不同入路钢板内固定术在复杂胫骨平台骨折中的应用效果对比

郑泽龙，许喜林

（普宁华侨医院骨科，广东 揭阳 515300）

复杂胫骨平台骨折是一种膝关节复杂创伤性疾病，多由于外伤、车祸等直接或者间接暴力冲击所致，以胫骨压缩性骨折、关节面、半月板，周围韧带、软组织等多种复杂性损伤为主。目前临床主要通过手术钢板加空心钉内固定治疗复杂胫骨平台骨折，力求达到解剖复位，最大限度保留膝关节功能，但胫骨平台周围解剖分区复杂，损伤结构与程度多样，对手术入路的选择提出了较高要求[1]。若手术入路选择不合理，可导致固定不牢固，术后胫骨平台发生移位，对术后膝关节功能的恢复有明显负面影响。研究显示，前外侧入路与前正中入路均为单侧入路手术方式，对于塌陷、粉碎性骨折、严重肌腱韧带损伤等较为严重的关节面损伤，无法有效支持与固定，很容易导致骨折再次移位，进而引起关节畸形，增加手术失败风险[2-3]。双侧入路可增强内固定稳定性，减少骨折位移，降低对周围血管、神经及软组织的损伤，提高骨折愈合效果，降低并发症发生率[4]。本研究进一步对比双侧入路、前外侧入路与前正中入路手术在复杂胫骨平台骨折中的应用效果，旨在为患者选取更高价值的手术入路方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年3月至2021年3月普宁华侨医院收治的80例复杂胫骨平台骨折患者的临床资料，按不同手术入路方式分为3组。其中A组（30例）患者中男性17例，女性13例；年龄22～67岁，平均（41.43±10.25）岁；受伤至就诊时间1～6 h，平均（3.02±1.24） h；Schatzker分型[5]：Ⅴ型 16 例，Ⅵ型 14例；受伤原因：车祸15例，砸伤5例，高空坠落10例。B组（25例）患者中男性14例，女性11例；年龄20～68岁，平均（40.98±10.46）岁；受伤至就诊时间1～5 h，平均（2.98±0.97） h；Schatzker分型：Ⅴ型13例，Ⅵ型12例；受伤原因：车祸13例，砸伤3例，高空坠落9例。C组（25例）患者中男性15例，女性10例；年龄21～68岁，平均（41.04±10.51）岁；受伤至就诊时间1～6 h，平均（3.10±1.06） h；Schatzker分型：Ⅴ型14例，Ⅵ型11例；受伤原因：车祸14例，砸伤3例，高空坠落8例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可行对比。纳入标准：符合《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》[6]中的相关诊断标准者；均有复杂胫骨平台骨折的典型症状与体征者；术前经X线或CT检查确诊，且Schatzker分型为Ⅴ ～ Ⅵ型者。排除标准：患有精神疾病或心脑肾等重要器官疾病者；存在血液系统疾病者；病理性骨折、开放性骨折者；存在麻醉或手术禁忌证者。本研究已经院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 均于术前对所有患者行影像学检查确定骨折情况，并对患部行消炎、消肿、做好皮肤清洁等术前准备。A组患者行双侧入路手术，患者取平卧位，常规消毒、铺巾，在骨折手术部位做好标记；采取硬膜外麻醉，于膝关节的前外侧、后内侧分别作一切口，长约10 cm，切开关节囊，剥离周围肌肉组织，暴露胫骨外侧髁，清理骨折断端小碎骨与凝血块，后对骨折部位进行解剖复位，使其完全对位对线，在C臂机引导下进行细微调整，对缺损关节面进行填充、修复，以克氏钉临时固定后，分别于胫骨内平台、后侧缘平台各放置一块钢板，螺钉加压固定，在C臂机透视下确保复位和固定满意。B组患者行前外侧入路手术，于膝关节前外侧作一切口，暴露胫骨外侧髁，探查并修复交叉韧带、半月板，在C臂机引导下进行复位，并对缺损关节面进行填充、修复，后于胫骨外侧髁安置钢板内固定。C组患者行前正中入路手术，于膝关节前正中作一切口，暴露胫骨外侧髁，在C臂机引导下对骨折部位解剖复位，使其对位对线，填充关节面缺损，在胫骨平台外侧髁用钢板和克氏针固定胫骨平台。术毕均对3组患者进行术区止血、冲洗，放置引流管，逐层缝合，结束手术；术后应用抗生素预防感染，均随访6个月。

1.3 观察指标 ①记录3组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、负重活动时间、住院时间、骨折愈合时间等临床指标；骨折愈合标准：无局部症状，X线显示骨折线消失或接近消失，外固定解除后不负重支具行走3 min，连续2周骨折处未变形[6]。②术前、术后3 d血清炎性因子水平，包括血清C- 反应蛋白（CRP）、白细胞介素 -6（IL-6）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）。采集 3 组患者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min转速离心5 min，取血清，使用酶联免疫吸附实验法检测。③术后6个月根据Rasmussen膝关节功能评分[7]标准对患者的膝关节功能恢复情况进行评价。总分30分，≥ 27分为优秀，20～26分为良好，10～19分为尚可，＜10分为差。膝关节功能恢复总优良率=优秀率+良好率。④术后6个月根据美国纽约特种外科医院（HSS）评分[8]评估3组患者膝关节功能恢复情况，包括疼痛（30分）、功能（22分）、关节活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、关节稳定性（10分），总分100分，得分越高，膝关节功能越好。⑤统计3组患者术后切口感染、皮肤坏死、创伤性关节炎、下肢深静脉血栓、内固定失败等并发症发生。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用重复测量方差分析；计数资料以[ 例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验，多组间比较采用χ2趋势检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 A组患者术中出血量显著多于B、C组，负重活动、骨折愈合时间显著短于B、C组，住院时间显著长于B、C组，A、B两组患者术后引流量显著多于C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；3组患者手术时间及B、C两组患者术中出血量、负重活动时间、住院时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3组患者各项临床指标比较( ±s)

表1 3组患者各项临床指标比较( ±s)

注：与A组比，*P＜0.05；与B组比，#P＜0.05。

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后引流量(mL) 负重活动时间(d) 住院时间(d) 骨折愈合时间(月)A 组 30 113.45±23.76 410.75±123.62 152.96±30.43 36.42±5.61 17.14±1.65 3.21±0.24 B 组 25 110.21±25.04 253.69±110.83* 154.29±30.11 54.93±6.38* 12.31±2.24* 4.02±0.31*C 组 25 111.78±27.01 311.92±112.64* 120.14±28.36*# 55.05±6.19* 12.76±2.35* 4.13±0.28*F值 0.113 12.901 10.899 88.617 46.414 93.191 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血清炎性因子 与术前比，术后3 d 3组患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平均显著升高，且A组显著高于B、C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而B、C两组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 3组患者血清炎性因子指标比较( ±s)

表2 3组患者血清炎性因子指标比较( ±s)

注：与A组比，*P＜0.05；与术前比，△P＜0.05。CRP：C- 反应蛋白；IL-6：白细胞介素 -6；TNF-α：肿瘤坏死因子 -α。

组别 例数 CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(ng/mL)术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d A组 30 9.24±0.78 16.46±1.27△ 136.14±18.25 172.79±20.62△ 0.87±0.12 1.36±0.15△B组 25 9.53±0.82 13.67±1.94*△ 135.85±18.41 158.94±22.89*△ 0.88±0.10 1.14±0.16*△C组 25 9.31±0.79 13.02±1.86*△ 135.97±18.30 159.07±23.12*△ 0.87±0.11 1.16±0.15*△F值 0.957 32.743 0.002 3.636 0.070 17.725 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 膝关节功能优良率 术后6个月A组患者膝关节功能总优良率为96.67%，高于B组的80.00%与C组的76.00%，但3组两两比较比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 3组患者膝关节功能优良率比较[ 例(%)]

2.4 HSS评分 术后6个月A组患者疼痛、功能、关节活动度、肌力、屈曲畸形、关节稳定性评分及HSS总分均显著高于B、C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而B、C两组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 3 组患者 HSS 评分比较 (  ±s , 分 )

表4 3 组患者 HSS 评分比较 (  ±s , 分 )

注：与A组比，*P＜0.05。HSS：美国纽约特种外科医院。

组别 例数 疼痛 功能 关节活动度 肌力 屈曲畸形 关节稳定性 总分A 组 30 24.85±2.26 19.74±1.12 15.92±1.23 8.89±1.08 8.78±0.82 8.99±0.73 87.17±5.64 B 组 25 20.23±2.42* 14.87±1.61* 13.51±1.04* 6.77±1.23* 6.69±1.03* 6.30±1.05* 68.37±6.02*C 组 25 20.25±2.37* 14.89±1.64* 13.47±1.07* 6.72±1.26* 6.61±1.01* 6.33±1.08* 68.27±6.14*F值 36.227 104.516 43.812 30.697 47.206 73.896 95.106 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 并发症 3组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 3组患者并发症发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

复杂胫骨平台骨折是临床较为常见的下肢骨折类型，其中以Ⅴ型和Ⅵ型较为常见，多伴随关节面、周围肌肉或肌腱、韧带等损伤，骨折不稳定，存在明显解剖结构改变，手术是治疗该类型骨折的唯一方法。目前，双侧入路、前外侧入路与前正中入路均是临床常见的复杂胫骨平台骨折手术入路方式，但3种入路方式对手术效果的影响与术后膝关节功能恢复效果尚无明确定论，因此，何种手术入路可在大程度上减少患者痛苦，改善患者预后情况，提高康复率仍是临床探讨的热点[9]。

膝关节正中切口入路进行内外侧钢板固定术，可以同时显露双侧平台，有利于显露术野和术中关节置换，是内踝部位骨折的首选方案，但缺点是无法显露后侧平台；前外侧入路是根据术前影像学检查定位，通过术中透视定位的方式找到骨折区后在胫骨前外侧作入路，适用于胫骨后外侧平台单纯塌陷性骨折，但无法显露对侧平台，术中使用具有一定的局限性；双侧入路可在间接复位较为困难的情况下获得内、外侧平台更为准确的复位，通过给予骨折部位稳定固定力，减少位移，改善骨折愈后，且对胫骨近端前内侧覆盖软组织影响较小，从生物力学角度分析，双侧入路手术有利于矫正骨折力线[10-11]。本研究结果中，A组患者术中出血量显著多于B、C组，负重活动、骨折愈合时间显著短于B、C组，住院时间显著长于B、C组，术后引流量显著多于C组，术后6个月A组患者HSS各项评分均显著高于B、C组，3组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义，提示了相较于单侧入路，双侧入路钢板内固定术可在不增加并发症的前提下，更有利于复杂胫骨平台骨折患者骨折部位复位，促进膝关节功能的恢复，但其术中出血量较多，住院时间较长，选择入路方式时还需根据患者自身耐受情况来决定。同时本研究发现，A组患者膝关节功能总优良率高于B组与C组，但3组比较，差异均无统计学意义，则可能与本研究所纳入样本量与个体差异性有关。

炎性因子是反映机体创伤、感染程度与评估预后的指标，在本研究结果中，术后3 d A组患者CRP、IL-6、TNF-α水平均显著高于B、C组，考虑其原因可能为相较于单侧入路手术方式，双侧入路钢板内固定术因其操作相对复杂，需于膝关节的前外侧、后内侧分别作一切口，剥离组织多，可能对血管神经损伤较多，创伤更大，因此所导致患者机体所产生的炎性应激反应更大。周连军等[12]研究中也表明，相较于单侧入路固定，双侧入路治疗复杂型胫骨平台骨折患者，恢复优良率可达75%，但若双侧入路切口较近，则易出现局部皮肤缺血坏死的并发症，阻碍伤口愈合。因此，对于复杂胫骨平台骨折患者，不同的入路选择各有利弊，应根据骨折类型、软组织的暴露程度来进行适当选择，以降低手术并发生的发生率，最大程度地促进关节功能的恢复。

综上，3种入路手术方式在复杂胫骨平台骨折中的应用均有较好的效果，相较于单侧入路方式，双侧入路钢板内固定术更有利于患者膝关节功能恢复，缩短骨折愈合时间，提高整体康复效果，但术中出血量较多，因此选择入路方式时还需根据患者自身耐受情况，以使患者获得最佳的手术治疗效果。