中医优质护理对支气管哮喘患儿负性情绪及服药依从性的影响

杜春玲

（丹东市中医院儿科门诊，辽宁 丹东 118000）

由于小儿上呼吸道的解剖生理结构尚未发育成熟，加之免疫功能低下，较易感染，进而引起哮喘。流行病学调查显示，全世界的支气管哮喘患者达到3亿人之多[1]。国内儿童的发病率为0.11%～3.34%[2]。小儿哮喘病情变化迅速，通常伴有呼吸困难、喘憋等症状，严重时可能引发心力衰竭等严重不良影响，甚至导致患儿死亡。支气管哮喘属于心身疾病的范畴[3]，发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷，严重者会出现干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，有时咳嗽是唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）；部分青少年患者以运动时出现胸闷、咳嗽及呼吸困难为唯一的临床表现（运动性哮喘）。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一，部分患者在缓解数小时后可再次发作。哮喘急性发作是哮喘疾病较为严重的情况之一，病情危险，且多为急危重症，必须给与及时有效救治，以提高患儿预后。在治疗上首选吸入性药物，并需坚持规范、长期、持续的用药原则，但是在患者中普遍存在用药依从性差的问题。据报道，国内外儿童吸入用药的依从性不足50%[4]。亦有文献分析显示，我国的支气管哮喘优质护理工作仍存在较多的问题，护理内容和应用对象需要进一步得到完善[5]。中医优质护理即以中医学理论为指导的优质护理，中医学理论博大精深，它的融入将进一步丰富优质护理的内容与内涵。本研究旨在探讨中医优质护理对支气管哮喘患儿负性情绪及服药依从性的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月至2019年6月88例支气管哮喘患儿。纳入标准：①年龄7～14岁。②无肺发育不良、先心病等疾病。③无器质性疾病、智力缺陷及认知障碍。④能独立回答问卷问题。随机将88例患者分为两组，每组44例。研究组：男25例，女19例，平均年龄（10.26±1.26）岁；对照组：男27例，女17例，平均年龄（10.19±1.57）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组接受常规护理，主要为健康宣教、环境护理、用药指导、生活指导、排痰护理、饮食指导等。①健康教育：在治疗期间需对患儿家长开展健康宣教，指导家长掌握正确的喂养、卫生知识，并规避患儿生活中可能会遇到的诱发哮喘急性发作因素，保障其安全性。小儿哮喘健康教育需符合患儿年龄小、理解能力有限特征，采取多元化教育方式，教育对象包含患儿及家属，采取动画片、图画、问答奖励等方式开展，激发患儿学习兴趣，促使患儿掌握哮喘相关知识；针对学龄期患儿及患儿家属可采用语言细化讲解，促使其认识到用药、饮食、运动等相关知识，了解注意事项；可建立微信公众号，引导患儿家属定期接收小儿哮喘知识文章，促使家属加以患儿健康生活方式的管理，控制病情。在住院期间，患儿会出现明显的咳嗽等症状，进而导致哭闹或焦躁情绪。护理人员应准备小玩具或是卡通图片，也可在等候区播放动画片，转移患儿注意力。对于情绪稳定的患儿，可通过玩具奖励给予其肯定。同时应积极与家属沟通，嘱其放松心情，避免因高度紧张影响患儿情绪。护理人员的用语应通俗易懂，向家属与年龄较大的患儿讲解病因、症状、治疗方案和疾病危害性等知识，并普及疾病的转归情况，告知家属协助医师治疗对于病情康复的重要性。②环境护理：为患儿营造一个舒适、整洁且安静的住院环境，尽量消除外界刺激或影响，控制探视人数，定时通风，保证室内空气清新。由于患儿在接触到变应原会出现反复发作的情况，所以在进行护理时，需确定引发患儿过敏的各种物质，尽量避免让其接触。此外，针对既往有过敏史的患儿，告知家属不能养宠物。③用药指导：告知家属遵医嘱用药，明确用药剂量和使用时间，并讲解药物名称、配伍禁忌、作用机制和常见不良反应等，指导家属科学处理不良反应。在用药期间，定时观察患儿的治疗反应，若出现异常反应，则应立即来院治疗。患儿对用药依从性较差，而且住院期间抵触情绪明显，此时护理人员需为其提供舒适、整洁的住院环境，并耐心进行药物讲解，尤其向患儿家属介绍不同药物的使用方法及注意事项，不可随意更改剂量；指导患儿家属认识到用药后症状的缓解情况，提高治疗依从性。④生活指导：嘱家属注意患儿的个人卫生，餐前洗手，及时增减衣物，预防感冒。环境质量差或气流运动频繁时，减少去公共场所的次数，禁止接触动物皮毛或花粉等易过敏物质。必要时进行过敏原检查，有针对性的远离过敏源。⑤排痰护理：给予患儿定期氧气雾化吸入，定时定量为氧气湿化瓶中注入温蒸馏水，保证蒸馏水的温度和人体的温度适宜。每日使用的蒸馏水一定要保持新鲜，确保患儿的呼吸道能长期保持湿润，避免支气管哮喘次数的增加。在雾化吸入治疗的同时，还需要配合其他药物治疗，以减轻患儿的病情。通过体位引流的方式以及翻身拍背的方式，促使患儿排痰。全面监测患儿的呼吸、心率变化情况，避免意外的发生。⑥饮食指导：告知家属注意饮食卫生，小儿哮喘对饮食要求较高，而且哮喘会引起厌食情况，应依据小儿病情及饮食喜好制订饮食方案，以高蛋白、维生素及高热量饮食为主，且需维持清淡易消化饮食，鼓励患儿多饮水，适当运动，以促进消化。禁食辛辣或生冷等刺激性食物，禁食易过敏食物，可多饮水。

研究组在常规护理基础上进行中医优质护理，方法如下。①中医情志护理：本组支气管哮喘患儿年龄偏大，正处于学龄期，而支气管哮喘病程迁延，易反复发作，长此以往容易耽误患儿的日常生活及学习，若学习成绩下降则容易增加患儿的心理负担，使其出现焦虑、抑郁等负向情绪。因此，护士应针对患儿的特征及需求，运用中医学思想舒畅患儿的情志，如情志导引法：指导家属多与患儿进行有效的沟通，让患儿感受到父母长辈的关爱与包容，父母可告知患儿会陪伴患儿住院治疗，与患儿共同战胜疾病，同时对于成绩下降，不可责怪患儿，父母将会与患儿一起学习，帮助患儿提高成绩。同时还可联系患儿的朋友同学，增加双方之间的互动，增加友谊的深度，鼓励成绩好的患儿帮助患者提升成绩。最终使患儿树立战胜疾病的信心和勇气，拥有一份积极向上、乐观豁达的心态。音乐移情法：根据患儿的喜好为患儿播放音乐，音乐能够调节人的情绪以及内分泌，上午宜选择活泼、轻快的音乐，有些患儿甚至可跟随音乐手舞足蹈起来，让患儿的精神气得到振奋；下午宜选择节奏舒缓的音乐，有利于消除患儿心中的烦躁；入睡前宜选择宁心安神的音乐，有利于促进睡眠。②健康教育：以中医学理论为依据，以通俗易懂的语言向患儿及家属讲解支气管发病的病因病机，让其明白病位不止一处，而是与全身脏器功能紊乱均有密切关系，让其深刻领会到“整体性”观念与“治未病”健康理念。在治疗上，要严格遵医服药，同时还要从饮食、生活起居等方面进行改变，以达到治疗疾病、调理脏腑、调节气机、增强机体免疫力、预防复发的目的。饮食上要辨证择食，要根据患儿的身体素质及地域、气候、季节嘱患儿吃适宜的食物，注意饮食禁忌。生活起居上要做到起居有常，劳逸结合，春夏季应晚卧早起，秋季应早卧早起，冬季应早卧晚起，同时保证居住环境的温湿度适宜。必须要提高患儿及家属的认知与信念，同时要反复宣教，使其正确认识到不遵医的危害，从而从根本上提高行动力。

1.3 观察指标 护理前后分别采用汉密尔顿焦虑自评量表（Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA）与儿童抑郁自评量表（Children's Depression Inventory，CDI）对两组患儿进行测评，其中HAMA包含情绪、躯体、行为等方面的问题，共14个条目，每个问题采用1～5级评分，总分＞7分表示有焦虑，且分值越高则焦虑症状越严重。CDI适用于7岁以上儿童，具有较高的信度与效度。包含负面情绪、效能低下、负性自尊、快感缺乏、人际问题等方面，共27个条目，每个问题采用0～2级评分，满分54分，分值越高则抑郁症状越严重。同时采用支气管哮喘用药依从性量表（Medication Adherence Report Scale for Asthma，MARS-A）对患儿进行评估，包括10个条目：①我仅会在需要的时候吸入______（药物名称）。②我仅在感到呼吸困难的时候吸入该药。③如果其他治疗无效，我才会吸入该药。④我自行更改用药剂量。⑤我会自己停药一段时间。⑥我会忘记吸入该药。⑦我试图避免吸入该药。⑧我决定少吸入一个剂量的药物。⑨我吸入的药比医师要求的少。⑩在做一些可能使我呼吸困难的事情之前我会使用该药。每个问题采用1～5级评分法，总分达到45分以上表示服药依从性好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件分析处理数据，计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后HAMA评分与CDI评分比较 两组护理前的HAMA评分与CDI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），护理后两组的HAMA评分与CDI评分均明显下降，且研究组的HAMA评分与CDI评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后HAMA评分与CDI评分比较（分，）

表1 两组治疗前后HAMA评分与CDI评分比较（分，）

注：与本组护理前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05。

2.2 两组的服药依从性比较 研究组服药依从性好占41例（93.2%），差占4例（6.8%）。对照组的服药依从性好占35例（79.5%），差占11例（20.5%），研究组的服药依从性明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、肥大细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，强度随时间变化。该疾病多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。在通常情况下，其哮喘症状并不典型，且气道有明显的炎性反应，好发于儿童，可发作于各个年龄段，尤其在儿童阶段发病率较高，加之患儿年龄较小，其身体发育尚未完善，极易造成患儿呼吸衰竭，对患儿生命安全造成严重损害。哮喘不能根治，但通过长期吸入糖皮质激素能够较好的控制病情，这取决于患者对健康行为的持续依从性。但是大部分患者对哮喘知识缺乏认识，对自身病情严重程度了解不足，使哮喘治疗的依从性相对较差。

支气管哮喘患儿如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。支气管哮喘是一种免疫变态反应性疾病，儿童中的发病率很高，长期有规律地吸入激素是治疗支气管哮喘的基础方案。临床一般通过血清总IgE、诱导痰细胞学分类来评估哮喘的临床症状控制情况。IgE是介导Ⅰ型变态反应的免疫球蛋白，参与哮喘的发生发展。当过敏原进入机体后通过抗原呈递细胞（树突状细胞等）激活T细胞，活化辅助性T细胞（主要是Th2细胞）释放IL-4、IL-5、IL-10和IL-13等进一步激活B淋巴细胞，合成特异性IgE，并结合肥大细胞和嗜碱性粒细胞等细胞表面的IgE受体。当同种过敏原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放多种炎性介质，导致平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和嗜酸性粒细胞等炎性细胞浸润。炎性细胞在介质作用下使更多的炎性细胞浸润、介质释放，从而出现哮喘的临床症状。因此，血清总IgE和特异性IgE浓度能够反映机体的致敏程度，与哮喘患儿的临床症状具有相关性。然而，哮喘的发病机制复杂，除嗜酸性粒细胞外，IL-8可趋化中性粒细胞在气道聚集，后者产生的氧自由基可参与气道炎性高反应的形成。目前认为，中性粒细胞在重度哮喘的气道炎症和重塑过程中可能起重要作用。巨噬细胞、气道上皮细胞、平滑肌细胞等也在哮喘中发挥不同的作用[8]。

近年的研究资料显示，在吸入糖皮质激素基础上加用白三烯受体拮抗剂治疗能使患儿肺功能很快改善。白三烯是花生四烯酸的代谢产物，能诱发哮喘患儿的气道和其他组织产生大量的炎性反应，即平滑肌痉挛、血流改变、血浆渗出、黏液分泌和炎性细胞活化，因此白三烯在哮喘炎症中扮演重要角色。抗变态反应炎症治疗是整个哮喘的基础。白三烯受体拮抗剂是一类新的非糖皮质激素拮抗药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润和支气管痉挛，能减轻变应原、运动等诱发的支气管痉挛。孟鲁斯特是一种强效的选择性白三烯受体拮抗剂，通过竞争性结合半胱氨酸受体，而抑制白三烯的活性，从而抑制气道炎性过程，减轻气道阻塞，适用于哮喘的治疗。孟鲁斯特能改善哮喘患儿的肺功能，显著降低哮喘的日间发作，减少夜间憋醒次数和晨起哮喘。在治疗轻中度哮喘中，孟鲁斯特对β2受体激动剂有增效作用，对吸入激素有协同作用，可减少β2受体激动剂和吸入激素的用量及次数，且患儿对孟鲁斯特的依从性较皮质激素吸入好。孟鲁斯特是非激素类的抗炎药，对重要器官或系统无明显的不良反应，良好的安全性对于需长期治疗的哮喘患儿极为重要[9]。

但是大量研究表明，支气管哮喘容易急性加重且反复发作，对患儿的身体健康危害很大，而其中的原因与用药依从性差、家庭管理水平低下有很大的关系[6-7]。哮喘的转归和预后因人而异，与正确的治疗方案关系密切。儿童哮喘通过积极而规范的治疗，临床控制率可达95%。轻症容易恢复，病情重，气道反应性增高明显，或伴有其他过敏性疾病不易控制。若长期发作可并发慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病，预后往往不良。随着支气管哮喘疾病病情的进展，痰液也会随之增加，使其排出较为困难，易增加患者的感染风险。目前临床上治疗哮喘急性发作多采用平喘、解痉、镇咳、化痰等常规方式，虽然能够在一定程度上改善患儿的临床症状，但其治疗时间较长，对患儿身体健康产生不利影响。临床多通过药物治疗纠正患儿临床症状，待症状消失后，需于院外辅以巩固治疗。但患儿家属对于该病的了解较少，配合度较低，甚至因护理不当导致患儿病情恶化。因此，提高支气管哮喘的管理、提高用药依从性需要加强护理质量的把关。

对支气管哮喘患儿进行健康教育尤为重要，即从心理教育、疾病知识、生活指导和饮食指导等维度进行规范化教育，提高家属的护理技能，并使其掌握护理注意事项，避免疾病复发。健康教育的前提是护患关系的紧密配合，因此需要护理人员与家属积极沟通，及时了解患儿的体征与症状变化，适时调整教育方案，体现出健康教育的个体化特征。健康教育是临床护理的重要部分，临床进行有组织、有目的系统性教育活动，使个人和群体行为向好的方向发展，消除了危险因素，达到了未病防病、既病防变的目的。针对这些因素对依从性较差的哮喘患者加强健康教育，通过专业人员向哮喘患者进行哮喘医学知识、保健、康复知识的宣传教育，尤其注重哮喘吸入治疗的重要作用、基本方法、不良反应等方面的重点讲解，能够提高患者对哮喘相关的认识认知能力，并加强其自我管理。健康宣教能够提高患者对哮喘防治知识的认识水平，使患者懂得如何自我救治，增强了患者对治疗的信心，从而提高了治疗的依从性。如今患儿家属对医疗工作信任度越来越高，但患儿自制力差、认知度低等，会导致治疗及日常生活无法严格遵从医嘱，难以实现良好的自我保护，因此需重视对患儿及家属的健康教育，从家庭及患儿自身加强管理。由于患儿易受到各种因素的影响导致哮喘反复发作，因此应指导患儿及家属了解诱发哮喘发作的病因，做好防范。可通过指导患儿进行腹部呼吸，并进行咳嗽及咳痰训练，增强呼吸功能。饮食、环境、运动、药物等因素均可能诱发哮喘发作，应依据患儿特征，做好饮食教育、环境管理及运动指导，尤其重视对患儿及家属的科学用药指导，督促其必须严格遵从医嘱，不可随意停药，否则难以良好的控制病情。该疾病的发生与患儿的情绪、性格等因素相关，因此在护理哮喘患儿时，不仅要着重的训练其呼吸，提高训练的依从性，也应该同时重点关注其心理变化，防止心理因素导致疾病恶化。此外，排痰为支气管哮喘急性治疗的主要措施。排痰护理能达到疾病的有效消除，加强患者疾病的严格控制，避免患者病情恶化，促使患者通气能力的提升。综合排痰护理的治疗效果显著，对哮喘疾病患者的康复与治疗具有重要作用。排痰护理措施分别为雾化吸入、药物雾化等。氧化雾化吸入是基于高速氧气流的方式，将药液冲击成药雾，保证均匀分散于气道和肺部，湿润气管，达到痰液的稀释作用，保证支气管通气。体位引流则需要对患者的体位进行调整，尤其是在调整前期，需合理清除分泌物，以免导致更多的疾病。有节奏的对患者背部拍打，能达到有效排出痰液的效果。

近10年来，我国的护理研究取得了一定的进展，按《中医医院中医护理工作指南》要求，将具有辨证施护和中医特色专科护理的整体护理成为了开展“优质护理服务工程”的一大举措[10]。近几年，我国坚持“以人为本”的指导方针，积极相应“优质护理服务工程”的号召，突出中医特色护理，拓展服务功能，使得优质护理与中医特色护理相互融合，相得益彰。本研究中中医优质护理主要体现在情志护理与健康教育方面。支气管哮喘不仅是生理性疾病，也是心理性疾病，情绪心理因素对支气管哮喘的发病有重要影响，即属于“中医学情志病因学说”范畴。中医理论认为心主神志，具有主持精神意识以及思维活动的功能；情志调和则气血远行顺畅、脏腑功能协调，若情志失调则会造成气血远行不畅、脏腑功能失调，进而对身心均造成不利影响[11-13]。有研究表明，神经内分泌免疫网络调节紊乱是情志致病的主要机制[14-16]。七情不遂可导致神经内分泌失调，影响细胞免疫与体液免疫。研究表明，支气管哮喘患儿具有不同程度的焦虑情绪，其副交感神经兴奋性提高，而体液免疫功能下降[17-21]。情志护理是中医护理的重要组成部分，具体是指调动和利用多种情绪去克服、控制、调节另外一种或多种不良情绪，诱导患者将抑郁、忧闷的情绪向外宣泄，进而使情志开朗畅达、脏腑和经络实现阴阳平衡。情志护理的开展有助于保证患儿情志调和，减轻术后抑郁、忧闷等不良情绪反应，进而有利于精神状态的恢复以及服药依从性的改善[22-24]。

本研究结果显示，护理后两组的HAMA评分与CDI评分均明显下降，且研究组的HAMA评分与CDI评分明显低于对照组，说明中医情志护理方法对于改善支气管哮喘患儿的负性情绪是有效的。研究组的服药依从性明显优于对照组，中医学博大精深，而国人对中医也是比较信任的，以中医学理论对患儿及家属进行健康教育，循循善诱，同时患儿的负性情绪得到改善，治愈疾病的信心增强，所以能够提高服药依从性。

综上所述，对支气管哮喘患儿积极开展中医优质护理，有助于改善患儿的负性情绪，并提高其服药依从性。