服药护理指导对精神病患者治疗依从性的改善作用

班婷婷

（营口市第四人民医院，辽宁 营口 115005）

精神卫生问题一直是突出的公共卫生问题，对于患者家庭以及社会均会造成不同程度的负担。精神病是一种临床上常见的心理疾病。这种疾病的病因十分复杂，与生物学、心理学和社会环境因素的影响都有很大的关系。近年来，由于受到经济压力、工作压力、人际关系及家庭环境等因素的影响，精神病在我国的发病率呈现出明显的上升趋势，且发病人群趋于年轻化，不仅影响患者正常生活和工作，还会出现自杀、自伤行为，增加家庭和社会的负担，具有较大的危害性。患者在发病时，其大脑功能失调，认知、情感、意志、行为等方面出现功能障碍[1]。其临床症状表现为情绪异常、敏感多疑、行为失常、睡眠障碍等。若治疗不及时，随着病情的发展患者会产生轻生念头，具有较大的危害性。临床上采用抗精神病药物、心理疏导、社会支持以及调整生活方式等方法治疗精神病患者[2]。上述措施虽然可以改善患者症状，但是治疗效果往往不能达到预期，且复发率高，对患者的正常生活和工作造成严重影响。精神病患者由于认知、行为等功能出现不同程度的障碍，其服药依从性不高，甚至抗拒服药。精神病患者经治疗后进入康复期，此阶段精神活动、思维逐步恢复，阳性精神症状消失，多数患者迫切希望回归家庭及社会。但值得注意的是，精神分裂症恢复期患者出院后需维持用药，以巩固治疗效果。部分患者由于首次发病，对疾病相关知识缺乏了解，无法坚持用药，导致病情反复发作。服药护理干预目的在于纠正干预对象的错误认知，消除其不良心理行为，从而提高其生活质量。相关研究亦指出，为了帮助精神病患者合理使用抗精神病药物，提高治疗效果，需要对其进行服药指导[3-4]。本研究主要探讨服药护理指导对精神病患者治疗依从性的改善作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组对象为我院2018年8月至2019年8月收治的196例精神病患者，随机分为两组，分别是研究组（98例）和对照组（98例）。研究组在性别方面，男女比例为25∶24；在年龄方面，范围为25～65岁，平均（45.50±10.50）岁；抑郁症28例，精神分裂症36例，狂躁症34例。对照组在性别方面，男女比例为27∶22；在年龄方面，范围为26～65岁，平均（46.20±11.10）岁；抑郁症32例，精神分裂症26例，狂躁症40例。两组患者的年龄、性别等临床资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：患者符合中华医学会精神分科提出的《中国精神病障碍分类和诊断标准》[5]中关于精神病的诊断标准；使用抗精神病药物治疗1个月以上；病程在3个月以上。排除标准[6]：合并其他严重肝、肾疾病者；不同意参加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组采用一般护理，即在患者入院时，采集基础资料，按照医嘱要求，给予患者药物治疗，每日定时提醒和督促患者服药，对其情绪变化进行观察，并且适当开展心理辅导、精神护理、认知护理等。①采集基础资料，做好基础知识教育。由经过专业培训的护士在就诊时首次采取面对面沟通，填写自制的调查表，向被调查对象详细讲解调查的目的，逐项解释调查内容，患者或家属在理解同意后在护患沟通单上签字。获取患者的基本资料建立健康档案，包括患者的性别、年龄、婚姻情况、教育程度、收入情况等人口统计学资料，对自身疾病相关知识，自理能力，服药依从性等进行收集，评估患者目前存在的治疗与照护的康复需求，因人而异的用通俗易懂的语言向患者及家属介绍自我护理的内容、目的和方法。②心理护理：主动与患者进行交流和沟通，保持和蔼可亲的态度，注意放慢语速，面带微笑，获得患者信任，并且运用鼓励性的语言，使患者可以正确表达内心想法，通过动作、眼神等给予患者心理支持，使患者正确宣泄不良情绪。同时，在交流的过程中，护理人员要注意观察患者情绪变化，运用合适的交流技巧，使患者的心理障碍减轻，由于一些患者过于焦虑、紧张，要及时分析其产生上述情绪的原因，并且进行针对性心理疏导。③精神护理：对于意识清醒的患者，护理人员要运用简单易懂的语言，讲解抑郁症的相关知识，包括疾病诱因、治疗、护理方法等，使患者正确认识疾病，提高治疗依从性。需要注意的是，对于存在自杀倾向的患者，要给予24 h监控，将水果刀、剪刀等危险物品清除，并叮嘱家属多关心、鼓励患者，给予患者家庭支持。待相关症状减轻后，及时与患者交流，对自杀原因进行了解，分析病情加重的原因，并及时治疗。④认知护理：对患者的心态、认知进行全面分析，了解其出现负面情绪的原因，指导患者正确识别和记录不良情绪，并且引导患者从另一个角度探究相同事件，构建健康认知行为。同时，对患者的不良行为进行矫正，使患者可以承担职责、拒接不当要求，通过正确表达自己认知来获得社会认可。

1.2.2 研究组 研究组患者在对照组基础上进行服药护理指导。①根据患者具体病情以及服用的药物为其制定详细的服药时间和剂量表，使其明确每日服药情况。②针对精神病患者认知能力和判断能力障碍问题，护理人员要在患者入院以及每日查房时，对其进行健康教育指导。在进行指导时，要采取平和的态度，与患者进行沟通，防止刺激患者，使其产生逆反心理。对于不服从指导患者，需进行一对一指导，增加其服药依从性。③针对精神病患者普遍存在的拒药、藏药等行为，对其中的原因进行分析，发现怀疑药效、缺乏家属监督、耻辱感、护患关系差等都是患者拒药的原因，可以针对这些原因，结合不同患者的具体情况进行处理。④心理护理。对精神病患者出现的抗拒服药行为，对其进行心理疏导，缓解其不良情绪，增加其服药依从性和疾病治疗的信心。⑤由2名以上的护理人员在现场对患者的服药情况进行监督。使其按时、按剂量服药，保证患者遵医嘱服药。对于药物剂量进行调整，及时告知患者，让其了解服药情况。⑥对于拒药行为比较严重的患者，不能经口服药的，需要采用肌内注射方式进行治疗，以提高其治疗效果。⑦密切关注患者不良反应，并指导其如何应对，减少其恐慌，使其安心治疗。对于服用药物治疗效果不佳的患者，要及时报告给主治医师，以及时调整临床用药或者药物剂量。⑧获得患者家属的支持，指导其对患者进行服药的鼓励和监督，减少其不依从行为。

1.3 观察指标 ①采用简明精神病量表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）[7]对患者护理前、护理后2周和护理后1个月的精神疾病状况进行评价。采用6级评分法进行评价。总分与病情严重程度成正比。②对比两组患者护理前后的服药依从性[8]。采用依从、部分依从和不依从进行评价。完全依从：患者能够遵医嘱定时、定量服药；部分依从：患者基本能够遵医嘱服药，偶有藏药、不按时服药行为；不依从：患者不主动服药，在护理人员监督情况下，仍有藏药、拒药行为。服药依从性=（完全依从性+部分依从性）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后BPRS评分比较 护理前，两组BPRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组护理2周后和护理4周后的BPRS评分均低于护理前，组内差异有统计学意义（P＜0.05），且研究组护理2周后和护理4周后的BPRS评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组护理前后BPRS评分比较（分，）

表1 两组护理前后BPRS评分比较（分，）

注：a代表护理后的BPRS评分优于护理前，P＜0.05。

2.2 两组患者护理前后的服药依从性比较 护理前，研究组有20例完全依从，40例基本依从，38例不依从，依从性为61.22%，对照组分别为20例、36例和42例，依从性为57.14%。两组依从性比较，差异无统计学意义（χ2=0.043，P=0.836）。护理4周后，研究组有55例完全依从，35例基本依从，8例不依从，依从性为91.84%，对照组分别为50例、25例和23例，依从性为76.53%，两组依从性均高于护理前（χ21=13.044，P1=0.000，χ22=4.240；P2=0.039）。研究组护理4周后的依从性高于对照组，组间差异有统计学意义（χ2=4.400，P=0.036）。

3 讨 论

据中国疾控中心精神卫生中心数据显示，我国各类精神障碍患者人数在1亿人以上。当前神经精神障碍疾病在我国疾病总负担中已排名首位，约占中国疾病总负担的20%，这给我国的医保体制和家庭健康及社区安全带来的压力越来越大。精神病恢复期患者出院后需长期服用抗精神病药物，但部分患者担心长期用药会产生肥胖、精神不振等不良反应，甚至误认为本病发生发展与不良生活事件有关，无须药物治疗，从而出现减药、停药等不良行为。与健康人群相比，精神病患者的情绪变化较大，相对于其他疾病患者来说，其治疗依从性更差[9]。如果患者不能按时、按量服用抗精神病药物，其治疗效果会受到影响，发病率会显著上升，对自己及他人的危害性都比较大[10-11]。

目前抗精神病药物治疗仍然是治疗精神病最主要方法。传统抗精神病药物，又称第一代抗精神病药，主要代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。其作用机制主要是阻断中枢神经系统多巴胺通路中的多巴胺D2受体的作用。而近年作为第二代抗精神病药的非典型抗精神病药物其主要作用机制是阻断5-羟色胺受体、去甲肾上腺素和调节谷氨酸受体等受体而起作用，代表药物主要包括利培酮、奥氮平等。第一代经典抗精神病药有较强的抗胆碱效应，而第二代非经典抗精神病药虽对胆碱受体无直接拮抗作用，但其具有抗α2受体作用，引起去甲肾上腺素脱抑制性释放，有拟交感能效应，产生类抗胆碱作用。第二代非经典抗精神病药如利培酮、奥氮平和奎硫平等非经典抗精神病药对M受体的亲和力较弱，几乎无抗胆碱能作用。虽然利培酮对M受体的抑制常数K＞10 000，对胆碱能受体亲和力较低。奥氮平可改善认知功能，但其单纯治疗的远期疗效不理想，易复发。为此，临床采取利培酮+奥氮平治疗方案，其可靠性高，实用性强。

精神科药物较其他药物具有特殊性，其不合理使用会使患者出现过度疲劳、困倦、血压降低、癫痫阈值降低等药物不良反应。因患者的身体条件与疾病类型的不同，医师根据患者的特征，在说明书规定的剂量内，采取不同的用药剂量、用药频次及用药的时间，确定针对性的治疗方案，降低药物不良反应，从而保证临床疗效。精神科患者属于特殊的用药人群，其需要长时间的服用药物，来达到抑制病情或减少病情复发的效果，因此对于病史超过10年及以上的患者，用药剂量、用法说明书未提供，而对患者用药安全性而言，则需要医师根据患者的具体病情进行用药的考量。另外，医师也根据患者的个体情况及耐受情况，分情况给予用药。如富马酸喹硫平，部分患者睡前用药，每日1次，即可促进患者的睡眠质量，改善患者精神状态；部分患者用药每日2～3次，才可达到相同的效果。但应注意用药期间患者的不良反应，提高患者用药的依从性。在对精神科药品的加量、减量或停药时，需着重关注患者的个体情况。因此，在临床用药中，医师应实施个体化的用药模式，以达到良好的临床疗效。但是由于精神病患者本身表现的症状复杂性、药物特异性不高和长期应用导致药物储积等原因，临床上出现多系统、多脏器的药物不良反应，如锥体外系反应、迟发性运动障碍、抽搐、镇静及其他不良反应如恶性综合征、体质量增加、心血管系统改变、肝功能改变、催乳素水平增加、抗胆碱能作用、性功能障碍及血象改变等，这些不良反应与抗精神病药物的潜能有关。而种类繁多的药物不良反应也严重干扰了患者正常生理活动。一旦出现不良反应亟需医疗处置，否则可能造成患者心理紧张，甚至会诱发和加重精神疾病，降低治疗依从性和生活质量，因而越来越引起临床医师的重视。

本研究通过精神病患者实施用药护理指导，在增强疾病认知的同时，还使患者意识到遵医嘱用药对疾病转归的重要性，以达到主动建立遵医行为的目的。另外，还可调动患者主观能动性，提高服药依从性，从而提高治疗效果，促进生活质量的改善。因此，要采取措施解决患者服药依从性差的问题。有效的护理可改善护患关系，提高患者的治疗依从性[12]。采用服药护理指导对精神病患者进行干预，根据患者服用药物种类和剂量为其制定服药时间和剂量表，可以使患者明确自己该服用哪种药物、何时服用、服用多少剂量[13-15]。这对于认知和判断障碍患者来说，能够提高其对服用药物的认识。针对精神病患者认知能力和判断能力障碍问题，在患者入院以及每日查房时，对其进行健康教育指导[16]。在进行指导时，要采取平和的态度，与患者进行沟通，可以促进护患关系，提升患者对服药重要性的认知，使其主动服药[17]。针对精神病患者怀疑药效、缺乏家属监督、耻辱感、护患关系差等拒药的原因进行分析，采取针对性的处理措施，能够解开患者心结，使其主动配合治疗，提高治疗效果[18]。通过心理护理，针对其不良情绪进行疏导，可增加患者治疗疾病的信心，使其渴望看到自身疾病得到改善[19]。在服药过程中，由2名以上护理人员对其监督，可防止出现藏药等行为，有助于增加患者的纪律性，使其养成按时服药的习惯[20]。在药物调整时，及时告知患者，使其感受到被尊重。同时对自己的治疗进程进行了解，可提高其对疾病治疗的信心，主动配合治疗。对于拒药行为比较严重，不能经口服药的患者，采用肌内注射方式进行治疗，可以提高其治疗效果。对患者服药过程中的不良反应密切关注，并指导其如何应对，可以减少患者恐慌情绪，防止其出现拒药行为，影响治疗效果。对于患者服用药物效果不佳的情况，及时报告给主治医师，调整临床用药剂量，可提高患者治疗的有效性，防止患者对药效不信任而放弃治疗。获得患者家属的支持，指导其对患者进行服药的鼓励和监督，减少其不依从行为，可利用患者与家属比较亲近、对家属更加信任的情况，增加其服药依从性。

在精神科临床工作中，经常遇到不同的护理安全隐患：①家属因素。大部分家属对精神病相关方面的知识了解甚少，对医院的治疗报以极大的信心和期望，一旦患者治疗效果没有达到家属预期会导致产生巨大的心理落差，甚至引发一些不良举动，对医护人员施加压力过大，不利于治疗过程的顺利进行。②医院设施因素。医院老旧设施未得到及时更换，损坏设施未得到及时修补等会加大护理安全隐患。精神病患者由于存在意识障碍，经常会做出异常举动，若门窗牢固度较差，患者发生逃跑的概率也会相应增加。此外，若病房与各检查室之前距离过长，建筑台阶过高、地面湿滑等会加大看护难度，患者容易发生坠楼、逃跑以及滑倒等护理不良事件。③护理人员因素。护理人员专业知识和技能掌握不牢，操作经验不丰富，法律观念淡薄，工作态度不端正以及服务意识不强等都会加大护理不良事件的发生率。部分护理人员在对患者进行病情观察时，无法及时发现不良反应，导致患者治疗受到延误；或者难以有效预见护理安全隐患，出现意外事件时，难以冷静应对和处理，无法熟练应用诊疗设备；由于护理人员数量不足，工作负担较重，其工作热情会受到较大影响从而直接影响护理质量，交接班制度不够完善，患者一旦出现意外情况，难以及时发现并采取有效的处理措施，从而加大护理不良事件的发生率。④患者自身因素。精神病患者由于自身疾病的特殊性，患者在情感上、感知上、思想上以及行为上与正常人有很大区别，很容易出现巨大的情绪波动和心理异常，逃跑、自杀、不配合治疗、伤人等行为时有发生，护理人员无法与患者进行有效交流和沟通，因而会使护理难度得到极大增加。患者受病态思维的支配，容易出现幻视、幻听以及妄想等不良反应。

精神病患者受幻觉、妄想、自责等精神支配而出现自杀、自伤、外逃及冲动伤人等行为，给患者及他人的安全带来了不可挽回的严重后果。因此，加强精神患者安全护理不但对患者的诊断和治疗有重大意义，还可以起到安抚和稳定患者情绪的作用，可以减少或避免意外事件的发生。笔者体会如下：①对病房加强管理。在护理工作中必须分工明确，同时还必须加强配合，共同维持好病房环境。为了使患者的生命安全得到充分的保证，在协助患者洗澡、服药以及进餐时各护理人员必须互相帮助。定期召开护理安全隐患相关会议，对护理过程中常见的各种护理风险进行总结和分析，同时采取有效的防范措施，避免类似不良事件的再次发生。②营造温馨和谐的工作环境。为了提高护理人员的工作积极性，使护理质量不断获得完善，管理人员需要加强与护理人员的沟通和交流，及时掌握和了解护理人员的心理状态，力所能及地帮助其解决各种工作难题，有效减轻和缓解其心理压力和精神负担。做好医院以及病房内的卫生清理和保持工作，营造温馨和谐的工作环境。对护理人员进行人性化管理，对原有的排班模式进行改革，推动弹性排班制度的建立，不断壮大护理人员队伍，减轻护理人员的工作量。建立完善的护理制度，对护理人员的工作进行规范，保证各项操作流程的统一性。节假日安排护理人员轮班，保证护理工作的安全性和持续性，降低护理不良事件的发生率。③对医院设施加强管理。定期检查锁、窗子以及门等设施，一旦发现问题需要立即采取有效的处理措施。定期核对和补充抢救药品，保证患者一旦发生意外时药物供应的充足性，除此之外，还应该做好各种抢救设备的准备工作。为了使安全隐患降到最低，必须定期对病区内的危险品进行排查和撤离。④增强护理人员的工作技能，端正工作态度。定期组织护理知识以及专业技能相关的培训，使其专业技能和知识不断得到提高和丰富，安排年资较高的护理人员带领年资较低的护理人员，及时发现和指出护理工作中存在的各种问题，避免类似问题的再次出现和发生。通过先进事迹报告会等强化护理人员爱岗敬业的理念。建立绩效考核制度，根据考核结果进行评优，使护理人员的工作积极性得到有效提高。⑤加强与患者家属的沟通和交流。与患者家属加强沟通和交流，使其对患者病情以及治疗方面的相关知识进行全面的了解，避免家属对治疗效果和护理质量产生过高期望，减轻护理人员的工作压力和心理负担，使护理质量不断得到提高，从而保证治疗过程的顺利进行。⑥严密观察病情，掌握特殊患者阳性症状，对患者的行为要有预见性。护士在护理患者时要从患者异常的语言、表情、行为中观察分析可能发生的问题，如侧耳倾听、表情紧张、双目圆睁提示患者有恐惧心理，在幻听支配下有可能发生意外事件。在护理过程中要掌握患者情绪变化的规律比如抑郁症患者易早醒，有昼重夜轻变化的特点，故晨晓是最易发生自杀的时间，而此时值班人员也较疲倦，同时晨起时治疗较多，这样会给有自杀观念的患者以可乘之机。由此可见，提高专科护理技术水平是安全护理的重要保证，护理人员应熟练掌握精神科基础理论知识、专科护理知识、娴熟的护理技能，既能通过对患者的接触与观察发现患者的细微变化，给予正确的处理，防范各种意外事件的发生；又能掌握应急措施，一旦发生意外事件，实施有效的救护措施，使意外事件的发生降到最低限度，保证患者的住院安全。

本研究结果显示，两组护理2周后和护理4周后的BPRS评分均低于护理前，且研究组护理2周后和护理4周后的BPRS评分均低于对照组（P＜0.05）。护理前，研究组依从性为61.22%，对照组为57.14%，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，研究组依从性为91.84%，对照组为76.53%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，精神病是一种心理疾病，且患者大脑受损，出现多种功能障碍。精神病患者由于认知、判断和执行能力出现障碍，加上对疾病治疗抱有怀疑态度以及自身的羞耻感，使其出现普遍的拒药行为。采用服药护理指导对精神病患者进行干预可提高其服药依从性，改善其精神病状况，使患者按时、按量服用抗精神病药物，提升治疗效果。