单侧入路显微手术治疗双侧额叶脑挫裂伤的效果

许晓川 宋振全

（1 沈阳二四二医院神经外科，辽宁 沈阳 110034；2 北部战区总医院神经外科，辽宁 沈阳 110840）

双侧额叶脑挫裂伤在神经外科中属于常见的器质性脑组织损伤疾病，因脑部受到暴力冲击所导致。此疾病损伤多数在受损初期时没有明显的症状情况，且临床表现并不严重，但病情恶化时进展迅速，且会使患者出现死亡情况[1]。此疾病相对于普通的颅脑损伤更加复杂、严重，其变化也十分凶险[2]。此外，患上此疾病的患者时常会出现头痛、恶心、意识障碍等情况，若未进行及时救治，错过最佳医治时间，其病情会迅速发展，增加医治难度，对患者的生命安全造成严重威胁[3]。为避免此类情况，需对患者尽早开展手术医治，以此降低其致残、致死情况，有效改善预后。在临床常使用的手术方式有2种，一种为单侧入路显微手术，另一种为双侧入路显微手术，因前者的相关试验文献偏少[4]。针对此情况，此文就北部战区总医院特定时间段进行医治的脑梗死患者开展研究，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集北部战区总医院2019年4月至2020年4月医治的72例双侧额叶脑挫裂伤患者进行研究，依照手术形式的不同划分为试验组和对照组，每组有36例患者。对照组中男女比为23∶13；年龄21～62岁，平均年龄（43.17±5.34）岁；受伤到入院时间为27～130 min，平均时间（56.21±9.62）min；交通事故18例，高空坠落10例，摔伤5例，其他原因3例。试验组中男女比为22∶14；年龄19～66岁，平均年龄（43.39±5.48）岁；受伤到入院时间为24～124 min，平均时间（56.67±9.88）min；交通事故20例，高空坠落11例，摔伤3例，其他原因2例。全部患者的一般年龄、到院时间、基础病情状况相比，差异无统计学意义（P＞0.05），能够进行比对。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ①经过MRI、CT等相应检查后，符合双侧额叶脑挫裂伤的症状，确认患者患有此疾病。②患者的精神状况及认知功能没有异常情况，且自愿加入本次研究。③患者及其家属在医护人员的健康宣传下（疾病的产生因素、医治过程、护理形式、注意点等）充分了解此次研究状况，并在相关文件上签字。④年龄在19～66岁。⑤没有药物过敏情况。⑥从患者病情发作到入院时间在0.2～11.0 h。

1.2.2 排除标准 ①患者的病情信息不齐全，存在部分漏缺。②患者拒接进行后期持续性医治及定时复诊，中途退出研究。③肝肾等重要器官产生病变。④免疫系统存在缺陷。⑤存在手术禁忌证情况。⑥伴有严重的出血性疾病。⑦不符合手术标准。

1.3 方法 对照组全部患者在入院后立即进行MRI、CT等相应检查，便于主治医师详细了解患者的实际病情状况及发展趋势，进行针对性治疗及手术方案，依照其变化情况可使用脱水利尿类药物，随时关注其心率、呼吸等体征变化情况，老发现异常现象，马上告知相关医师及采取针对性治疗，确保患者病情的平稳[5]。对照组患者选用常规双侧入路显微手术，选择冠状面切口，对两侧的额部骨瓣进行开颅入路手术，把两边的病变位置出现血肿及坏死脑组织进行清理，随后进行相应的止血措施[6]。此操作形式不用划开大脑镰。试验组患者选用单侧入路显微手术。进入手术室后，患者保持平卧位姿势，床头抬高16°～21°，头架固定，让其头部向对侧旋转33°～47°[7]。依照影像学信息对病情较为严重的一方进行头皮冠状切口，两侧病情无差异选用右边额部入路，若同侧额颞叶脑挫裂伤合并硬膜下血肿情况则选用问号形切口[8]。运用硬膜剥离子将额部硬脑膜划开且翻查。借助显微镜，从额叶底面开始清理同侧额叶脑挫裂伤组织及颅内血肿，并进行相应止血措施[9]。牵开额叶向后外侧，促使大脑镰得到充分显露，在鸡冠上方位置将其划开，促使对侧前颅窝底得到充分显露，当鸡冠阻碍到手术视野时，可将其中阻碍部分切除[10]。颅底硬脑膜发生破裂位置可用颞筋膜进行填充固定，避免脑脊液流出；大脑镰切口不需要进行修复，避免脑下疝[11]。

1.4 观察指标 观察比较两组患者的医治效果、临床手术状况、并发症情况、FAB评分、预后状况。

1.4.1 医治效果 依照患者术后病情好转情况进行评定。显效：患者的意识情绪，临床症状基本消失，肢体功能良好恢复。有效：患者临床症状、肢体功能得到有效改善。无效：患者的病情状况没有任何改变。医治总有效率=（显效例数+有效例数）/全部例数×100%。

1.4.2 临床手术状况 包含手术时间、术中失血量、住院时间。

1.4.3 并发症情况 包含肺炎、嗅神经损伤、上消化道出血。

1.4.4 FAB评分 运用额叶功能量表对患者的预后状况及脑额叶功能情况进行评定。分数越高，表明患者的脑额叶功能越好。

1.4.5 预后状况 运用格拉斯哥预后评分（GOS）对患者的预后状况进行评判。优：患者病情恢复良好，意识清楚且生活能够完全自理。一般：患者的意识存在轻微障碍，生活能够基本自理。差：患者的意识存在严重障碍，生活不能自理需依靠他人。

1.5 统计学方法 把数值用SPSS 21.0系统软件进行验算，医治疗效果、预后状况为等级资料，用[n（%）]表示，组间行秩和检验，计算Z值；手术时间、术中失血量、住院时间、FAB评分等计量资料运用（）表示，经t检验，并发症等计数资料经χ2检验，运用（%）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者的医治效果 试验组与对照组患者的治疗总有效率分别是94.44%、83.33%，试验组患者医治效果相较对照组更高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的医治效果比较[n（%）]

2.2 比较两组患者的临床手术指标 从数据对比中可以了解到，试验组患者的手术时间、术中失血量、在院时长相比于对照更为理想，组间相比存在差别（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的临床手术指标比较（）

表2 两组患者的临床手术指标比较（）

2.3 比较两组患者的并发症情况 试验组与对照组患者的并发症总发生率分别是8.33%、25.00%，试验组患者并发症情况相较对照组更低，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的并发症情况比较[n（%）]

2.4 比较两组患者的FAB评分 从数据对比中可以了解到，医治前，两组患者的FAB评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；医治后，试验组患者的FAB评分相比于对照更优，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的FAB评分比较（分，）

表4 两组患者的FAB评分比较（分，）

2.5 比较6个月后两组患者的预后状况 从数据对比中可以了解到，试验组患者的预后状况相比于对照更优，组间相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 6个月后两组患者的预后状况比较[n（%）]

3 讨 论

脑挫裂伤属于颅脑损伤中比较常见且被人熟知的类型之一，其原因是暴力作用于头部，冲击点处的颅骨出现变形或骨折，脑组织在颅腔内部大范围运动，对脑组织形成强烈冲击的损伤[12]。冲击部与脑深部的结构产生损伤都会形成脑挫伤或脑裂伤，因二者时常共存的情况，在医学被称为脑挫裂伤，其主要出现在脑表面的皮质上，表现为点片状出血，若脑皮质及软脑膜无残缺情况属于脑挫伤，若脑实质破裂破损、软脑膜被撕裂属于脑裂伤，严重时会形成脑深部结构的损伤[13]。脑挫裂伤轻微的患者能够在额颞叶脑表面形成淤血、水肿等出现蛛网膜裂口、血型脑脊液等情况；比较严重的患者存在皮质与白质的破裂，局部出血、水肿，皮质血管栓塞，脑组织糜烂等情况，进而发展成脑膜脑瘢痕现象[14]。

双侧额叶脑挫裂伤属于损伤在双侧额叶位置的一种严重颅脑损伤疾病，促使其疾病产生的原因有很多，较为常见的原因为枕后部着力的减速性损伤[15]。因枕后部着力，头部运动会马上停止，脑组织受惯性的影响往枕后方向快速移动，受到颅骨及脑组织可塑性的压制，脑组织压缩到极限，在弹性的引领下攒积的势能快速往颅窝方向回弹，额极、额叶脑组织摩擦、撞击颅前窝而发生损伤，引起额叶弥漫性的挫伤，使双额叶出现弥漫性水肿情况[16]。双侧额叶脑挫裂伤常表现为额颞叶脑表现的水肿、淤血，病情严重时伴白质、皮质的破裂，甚至是挫碎，循环功能衰竭、中枢性呼吸衰竭是最严重的并发症[17]。其机制主要在：脑组织的快速移位、冲击等，使脑组织挫伤范围更广，多发生在额极、额底，少数患者会累及到颞极、颞叶[18]。损伤灶内血肿的融合，促使损伤灶范围变大。病情进一步发展，脑脊液循环障碍及颅内压上升等，受众多生化损伤机制的病理生理的作用下，引发大范围脑水肿、脑缺血等情况，进而促使颅内压上升[19]。因损伤位置和未损伤的位置间存在一定的压力差，会使损伤灶区的高压向四周扩散，对附近的脑组织或者颅腔结构形成挤压力，进而生成高颅内压引发高灌注压，脑水肿现象加剧，脑血流量变少，脑组织受缺血缺氧的影响，脑组织肿胀现象加剧，促发中央疝的产生，若不及时对患者进行有效临床医治，导致患者短时间内死亡[20]。

双侧额叶脑挫裂伤发病急，进展快，病情重，并可伴有意识障碍、失语、昏迷、休克等症状，一旦错过时机会导致患者的致残率、病死率显著提高。由于双侧额叶脑挫裂伤进行保守治疗时，效果很差，因此，应在病发早期进行外科手术治疗，以提高其治愈率，降低病死率，但是采用双侧入路还是单侧入路显微手术治疗没有统一的标准[21]。但手术入路方式不同，其临床疗效亦不同。传统采用双侧入路，但术中由于创伤大，出血量大，手术时间也长，易损伤患者的神经系统，预后差，在患者心理、生理方面都会造成较大的影响。随着微创理念在颅脑损伤外科的大力开展，医师在行双侧额叶脑挫裂伤的手术思路也相应有了改变，手术目的由“挽救生命”转变为“减少手术所带来的创伤，促进功能得到恢复，尽最大可能提高患者的生活质量”，而单侧入路既减少了手术创伤，又能大大促进功能的恢复，又可以提高患者的生活质量，因此，单侧入路便应运而生。其优势在于：①单侧入路较双侧入路的创伤更小。②单侧入路显微镜手术操作时视野清晰，对大脑前动脉分支、嗅神经的损伤可以做到有效避免。③在显微镜的特定视角下，“大脑镰扇形开窗”可充分显露对侧额叶脑挫裂伤组织，对颅内血肿、额叶脑挫裂伤组织清除的更为彻底。④在磨除鸡冠后，有助于筛板的止血。⑤单侧入路对颅脑的生理解剖破坏小。

根据笔者的多年临床经验，认为以下3种情况适用于单侧入路显微手术治疗：①伤后患者意识清楚，但住院后意识逐渐出现障碍，甚至出现了大小便失禁或瞳孔改变，在给予脱水、降压等对症治疗后患者的临床症状仍未好转，可能是损伤了神经系统，当药物控制不起作用，监测颅内压＞25 mm Hg时是行手术的指征。②复查头颅CT显示，双额叶脑挫裂伤增加，颅内出血不增加，但水肿范围扩大显著，同时侧脑室额角也存在明显受压现象，双侧脑室夹角大于120°，四叠体池、环池、鞍上池显著变小，甚至是闭塞。笔者发现，在动态复查CT时若显示，额叶血肿显著扩大，侧脑室额角受压明显，四叠体池、环池、鞍上池显著变小或闭塞时应实施单侧入路手术治疗，而且为了提高患者的救治率可适当放宽手术指征。③头颅CT显示，双额叶脑挫裂伤存在脑血肿，且一侧血肿较大，另一侧血肿＜15 mL时采取单侧入路手术治疗。笔者在临床实践中发现，若不处理对侧小脑的挫裂伤，患者在术后很可能会发生迟发性颅内血肿，或因脑水肿造成脑中心疝或大脑镰疝的发生。

以下3种情况慎用此术式：①对侧的血肿远离中线或＞15 mL，向近侧裂靠近者。②显露大脑镰有困难者；在清除一侧血肿后仍不能缓解患者的脑肿胀程度或术后仍感到颅内压增高者。③入院时大面积颅内出血者，且出血点不确定者。

笔者依照患者的实际病情状况及发展趋势，进行针对性的手术计划方案，有利于减少患者的手术时间及术中失血量，有效降低并发症；对患者进行手术主要是清除其受损糜烂脑组织、血肿等，从而有效改善高颅压对中枢结构的压迫；术前对患者进行CT等相应检查，有利于了解患者病灶情况及选择合适入路形式。对患者进行单侧入路显微手术，凭借显微镜，利于为手术营造良好的视野，对嗅神经等起到保护作用，同时有利于减少术中失血量及缩短手术时间，有效降低并发症的发生率，便于手术的顺利进行，提升救治效果及预后的良好恢复。

在临床实践中，在行双额叶脑挫伤一侧手术后，此时复查头颅CT会发现对侧出血无扩大，但有严重的水肿表现，故需对脑挫裂伤脑组织清除干净。Tang等[22]研究发现将有损伤神经元的培养液加到正常神经元的培养液中，会增加正常神经元的死亡，说明损伤神经元培养注中有致损伤物质，所以对失活的脑组织必须清除干净。另外，实施一侧减压术时，脑挫裂伤、水肿会向对侧移位，导致前额叶管受到大脑镰的挤压而使脑水肿程度更高，甚至会发现大脑镰疝。在以往面对此种情况往往认为对侧血肿小，双侧入路创伤大，一般会给予保守治疗，但效果不佳。而单侧入路显微手术的 “微创清除血肿” 很好的解决了此难点，避免了双侧入路损伤脑组织。

随着神经内镜技术的不断完善与发展，其手术适应证也相应扩大很多。在颅脑创伤手术中，大脑镰切开的范围小，在术中清除对侧脑挫伤脑组织时的视野不清，神经内镜具有灵活、照明强度高、多视角观察、绕角观察的优点，大大弥补了直视情况下视野的不足，可以清晰的观察到细微神经血管的解剖关系，对患者的病灶以及周围的关系可以进行很好的辩认、处理。术中为了做到不遗漏视野以外的出血点、血肿以及受挫伤的脑组织，在清除对侧脑挫伤血肿组织后引入神经内镜，如果存在遗留的脑挫伤灶出血较少，可在内镜下予以止血；若出血较多，可扩大大脑镰的切开范围，在直视下止血。

本文结果显示，试验组患者的医治效果相比于对照更高，手术时长、术中失血量、在院时长相比于对照更为理想，并发症情况相比于对照更低，FAB评分及预后状况相比于对照更优，差异均有显著性（P＜0.05）。单侧入路显微手术具有精细、微创、精准等特点，其与常规的双侧入路显微手术相比具有以下优点：更适合双侧额叶脑挫裂伤患者，特别是入路对侧挫裂伤灶邻近中线位置的损伤[23]。和双侧相比，单侧开颅形成的切口及入路选择上能降低对颅脑组织的损伤。软膜下进行显微镜操作，能够最大程度上对嗅神经及在大脑前动脉分支起到良好的保护作用。大脑镰扇形开窗，凭借显微镜视角下能更好的显露出对侧额叶脑挫裂伤组织，便于开展相应的清理工作。切除部分鸡冠后，利于止血工作的顺利进行。

综上所述，对双侧额叶脑挫裂伤患者进行单侧入路显微手术，医治效果理想，有利于营造良好的手术视野，减少对嗅神经等损伤，有效降低术中失血量及缩短手术时间，进而有效避免并发症的出现及提高手术成功率，改善患者的预后状况及脑额叶功能的良好恢复，提升患者的生存时长，值得在临床广泛推行。