STONE评分与经皮肾镜碎石术清石率相关性研究

耿向阳，杜永强

(安徽医科大学阜阳临床学院泌尿外科，安徽 阜阳 236000)

0 引言

泌尿系结石是泌尿外科常见的疾病之一，而经皮肾镜碎石术是泌尿系结石最常用的手术处理方式。经皮肾镜碎石术术后清石率一直是结石方向研究的热点，解剖学因素、结石成分及术者经验都会对经皮肾镜碎石术的手术效果产生影响[1]。结石评分系统(Stone size,topography,obstruction,numb er of involved calyces,essence of stone,STONE)是临床应用较广泛的结石评分工具，其根据结石CT扫描最大横截面积S、穿刺通道长度T、梗阻程度O、累积肾盏个数N、结石密度E算出分数[2]。本文旨在探究STONE评分与经皮肾镜碎石术清石率的相关性。

1 资料与方法

1.1 基本资料

经我院伦理委员会(批号2017(39)号)批准后，本研究分析2019年7月至2020年11月因泌尿系结石来我院行经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)的187例患者，其中男性为104例，女性为83例，年龄为11～68岁，平 均 为(31.27±11.43)岁，BMI中 位 数 为20.17，平 均为(21.23±1.32)岁。所有患者的STONE评分中位数为7，手术时间中位数为107min。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准包括：(1)确诊为肾结石，且具有手术指征。(2)术后能定期接受随访，了解病情变化。(3)其临床资料获取完整，可用于分析研究。排除标准包括：(1)肾功能不全。(2)双侧肾结石及阴性显影结石。(3)严重的尿路感染。(4)肾脏解剖结构异常(如马蹄形和异位肾)的患者。

1.3 手术过程

麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾后尿道置入输尿管镜，经输尿管开口插入F4输尿管导管引导输尿管镜上行至肾盂，撤去输尿管镜，留置导尿管与输尿管导管一起固定。患者改俯卧位，重新消毒铺巾，超声辅助定位后，取肩胛下线与腋后线之间十一肋间穿刺点行肾盏穿刺，证实穿刺针进入肾盏后置入斑马导丝，拔出穿刺针，沿斑马导丝，F8-F18依次扩张，置入安全导丝以及F18套管。输尿管镜沿套管鞘进入肾盂，观察手术视野是否清晰、集合系统是否明显扩张、是否存在活动性出血及肾盂内结石情况。调试好钬激光仪器后，探针对准结石，使结石自上而下逐步击碎结石，冲洗出部分碎小结石，稍大碎石以异物钳取出，仔细检查各盏无残余结石，然后置入双J管。检查肾盂肾盏无明显活动性出血后拔出导丝，沿穿刺通道置入F18肾造瘘管，缝合固定。所有患者手术由同一手术小组成员负责，同一主刀医师开展。

1.4 评价与评分

收集并分析患者基本信息、临床信息和手术数据的信息，包括年龄，性别，BMI，手术时间等。

对每位患者根据术前CT扫描结果及手术情况进行STONE结石评分，评分细则见表1。此外对患者在1个月后的随访时进行KUB检查，未见结石高密度影被认为是结石完全清除，仍有结石高密度影被认为是结石残留。

表1 STONE评分细则

1.5 统计学方法

数据分析使用SPSS 22.0进行了统计分析。对术后无结石残留的患者和残留结石的患者的相关影响因素进行比较。计数资料以百分比表示，并使用卡方检验进行比较，连续变量用均值和标准差表示，并使用独立样本t检验进行比较。用Logistic回归分析进行数据分析，判定STONE评分与结石残留的相关性，P＜0.05被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 STONE评分与结石清除率的关联

结石术后残留组与术后清除组的年龄、BMI、性别、患病时间的差异均无统计学意义。STONE评分与结石清除率的回归分析显示，术后结石的清除率与STONE密切相关，其差异具有统计学意义(P小于0.001)，而结石的清除率与年龄、性别、BMI手术时间等均无明显统计学意义，详情见表2。

表2 STONE评分与结石清除率的回归分析

3 讨论

泌尿系结石在人群中的发生率为5%-10%，而肾结石占泌尿系结石中的80%[3]。经皮肾镜碎石术是大型和复杂的泌尿系结石的重要治疗方法，已成为肾结石患者的首选治疗方式。该技术可提供较高的结石清除率，但并发症发生率高于输尿管镜检查和冲击波碎石术等微创技术。经皮肾镜碎石成功率受相关因素影响，其中一些可以在手术前预测，如结石CT值与肾脏解剖结构[4]，另外手术成功率还取决于术者手术经验[5]。CT扫描作为其术前影像检查至关重要，它提供高分辨率的空间成像以及多平面重建，可准确确定结石的复杂性、大小和分布，肾脏与及其他相关结构的解剖关系，从而有助于手术计划[6]。其不仅可以明确术前诊断，而且为确定最佳治疗方案和手术计划提供关键依据[7]。

目前用于预测PCNL结局的评分系统有Guy's Stone评分、STONE肾石测量评分和鹿角形态学等[8]。这些评分系统有效简单的合并重要变量，以量化肾结石的复杂性。评分系统快速，简单，可重现且易于实施[9]。不仅有助于定义结石的复杂性，方便在患者咨询时对其进行答复，还有益于多中心之间报告统一标准化，外科医生技术之间的比较等[10]。

Guy's评分最初是根据腹部平片开发的[11]，而鹿角形结石形态评分和STONE评分是根据非对比CT结果得出的[12]。Guy's结石评分包括结石数目，位置，是否存在鹿角结石和异常的解剖结构以确定不同的等级，据报道其术后清石率随着复杂等级的增加而下降[13]。鹿角形结石形态评分由Mishra等提出，它通过评估鹿角石的体积及其在集合系统中的分布来进行形态评分，其需要CT尿路造影和专门评估软件，适应性较窄[14]。

Okhunov等根据1976年至2012年的相关研究确定了影响PCNL结局的临床相关变量，开发并验证了STONE评分。该评分系统与其他评分系统相比，其评估所用的变量易于计算，不需要专门的软件[15]。他们在进行了广泛的文献回顾时，重新审视并分析了肾结石患者非对比 CT 的结果中可能影响经皮肾镜碎石术结果的变量，根据分析结果的发现开发了此评分系统。该系统通过分析五个变量：结石大小、通道长度、梗阻程度、累及的肾盏数量和结石本质(即结石密度)来进行评估。在这些变量的基础上，通过赋予分值可以计算出总分5-13的分数，得到的分数越高代表结石越复杂。

在本研究中，结石术后残留组与术后清除组的年龄、BMI、性别、患病时间的差异均无统计学意义，而回归分析显示结石清除率与STONE评分有关。STONE是由结石最大横截面积、穿刺通道长度、梗阻程度、累积肾盏个数、结石密度五部分组成，结石面积与密度越大，其用激光处理的难度越高。穿刺通道长度越长、梗阻程度越高、肾盏累积个数越多，激光手术就越复杂，受限程度与手术工作量就更大，因此高STONE评分为临床医师带了更大的挑战。而相反STONE评分越低，其提示患者病情的复杂性越低，结石密度低面积小更容易被手术清除，结石清除率往往更高。而结石清除率与患者年龄、BMI、性别、患病时间、手术持续时间无明显关联性，上述因素无法影响手术过程，因此对患者术后结石清除情况意义不大。

本研究提示STONE评分是一个可用于预测PCNL术后结石清除率的评分系统，其与患者术后结石清除率密切相关。STONE评分系统简单易用，但需要更大的样本以及进行多中心前瞻性研究，以进一步证实这些发现。