胸部CT在肺结核合并真菌感染诊断中的价值

王志强

（辽阳市胸科医院，辽宁 辽阳 111005）

肺结核是临床常见的慢性消耗性疾病，引起患者机体重要器官功能障碍或免疫细胞功能下降，导致机体免疫能力较差，出现营养不良等症状。患者需长期接受治疗来改善病情，同时因肺组织及支气管结构发生不同程度的损伤，呼吸系统防御能力下降，因此极易遭到外界致病因子的侵害，再加上长期抗菌药物的广泛应用及有创技术的开展，导致真菌及条件致病菌感染率逐渐增加[1]。肺结核合并真菌感染增加了临床治疗的难度，导致病情复杂，不仅影响临床治疗效果及预后，同时其影像学表现缺少特异性表现，与肺结核相似，因此临床极易出现误诊或漏诊现象，延误疾病治疗，错失最佳治疗时机，增加病死率[2]。基于此，本文特选取2017年6月至2018年6月我院收治的疑似肺结核合并真菌感染患者62例，探究胸部CT临床诊断价值，从而为临床疾病的治疗提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年6月我院收治的疑似肺结核合并真菌感染患者62例，其中男女患者分别占比38∶24，年龄23～72岁，平均年龄（51.32±5.21）岁，病程2～9年，平均病程（5.51±1.23）年，其中伴有咳血者12例、胸痛19例、呼吸困难者16例、低热者23例、气喘26例。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：入选患者均与临床相关诊断标准相符，存在不同程度的发热、咳嗽、咳痰、肺部干湿啰音等情况；经X线检查，双下肺纹理变粗，紊乱，存在广泛斑点或斑片状模糊影像；针对本次研究医院伦理委员会批准备案；患者知晓同意并签署书面材料。排除标准：陈旧性肺结核病患者，或合并恶性肿瘤、支气管炎、哮喘等其他疾病者；对比剂过敏者；妊娠哺乳期女性；严重精神疾病，认知沟通障碍者；依从性较差者；心肝肾功能严重不全者；合并恶性肿瘤疾病；病历资料不真实不可靠，或研究中途缺席。肺结核诊断标准：利用涂片显微镜检查结果为阳性；结核分枝杆菌培养结果为阳性；通过鉴定菌种为结核分枝杆菌复合群。真菌感染标准：以《肺真菌病诊断和治疗专家共识》为诊断依据，通过痰标本培养存在菌丝，同时连续2次以上培养分离后得到同一种真菌；利用支气管肺泡灌洗液在镜检下存在明显菌丝；通过真菌培养结果显示阳性；连续2次G试验（血清1、3-β-D葡聚糖抗原）检测结果为阳性；连续2次GM试验（血清半乳甘露聚糖抗原检测）检测结果为阳性；开展病理穿刺检查进一步确诊为真菌感染。

1.3 方法 入选患者均接受胸部CT检查，指导患者采取仰卧位，屏住呼吸，从肺尖部位开始扫描至肺底部，重点扫描疑似病变位置，设置各项参数，电压120 kV，电流115 mA，层厚5 mm、层间距5 mm，球管旋转时间为0.33 s每圈，扫描总时间16 s，采取肺重建算法重建薄层肺窗口图像[3]。

1.4 观察指标 由2名高年资临床经验丰富的医师共同进行影像分析，医师事先不知病理检查结果，共同观察影像资料，出现意见不统一时可共同商讨，达成一致后做出结果判断。

1.5 统计学分析 以观察指标进行数据统计，分别使用均数（）和例（n）、百分率（%）录入计量资料和计数资料，将所得数据录入SPSS 24.0软件中进行t值和χ2检验，以P＜0.05为参照标准判定统计值有统计学差异。

2 结果

2.1 检出率评价 62例患者经病理检查结果确诊，确诊率为100.00%，经胸部CT检查，检出60例，检出率为96.77%，漏诊2例，占比3.23%，与病例检查结果相对比（χ2=2.032，P=0.153），差异无统计学意义（P＞0.05）。其中左肺15例、右肺19例、双肺26例；单个肺叶受累23例、两个肺叶同时受累27例、肺叶受累3个以上10例；其多发小斑片型15例、支气管肺炎型16例、大叶肺炎型12例、局灶性5例、栗粒型7例、腐生型5例。

2.2 胸部CT、超声检查与病理检查及病原学检查结果 以病理检查及病原学检查结果为对照，胸部CT诊断敏感度：真阳性/（真阳性+假阴性）=58/（58+1）=98.31%；特异性：真阴性/（假阳性+真阴性）=2/（1+2）=66.67%；准确性：（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阴+假阳性+真阴性）=（58+2）/（58+1+1+2）=96.77%。见表1。

表1 胸部CT、超声检查与病理检查及病原学检查结果比较[n（%）]

3 讨 论

肺结核是临床常见感染性疾病，合并真菌感染后不仅对患者生活质量造成严重影响，同时增加了临床治疗难度，肺部真菌感染可分为继发性真菌感染和原发性真菌感染。相关研究显示，真菌属于条件性致病菌，在正常生理状态下，人体各部位均存在真菌，且并不致病，当机体处于某一特殊条件时，特别是在免疫能力低下情况，如长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素等，或存在自身免疫免疫缺陷疾病，真菌可能会成为致病菌，引发机体感染[4]。肺结核属于慢性消耗性疾病，发生肺部真菌感染的概率较大，与患者机体免疫能力低下有直接关系。多数肺结核患者肺组织、支气管黏膜细胞受损，气道处于高反应状态，自我洁净功能下降，为真菌繁殖生长创造有利条件，同时体内T淋巴细胞免疫能力下降，导致机体免疫功能降低，极易发生感染[5]。肺结核合并真菌感染将损伤患者肺实质和外周气道，导致气道上皮严重受损，致使气道变得狭窄，进而使得病情恶化加剧。肺结核患者合并真菌感染后为复治病例，病程时间长，在临床上常有发生，常见致病真菌有毛霉菌、假丝酵母菌、隐球菌等。随着广谱抗生素及免疫抑制药物的广泛应用，致病真菌感染的发生逐年增加，因此在临床肺结核合并真菌感染患者治疗中应严格控制抗菌药物使用，降低二次感染风险[6]。

目前我国针对临床肺结核合并真菌感染尚无统一的诊断标准，主要诊断方法为血清学检测、组织病理学检查、微生物学检测、基因检测等，但其所需时间较长，容易造成病情延误，无法做到早发现、早治疗[7]。同时肺部真菌感染临床主要症状有咳嗽、咳痰、发热等，与肺结核临床症状相比相似性较大，无典型特异性症状，采取病原学方法进行检查需要较长的时间，且涂片极易受到外界因素的污染出现假阳性的情况，因此有效、快速、准确的诊断方法对肺结核合并真菌感染患者而言极为重要。近年来，胸部影像学检查在临床发挥着重要作用，但肺结核继发肺部真菌感染其影像学存在多样性表现，且与肺结核影像表现相似性较大，采取常规X线片和胸部透析在诊断方面都存在一定局限性，采取胸部CT检查可以较为清晰的显示出胸膜的新月征、晕轮征空洞等，具有较高的诊断价值[8]。肺结核合并真菌感染患者无典型性临床表现，主要表现是原有结核病咳嗽、咳痰、发热等症状加重，存在刺激性咳嗽，痰液呈白色黏稠状，或是拉丝状，容易堵塞气管，不易咳出。临床普遍将其作为肺结核合并真菌感染患者的特异性症状，但出现这一情况为极少数。采用胸部CT检查除了常见的肺结核影像表现外，肺结核合并真菌感染患者还存在以下征象：第一，与原来相比患者病灶范围增大，相关研究指出，合并真菌感染的肺结核患者两个肺叶受累的情况发生率明显高于未真菌感染的患者。第二，存在多样化的病灶表现形态，边缘较为模糊，发生合并真菌感染者多数为多发性小斑片型、支气管肺炎型、大叶肺炎型病变，甚至将肺结核原有表现掩盖。第三，发生支气管散播病灶较多，和气道受到真菌侵入具有一定的关系，因此通常情况下合并真菌感染的肺结核患者支气管散播率较高。第四，胸腔存在较多积液，且积液量大。第五，空洞增加且增大[9-10]。相比单纯肺结核患者，肺结核合并真菌感染患者在CT影像下可见双肺弥漫性病变，图像显示病变边缘不清晰，有多样化的形态，还会发生支气管肺炎状变化，大叶性浸润、小斑片状影等征象。因此，在患者出现上述征象，空洞增大，胸腔积液变多，并存在支气管扩散表现，极可能是发生真菌感染，可实施胸腔积液、血液、痰液真菌培养，如果情况必要时可开展肺穿刺活检、支气管镜检等检查，进一步确诊疾病，以实现疾病的早期诊断、及时治疗，提高患者预后。

利用胸部CT检查可为临床肺结核合并真菌感染提供丰富的图像依据，同时还便于疾病的具体分型判断，在进行双肺弥漫性病变等影像学特征评估方面具有显著的作用，从而为临床疾病的治疗提供可靠的依据[11-12]。本次研究结果表明：①经胸部CT检查，检出60例，检出率为96.77%，漏诊2例，占比3.23%，与病例检查结果相对比，P＞0.05。②其中检出左肺15例、右肺19例、双肺26例；检出单个肺叶受累23例、两个肺叶同时受累27例、肺叶受累3个以上10例；检出类型：其多发小斑片型15例、支气管肺炎型16例、大叶肺炎型12例、局灶性5例、栗粒型7例、腐生型5例。③对照病理检查及病原学检查结果，胸部CT诊断敏感度为98.31%（58/59）、特异性为66.67%（2/3）、准确性为96.77%（60/62）由此可见，胸部CT在肺结核合并真菌感染诊断方面具有显著的价值，胸部CT具有操作简便、成像时间短等优势，且敏感性、特异性、准确性较高，为肺部真菌感染的发现提供有效依据，同时可清晰显示双肺弥漫性病变图像，扫描质量高、图像清晰，能够对有无跨肺叶浸润进行准确评估，便于临床疾病的治疗[13-14]。

综上所述，通常情况下临床往往在抗细菌、抗结核治疗无效后才考虑真菌感染存在的可能，如此延误病情，采取胸部CT检查可以通过双肺是否存在弥漫性病变，主要浸润类型是否为小叶分布、大叶实变，胸腔积液及空洞是否增加、增大等影像检查特征，判断是否存在真菌感染的可能，从而及时诊断、尽早治疗。