼痛评分明显低于甲组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者疼痛评分比较(±s，分)

表2 两组患者疼痛评分比较(±s，分)

组别 n 术前 术后1 h甲组 50 6.8±1.6 3.5±0.8乙组 50 6.9±1.7 1.9±0.6 t 0.153 3.811 P＞0.05＜0.05

两组患者并发症发生率比较：乙组围术期的并发症发生率明显低于甲组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较(n)

讨 论

从老年人的病理生理特点来看，老年人心脏生理上的改变与正常老化问题也是手术心血管系统的常见风险，老年人在低血压或体位性低血压的状态下，机体的自行条件能力会明显减弱，此时心血管系统应激反应迟钝，在药物作用下很容易导致血压升高的情况。与此同时，老年患者呼吸系统改变问题也非常明显，所以在后续的手术环节可能会因为肺部功能改变，导致闭气性通气障碍或心律失常等。随着年龄增长，血浆中结合酸性药物的蛋白质水平降低，老年人对于麻醉药物比较敏感，只需要较小的剂量就能达到稳定的临床效果，药物作用时间会相对延长。

在临床当中静脉全身麻醉是一种最为常用的麻醉方法，虽然具有很好的麻醉效果，但是很容易影响到患者的血流动力学稳定，而且具有较多的不良反应，再加上患者术后恢复速度较慢，在临床实践中受到了较大的限制[6]。腰骶丛神经阻滞对患者的机体生理状态具有较小的影响，其能够通过精准定位的方式有效地提高麻醉效果，而且还可以防止由于盲目穿刺损伤到患者的正常组织和神经，对患者的身体影响较小。此外，在麻醉的时候采用小剂量丙泊酚能够有效缓解患者紧张情况，并且进一步地保证镇静效果[7]。腰骶丛神经阻滞复合小剂量丙泊酚能够起到协同效果，实现优势互补，在增强镇静效果的同时，还可以降低不良反应。在本次研究中，手术30 min 后，乙组警觉/镇静评分明显低于甲组，表明腰骶丛神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉可以有效改善镇静效果。在疼痛评分方面，手术30 min 后，乙组疼痛评分明显低于甲组，表明腰骶丛神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉能够有效缓解患者的疼痛感。此外，围术期乙组并发症发生率明显低于甲组，这一结果与邱鲜凡[8]的文献报道结果基本一致，证实了腰骶丛神经阻滞复合小剂量丙泊酚麻醉能够有效降低患者的并发症发生率，在安全性方面更加可靠。

本次研究所使用的丙泊酚不仅起效时间快，且持续时间更短，在静脉输注的过程当中不会对心血管系统产生严重抑制，能够起到镇静和降低机体应激反应的作用。因此药物的不良反应更小。在与腰骶丛神经阻滞配合过程当中，可以发挥稳定的效果，既不用担心患者气道安全和强烈的血流动力学改变也可以让某些患者减少心血管反应的发生，但需注意老年患者解剖学方面的改变和药物作用时间延长问题，维持术中和术后的循环稳定，尽可能避免外科手术的严重刺激。值得一提的是，丙泊酚还可以和芬太尼类药物进行配合使用，在减少缩血管药物使用量的同时，能够大幅避免患者心脏收缩功能受到影响。需要注意的是，全麻诱导稀释患者血流动力学，波动比较大的时候，表现为血压或心率的剧烈波动，所以对患者进行麻醉诱导之前应准备好必要的血管活性药物，控制可能出现的应激反应或循环波动。

综上所述，在老年股骨颈骨折患者手术治疗中采用腰骶丛神经阻滞复合小剂量丙泊酚，具有很好的神经阻滞效果，而且围术期的并发症更少。