65岁以上老年下咽癌患者生存因素分析

王 艳，吴 慧，刘文航，卢晓旭，黄 蓉，孙学明

(郑州大学附属肿瘤医院放射治疗科，河南 郑州 450008)

近年来头颈部鳞癌随着老龄化进程逐步增高，约20%～25%的头颈部鳞癌患者年龄超过65岁［1］。而老年患者有较高的治疗风险，需要寻找更为合适的治疗方法。下咽癌因为解剖结构的特殊性，治疗方法的选择难度更大［2-3］。临床医生通常根据患者的肿瘤分期、年龄、身体状况、基础疾病以及患者本人意愿等方面因素综合考虑选择治疗方式。尽管年龄不是老年头颈肿瘤患者的独立危险因素［4］，但面对下咽癌手术治疗后严重影响生活质量的问题，临床医生很难在手术治疗和保守治疗之间做出选择［5］。本研究回顾性分析90例老年下咽癌患者的长期生存因素，希望为老年下咽癌患者选择最佳治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年2月至2018年8月就诊于郑州大学附属肿瘤医院并接受调强放疗的初治老年下咽鳞癌患者90例，男77例，女13例，年龄65～80岁，中位年龄75岁，其中≥75岁53例、<75岁37例。发病部位分别是梨状窝64例、咽后壁18例、环后区8例。59例无基础疾病，31例患有基础疾病(包括高血压、糖尿病、心脏病和慢性阻塞性肺病)，其中18例合并1种基础疾病、8例合并2种基础疾病、5例合并3种基础疾病。根据第7版AJCC下咽癌分期标准分期，Ⅱ期12例，Ⅲ期20例，Ⅳ期58例。57例有吸烟史(5～40 a，10～40支/d)。纳入标准：1)年龄≥65岁；2)初治下咽鳞癌；3)放疗剂量≥50 Gy。排除标准：1)合并其他肿瘤；2)诊断时已有远隔器官转移；3)病历资料残缺或未完成拟定的治疗方案。所有患者在治疗前均签署治疗同意书。见表1。

1.2 治疗方案

1.2.1 放疗 采用6 MV-X射线直线加速器进行调强放疗。定位均采用仰卧位，头颈肩网状面罩固定，然后行静脉增强计算机断层扫描(computed tomography，CT)定位，厚度3 mm。对造影剂过敏及肾功能差者行CT平扫定位。定位图像传至瓦里安Eclipse放疗计划系统。靶区勾画，治疗计划制定。

术后放疗：若术后有残存肿瘤病灶，定义为大体肿瘤靶区(gross target volume，GTV)处方剂量：66.0～70.0 Gy/30～35次，2.0～2.2 Gy/次，5次/周；手术切缘阳性、淋巴结包膜受侵、有复发高风险的区域定义为临床靶区体积(clinical target volume，CTV)处方剂量:50.4～60.0 Gy/28～33次，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。术后放疗于手术后4～6周内进行。

单纯放疗或同期放化疗：肿瘤原发灶GTV和阳性淋巴结GTV，总剂量给至66～70 Gy/30～35次(2.0～2.2 Gy/次)，5次/周。CTV为原发灶外扩3～5 mm，包括淋巴引流区和部分颈段食管，总剂量给至50.4～66.0 Gy，1.8～2.0 Gy/28～33次，5次/周。

1.2.2 化疗方案 顺铂联合氟尿嘧啶方案或单药顺铂方案。顺铂联合氟尿嘧啶方案：顺铂60 mg/m2，分3 d给药，氟尿嘧啶600 mg/m2，d1～5，21 d为1个周期，一般化疗2～3个周期；单药顺铂方案：60～80 mg/m2，分3 d给药，21 d为1个周期，一般化疗2～3个周期。

1.3 随访随访时间起点为治疗开始，终点为死亡或截至随访，随访日期截止为2020年8月20日，失访6例，自失访之日起按死亡统计，随访率为93.3%。随访过程包括来院复查、电话随访。

2 结果

2.1 远期生存情况随访至2020年8月20日，失访6例，随访率93.3%。90例患者的1、3和5 a总生存率分别为88.9%、52.2%和30.0%，疾病无进展生存率分别为63.3%、21.1%和5.6%。

2.2 单因素分析结果患者总生存与基础疾病、T分期、N分期、体质量指数、治疗方式和KPS评分有关(χ2=6.156，P=0.013；χ2=15.453，P=0.001；χ2=14.784，P=0.002；χ2=4.565，P=0.033；χ2=6.670，P=0.034；χ2=20.433，P<0.001)，疾病无进展生存与基础疾病、T分期、N分期、治疗方式和KPS评分有关(χ2=7.221，P=0.007；χ2=11.104，P=0.011；χ2= 29.706，P<0.001；χ2=7.374，P=0.025；χ2=15.094，P<0.001)。见表1。

表1 90例老年下咽癌患者临床病理特征及其与总生存和疾病无进展生存时间的关系

2.3 Cox回归模型多因素分析结果T分期、N分期、治疗方式和KPS评分是影响总生存的独立因素(HR=2.104，P<0.001；HR=1.960，P<0.001；HR=0.506 ，P =0.006；HR=4.186，P=0.005)；T分期和N分期是影响疾病无进展生存的独立因素(HR=2.058，P= 0.001；HR=2.459，P<0.001)。见表2。

表2 90例老年下咽癌患者总生存和疾病无进展生存预后影响因素Cox回归模型多因素分析结果

2.4 不同治疗方式对32例Ⅱ～Ⅲ期患者生存的影响32例Ⅱ～Ⅲ期患者中，单纯放疗组6例、手术+放疗组15例和同期放化疗组11例，其1、3和5 a总生存分别为96.8%、81.2%和50.0%，1、3和5 a疾病无进展生存率为81.5%、40.6%和12.5%。生存分析结果示：Ⅱ～Ⅲ期老年下咽癌患者的总生存和疾病无进展生存与治疗方式无关(χ2=1.443,P=0.486;χ2=3.404,P=0.182)。见图1、2。

图1 不同治疗方式对32例Ⅱ～Ⅲ期患者总生存的影响

图2 不同治疗方式对32例Ⅱ～Ⅲ期患者疾病无进展生存的影响

3 讨论

头颈部肿瘤被认为是导致患者营养不良的高危肿瘤［6］。Ling等［7］认为低体质量指数是头颈肿瘤患者病死率的危险因素，Hollander等［8］的研究报道中也认为高体质量指数患者预后更好,Wu等［9］研究发现，体质量指数是影响总生存和远处无转移生存时间的独立因素。本研究结果显示，体质量指数与老年下咽癌长期生存相关，但不是影响总生存率的独立因素。

对于下咽癌患者的治疗方式的选择仍存在很多争议。Zhang等［10］纳入了59例下咽癌和喉癌(中位年龄59岁)患者，并比较根治性放疗组和手术+放疗组1、2和5 a生存率，结果显示手术组的总生存率优于根治性放疗组，但无统计学差异(χ2=3.183,P=0.074)，亚组分析Ⅳ期患者长期生存结果显示，与根治性放疗相比，手术+放疗组的可以显著改善Ⅳ期喉和下咽癌的生存(χ2=8.825,P=0.003)。Shirai［11］等比较了56例Ⅳa期下咽癌患者手术+放疗与根治性放疗的3 a生存率(手术+放疗29例，根治性放疗27例)，结果显示手术+放疗组3 a生存率显著高于根治性放疗组(83% vs 51%，P=0.01)。Cheng等［12］纳入1 603例口咽癌和1 512例Ⅲ～Ⅳ下咽癌患者进行回顾性分析，31.4%的晚期口咽癌患者和42.4%的下咽癌患者接受了手术治疗。该研究对影响下咽癌患者总生存率的多因素分析结果显示，手术是影响患者总生存率的独立因素(HR=0.043,P<0.001)，接受手术的下咽癌患者总生存率显著高于非手术患者。本研究比较了手术+术后放疗组、单纯放疗组和同期放化疗组患者总生存和疾病无进展生存的差异，结果显示，手术+术后放疗组可以显著延长老年下咽癌患者总生存和疾病无进展生存时间，但对Ⅱ～Ⅲ期老年下咽癌患者进行亚组分析发现，3种治疗方式的总生存和疾病无进展生存无统计学差异，提示Ⅱ～Ⅲ期老年下咽癌患者，可首选单纯放疗或同期放化疗的保守治疗。

Amini等［13］比较了4 042例接受同期化疗和单独放疗的老年头颈肿瘤患者(年龄>70岁，包括口咽1 320例、喉2 045例、下咽677例)，生存分析结果显示同期化疗预后显著优于单独放疗(P>0.001)，相似结论也在Verma等［14］研究中得出。Bahig等［15］回顾性分析129例(≥70岁)晚期头颈部鳞癌患者，研究结果显示KPS评分≤80分是影响生存的独立危险因素,与本研究结果一致。提示对于老年下咽癌患者改善患者的营养状态提高生活质量有助于延长生存时间。