腹腔镜与开腹手术治疗伴有严重合并症结直肠癌患者近期疗效比较

林建安，王金填，钟文进，许建华，叶 凯

(福建医科大学附属第二医院胃肠外科，福建 泉州 362000)

腹腔镜手术治疗结直肠癌的益处已经得到充分证实,包括肠功能的早期恢复、腹腔内粘连的发生率低、镇痛需求减少、住院时间减少等。然而，气腹和腹腔镜手术的特殊体位对血流动力学和呼吸状态有不良影响，如增加全身血管阻力、降低射血分数和呼吸顺应性。由于这些不利因素的存在，腹腔镜手术通常认为不适合严重合并症患者［1］。因此，很少有关于接受腹腔镜结直肠手术的严重合并症患者结局的报道［2］。查尔森合并症指数由19种疾病构成，每种疾病都有一个加权得分，并被证实是结直肠癌患者预后的有效预测因子［3］。年龄相关的查尔森合并症指数是将年龄视为额外的共病因子的修正。年龄相关的查尔森合并症指数也被广泛用作各种疾病的预测工具［4］。以往研究［5］认为，年龄相关的查尔森合并症指数评分≥6表示存在严重合并症。本研究观察了伴有严重合并症的结直肠癌患者行腹腔镜和开腹手术的近期临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析福建医科大学附属第二医院2013年7月至2018年6月收治的228例术前伴有严重合并症的结直肠癌手术患者，依据手术方式分为腹腔镜组(173例)和开腹组(55例)。2组患者年龄、性别、体质量指数等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。见表1。

表1 2组患者基本资料比较

注：1)部分患者存在1个以上合并症；2)为χ2值

1.2 围手术期处理2组患者围手术期处理相似。患者在术前2 d开始用聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备和饮食。所有患者均于术前至术后第2天静脉注射头孢曲松。深静脉血栓预防包括围手术期的低分子肝素抗凝治疗和术后物理预防。出院标准包括：饮食耐受，无恶心呕吐，排便通畅，术后并发症恢复良好。

1.3 手术方法所有手术均由经验丰富的结直肠外科医生进行手术。对于腹腔镜手术，常规通过脐孔穿刺气腹建立后，再放置4个Trocar。结扎血管并淋巴结清扫，然后结直肠切除。标本经4～6 cm脐切口取出，经常规重建方式吻合器吻合。对于开腹手术，中线剖腹术是首选的手术入路。结直肠游离后结扎血管，肠切除，肠吻合术。任何>8 cm的切口都被认为是一种中转开腹手术。

2 结果

腹腔镜组中转开腹7例(4.05%)，肿瘤侵犯邻近结构5例(2.89%)，严重腹腔粘连2例(1.16%)。2组患者1个月内均无再入院病例及死亡病例。腹腔镜组术中出血量为(88.1±16.3)mL，术后并发症总发生率为9.83%，术后伤口感染发生率为1.73%，低于开腹组的(255.1±30.6)mL、21.82%、12.73%，差异均有统计学意义(t=52.273，P<0.001；χ2=5.406，P=0.020；χ2=12.026，P=0.002)；术后肠功能恢复时间为(48.1±10.6)h，术后住院时间为(10.1±1.7)d，短于开腹组的(56.3±12.3)h、(12.5±2.3)d，差异均有统计学意义(t=4.803，P<0.001；t=8.331，P<0.001)。见表2。

表2 2组患者围手术期情况比较 n(%)

注：1)部分患者存在1个以上合并症；2)为χ2值

3 讨论

腹腔镜手术创伤轻，一般更利于患者术后康复。然而，二氧化碳气腹可能导致潜在的不良病理生理变化，包括高碳酸血症、减少静脉回流、增加气道峰值压力和降低肺顺应性［6］。据报道，颅内压升高、严重近视和(或)视网膜脱离是腹腔镜手术的绝对禁忌证，而肺大泡、自发性气胸病史和妊娠是相对禁忌证［2］。由于潜在风险的存在，严重合并症患者腹腔镜检查的推荐标准尚未明确。Park等［7］研究发现，ASA评分可能是影响患者预后一个独立因素。Poon等［8］探讨腹腔镜结直肠癌切除术对高手术风险患者的影响中发现，与开腹手术比较，高危患者的腹腔镜下结直肠切除术与更好的患者预后相关，包括缩短住院时间、减少心脏和整体手术并发症以及降低死亡率。Barina等［9］探讨了意大利全国范围年龄与腹腔镜手术结直肠癌后短期结局之间的关系，结果发现年龄是延长住院时间和增加住院死亡率的独立危险因素。对于65～74岁、75～84岁和85岁以上年龄段的患者发生并发症的风险更高。但是，在年龄与吻合口漏或手术部位感染之间未发现统计学上的显着关联。由此得出结论：在接受腹腔镜手术的结直肠癌患者中，年龄是延长住院时间，增加住院死亡率和术后整体并发症的独立危险因素。在老年患者的腹腔镜手术时应考虑这些因素。正由于年龄被认为是结肠癌术后并发症的独立因素，我们使用查尔森合并症指数来量化基线并发症。查尔森合并症指数不仅仅是反映共病严重程度的加权指标，还将年龄视为可用于评估患者一般身体状况的重要危险因素［10］。研究［11］发现，在比较腹腔镜和开腹结直肠癌手术后的短期结果时，还没有研究使用查尔森合并症指数对术前合并症进行分类。本研究据此进行相应研究，结果显示，与开腹组比较，腹腔镜组术中出血量、术后并发症总发生率及伤口感染发生率较少，术后肠恢复时间、住院时间较短。这可能是因为腹腔镜手术减少了手术创伤，导致血清白细胞介素和细胞因子反应较开放手术有所改善［12-13］。大量研究［14-15］认为，通过仔细监测和麻醉技术的改进，腹腔镜手术可以在伴有严重合并症患者中安全进行。本研究也得出相似结论，但本项研究有一定局限性：一是本研究是回顾性研究，在设计上是非随机的。因此，这项研究的结果并不普遍适用于所有严重合并症患者，而只适用于选定的患者。二是本研究样本量来源单一且数量较少，需要来自多个中心的组合数据来确认本研究的结果。综上所述，腹腔镜手术治疗伴有严重合并症的结直肠癌患者是安全有效的，相比开腹手术，有利于患者术后恢复，值得临床推广应用。