桥接治疗急性颅内大动脉闭塞性缺血性脑卒中的临床观察

孔凡平，单建芳，冷迎春

（1.阜宁县人民医院神经内科；2.阜宁县人民医院老年医学科，江苏 盐城 224400）

急性颅内大动脉闭塞性缺血性卒中大多数是前循环闭塞性梗死，常导致患者预后不佳，目前临床主要治疗方式为静脉溶栓，但对于大血管闭塞者，单纯采用静脉溶栓治疗，患者血管再通率低，尽管患者在发病后4.5 h内给予阿替普酶静脉溶栓治疗，但仍有较高的致残率和死亡率[1]。随着神经介入技术的发展，阿替普酶脉静脉后桥接支架取栓治疗模式被临床指南推荐应用，桥接支架取栓治疗通过对基底动脉闭塞和大脑中动脉闭塞进行取栓，其血管再通率可达到90%，且治疗效果良好，在强大的疏通能力下，为闭塞血管建立临时血流通路，流通之后捕获血栓，再取血栓，收回支架，改善颅内血液供应，提高脑血流量，改善侧支循环，改善患者神经功能[2]。近年来也有学者提出，对于大血管闭塞性缺血性卒中患者可以绕行静脉溶栓直接支架取栓，从而提升治疗效果，改善患者的临床指标[3]。基于此，本研究旨在探讨桥接支架取栓治疗和单纯静脉溶栓治疗对急性颅内大动脉闭塞性缺血性脑卒中患者神经功能和血清学指标水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年5月至2021年3月阜宁县人民医院收治的50例急性颅内大动脉闭塞性缺血性脑卒中患者，按照随机数字表法分为对照组（25例）和试验组（25例）。对照组患者中男性12例，女性13例；年龄61～73岁，平均（65.66±4.28）岁。试验组患者中男性11例，女性14例；年龄61～74岁，平均（65.78±4.33）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比分析。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]中关于急性颅内大动脉闭塞性缺血性卒中的诊断标准者；急性起病，出现神经系统局灶功能损害体征者；发病前改良Rankin评分量表（mRS）[5]为0分或1分者；发病至入院时间在24 h内者；入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[6]评分在10分以上者；接受标准剂量阿替普酶溶栓患者发病至溶栓治疗时间控制在4.5 h内者；头颈部CT血管造影（CTA）检查证实为大脑中动脉闭塞、大脑前动脉闭塞、颈内动脉颅内段闭塞、椎动脉颅内段闭塞或基底动脉闭塞者；CT灌注成像（CTP）检查提示核心梗死体积在70 mm3以内，缺血半暗带体积和核心梗死区体积比值大于1.8者。排除标准：近3周内胃肠或泌尿系统出血者；48 h内接受过肝素治疗（活化部分凝血活酶时间超出正常范围）者；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺者；近2周内进行过大的外科手术者；血糖 ＜ 2.7 mmol/L者；近3个月有头颅外伤史、可疑蛛网膜下腔出血、有脑梗死或心肌梗死史者；严重心、肾、肝功能不全患者；收缩压 ＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒张压＞100 mmHg者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。本研究经院内医学伦理委员会批准，且患者家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 给予对照组患者重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）药物阿替普酶静脉溶栓治疗：采用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注册证号S20160055，规格：50 mg/支），将药物的剂量控制在0.9 mg/kg体质量，而药物的最大剂量需要控制在90 mg；首先将药物总剂量的10%在1 min之内实施静脉推注，将剩下药物在60 min内开展微泵注射。试验组患者在对照组基础上进行接受Solitaire FR2支架取栓治疗，支架取栓手术方法：行股动脉穿刺，采用Seldinger技术，将8 F动脉鞘置入，指引导管到位后微导管内衬微导丝携带颅内中间导管至颈内动脉海绵窦段或椎动脉V3段，在微导丝的携带下，将微导管缓慢通过血管闭塞处，微导管远端越过闭塞段血管，将微导丝退出，行微导管造影，造影提示微导管位于血管真腔后，将Solitaire FR2支架（美国EV3公司，型号：6 mm×30 mm）经微导管于血管闭塞段远端释放，完全释放3～5 min后，将中间导管尾端接负压缓慢前推中间导管，回收支架进行取栓，取栓后即刻复查造影，观察闭塞血管再通情况，若血管未再通，重复1～2次取栓，取栓次数不得超过3次。若还未再通，结合其他辅助治疗，再次造影显示血管通畅后，等待20 min左右再次进行造影检查，若血流保持良好，撤出各级导管，拔除股动脉鞘，股动脉穿刺点局部压迫15 min，彻底止血后加压包扎，自然中和肝素，手术结束。术后处理：于治疗后24 h复查头颅CT，桥接治疗者术后立即进行头颅CT检查，确定是否存在颅内出血；于术后3 d再次复查头颅CT及CTA或头颅核磁共振（MRI）+磁共振血管成像（MRA）+磁共振弥散成像（DWI）评估脑梗死范围、术后血管开通及再闭塞情况以及出血情况。患者返回病房后均按照标准手术监护管理模式，对神经功能、生命体征变化进行监管，其他常规治疗均进行个体化管理治疗，入院病情稳定后尽早进行康复治疗。术后两组患者均定期随访3个月。

1.3 观察指标 ①对比两组患者术后血管再通率、颅内出血率。采用脑梗死溶栓血流分级（mTICI）[7]血管灌注分级系统评价对血管再通进行评估， mTICI ≥ 2 b或3级即血管成功再通；CT检查统计患者发生颅内出血的情况。②对比两组患者术前与术后1、10 d神经功能。采用NIHSS评分评估，满分42分，分值越低患者神经功能恢复越好。③比较两组患者术前与术后3个月血清神经特异性烯醇化酶（NSE）、超敏 -C反应蛋白（hs-CRP）、血浆D- 二聚体（D-D）水平，采集两组患者空腹静脉血5 mL，一部分经离心（3 000 r/min的转速，离心10 min）分离血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清NSE、hs-CRP水平；另一部分先进行抗凝处理，离心取血浆，离心操作同上，采用免疫渗透实验法检测血浆D-D水平。④比较两组患者术后3个月mRS评分。mRS评分0～3分：远期预后良好，4～6分：远期预后不良[8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据，计量资料（NIHSS评分、血清NSE、hs-CRP、血浆D-D水平）以(±s)表示，行t检验；计数资料（血管再通率、颅内出血率及mRS评分占比）以[ 例(%)]表示，组间比较采用χ2检验，多时间点计量资料（NIHSS评分）比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血管再通率、颅内出血率 术后试验组患者mTICI≥ 2 b或3级血管再通率（96.00%）显著高于对照组（16.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）；颅内出血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者血管再通率、颅内出血率比较[ 例(%)]

2.2 神经功能评分 与术前比，术后1、10 d两组患者NIHSS评分均逐渐降低，且术后各时间点试验组均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者NIHSS评分比较(  ±s , 分)

表2 两组患者NIHSS评分比较(  ±s , 分)

注：与术前比，*P＜0.05；与术后1 d比，#P＜0.05。NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表。

组别 例数 NIHSS评分术前 术后1 d 术后10 d对照组 25 20.06±2.13 18.12±1.15*10.48±1.15*#试验组 25 20.08±2.09 13.01±1.02* 7.05±0.80*#t值 0.034 16.621 12.242 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 神经细胞因子血清NSE、hs-CRP、血浆D-D水平 术后3个月两组患者血清NSE、hs-CRP、血浆D-D水平与术前比均显著降低，且试验组与对照组比显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清NSE、hs-CRP、血浆D-D水平比较( ±s)

表3 两组患者血清NSE、hs-CRP、血浆D-D水平比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。NSE：神经特异性烯醇化酶；hs-CRP：超敏 -C反应蛋白；D-D：D- 二聚体。

组别 例数 NSE(μg/L) hs-CRP(mg/L) D-D(mg/L)术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 25 19.99±3.39 10.49±3.19* 15.35±0.50 2.50±0.40* 0.65±0.21 0.40±0.10*试验组 25 19.89±3.41 8.45±3.09* 15.34±0.52 1.35±0.10* 0.67±0.20 0.20±0.08*t值 0.104 2.297 0.069 13.946 0.345 7.809 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 mRS评分 术后3个月试验组患者中mRS评分≤ 3分患者占比为68.00%（17/25），显著高于对照组的40.00%（10/25），差异有统计学意义（χ2= 3.945，P＜0.05）。

3 讨论

急性颅内大动脉闭塞性脑卒中为颈内动脉系统或椎基底动脉系统主干血管闭塞导致的缺血性卒中，其中大脑中动脉、颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉以及椎基底动脉均为疾病好发部位，一旦发病会对患者产生严重损伤，有较高的致死率与致残率[9]。目前该类疾病的治疗主要以溶栓药物为主，rt-PA属于糖蛋白的一种，在与纤维蛋白结合后，会激活纤溶酶原，将其转化为纤溶酶，致使纤维蛋白降解，有利于促进血栓溶解，提高闭塞血管再通率，但部分患者治疗效果不佳，易遗留残疾，影响患者康复[10]。

急性颅内大动脉闭塞性脑卒中早期血管内介治疗属于新型治疗手段，且在临床中的应用愈加广泛，治疗时间窗较宽且能够在短时间内实现再通，出血转化率也更低，所以备受医护人员的青睐与认可[11]。桥接支架取栓的疏通能力较强，在介入过程中可快速实现血流灌注，明显改善血管再通效果，可促进神经功能恢复，同时有利于改善预后[12]。本研究中，试验组患者术后mTICI ≥ 2 b或3级血管再通率、mRS评分≤ 3分占比显著高于对照组，术后1、10 d NIHSS评分显著低于对照组，但两组患者颅内出血率比较，差异无统计学意义，提示急性颅内大血管闭塞性缺血性卒中患者行阿替普酶标准剂量静脉溶栓后桥接支架取栓治疗，可提高其血管再通率，不升高颅内出血率。

急性颅内大动脉闭塞性脑卒中也会影响患者机体内血清相关细胞因子，NES在通常情况下表达较少，但当颅脑受损后，随着脑细胞的水肿和代谢变化，其处在脑脊液、细胞间隙中得以释放；hs-CRP属于机体的自身免疫调节因子，当患者脑内细胞受损后，其细胞因子被激活，会引发血栓的形成；D-D是一种特异性的降解物，当患者存在血栓形成或者纤溶亢进时，其水平升高[13]。桥接支架取栓的治疗方法是通过直接机械方式开通血管，更加直接、有效地显示了大动脉闭塞型脑卒中再通的治疗成效，可对血管内栓产生溶解效应，更好地恢复血流，改善机体内细胞功能；同时利用快速恢复血流，减少脑细胞坏死，遏制脂质斑块形成，促使病情转归[14-15]。本研究结果显示，术后3个月试验组患者血清NSE、hs-CRP、D-D水平均显著低于对照组，证实了急性颅内大血管闭塞性缺血性卒中患者行阿替普酶标准剂量静脉溶栓后桥接支架取栓治疗，可有效降低患者血清相关因子的水平，疗效显著。

综上，应用阿替普酶静脉溶栓后桥接支架取栓治疗模式治疗急性颅内大血管闭塞性缺血性卒中，可提高患者临床效果与血管再通率，改善神经功能与脑血管再灌注，降低血清相关因子水平，且不增加颅内出血发生率。但由于此研究样本量有限，观察周期较短，因而需在后期研究中适当扩大样本量，并延长随访周期，丰富研究指标，以进一步证实桥接治疗在急性颅内大血管闭塞性卒中治疗中的价值。