加速康复外科对肺癌患者康复干预效果影响的Meta分析

王永鑫，陈广辉，王晶晶，李振兴，苏晗*

(1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530001；2.广西壮族自治区人民医院邕武院区，广西 南宁 530001)

0 引言

肺癌近年来的发病率和死亡率呈逐年攀升趋势，是全球关注的公共卫生问题[1-2]。肺切除是肺癌常见的治疗方法。但肺切除术后其并发症的发生率仍高达30%-40%[3]，并发症的发生影响患者术后康复效果。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)或 快 通 道 外 科(fast track surgery，FTS)由丹麦医生Kehlet[4]于1997年首次提出，其核心理念是指在外科围手术期通过多学科合作模式采取一系列基于循证医学证据的最优化措施，减少围手术期应激反应，加快患者术后器官功能恢复，缩短术后住院时间。ERAS已经在多个学科得到推广，并被证实围手术期实施ERAS不仅可以缩短术后住院时间，还可以减少术后并发症发生率，减少患者住院费用，节约医疗资源。加速康复外科理念在肺癌术后围手术中的应用仍然较少，因此，本案研究旨在评价加速康复外科对肺癌患者康复干预效果的影响，为康复干预实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

本研究由2名工作人员检索了公开发表的中英文临床对照试验及随机对照试验，剔除未公开出版的灰色文献，检索时间为建库至2019年3月。检索数据库包括：万方数据资源系统、中国知网、维普信息资源系统、PubMed数据库、Medline、Wed of Science数据库等。检索方式采用主题词和自由词相结合的方式，中文检索词为(肺癌OR肺切除)AND(加速康复外科OR快速康复外科OR快通道外科OR加强康复)AND(临床对照试验 OR随机对照试验)；英文检索词为(Lung cancer OR Pneumonectomy)AND(Fast track surgeryOREnhanced recovery after surgery)AND(Controlled clinical trial OR Randomized clinical trial)。同时查询了纳入文献的参考文献。

1.2 文献纳入和排除标准

(1)研究类型：随机对照试验和临床对照试验；(2)研究对象：接受肺癌手术术后的患者；(3)干预措施：实验组采用加速康复外科康复干预护理，对照组采用肺癌手术常规护理；(4)结局指标：比较两组患者并发症发生率、术后肛门排气时间、肺功能情况、住院时间以及术后疼痛评分以及CRP 值。

排除标准：重复发表的文献；综述、意见、经验总结类文献；质量较差的文献；报告数据不完整或无法下载查阅的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

根据研究目的及纳入标准，由2名工作人员者独立筛选检索后的文献标题及摘要，对初步纳入的文献阅读全文并提取资料，如遇分歧，由评价者咨询第3方研究人员。提取资料主要包括：纳入文献的基本信息、研究对象基本特征、样本量大小、干预措施、结局指标及结论等。

1.4 文献质量评价

评价标准对纳入文献的质量进行独立评价，评价内容包括：随机序列的产生、分配方法、盲法、完整报告结果、选择性报告结果及其他偏倚来源，每项以“清楚”“不清楚”“是”“否”进行评价。

1.5 统计学方法

采用Revman5.3软件进行Meta分析。采用比值比和/或95%CI为指标进行统计，首先通过卡方检验确定各研究间异质性，若P≥0.1，且I2≤50%时则各研究间无统计学异质性，使用固定效应模型；若P＜0.1，I2＞50%时则研究间具有异质性且结果无临床异质性，选择随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献772篇，其中中文文献448篇，英文文献324篇，剔除不相关文献670篇，阅读标题和摘要后剔除103篇，实验组与对照组干预措施不符合排除文献68篇。进一步阅读全文，排除干预措施不明确、无结局指标和结局指标不符的文献35篇，无法获得完整数据的文献5篇，最终纳入文献30篇，均为RCT及CCT研究。纳入研究的流程图，见表1。

表1 文献筛选的流程图

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

纳入研究均提及“随机分配”，部分研究未描述具体的随机化方法。ERAS组纳入的研究包括：(1)并发症；(2)住院时间；(3)排气时间；(4)疼痛评分；(5)肺功能；(6)CRP；(7)手术时间；(8)排便时间；(9)血气分析；(10)抗生素时间；(11) 6min步行实验；对照组均采用常规围手术期护理管理措施。纳入研究的基本特征见表2，质量评价结果见表3。

表2 纳入研究的基本特征

表3 纳入研究质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 并发症

共23篇[5,7,9-15,17-20,22-26,28,31-34]文献显示ERAS组的并发症分析结果(OR=0.30，95% CI=0.24～0.38，P＜0.00001)差异有统计学意义。见图1、图2。

图1 并发症森林图

图2 并发症漏斗图

2.3.2 术后肛门排气时间有意义

共纳入4篇[5,16,18,19]文献比较了术后肛门排气时间，各研究组间存在统计学异质性(I2=81%)，采用随机效应模型分析，结果显示，2组术后肛门排气时间比较有统计学意义[WD=-1.99，95% CI(-2.33,-1.66),P＜0.00001]。见图3。

图3 肛门排气森林图

2.3.3 肺功能无意义

共纳入6篇[13,15,24,27,32,30]文献比较了术前进行肺功能训练的意义，研究组采用固定效应分析，结果显示无统计学异质性，2组对比肺功能情况，无统计学意义[I2=98%，P=0.42]。术后纳入4篇文献，结果显示无统计学异质性[I2=82%，P=0.22]。见图4。

图4 肺功能(FEV1)森林图

2.3.4 肺功能(FVC)无意义

共纳入5篇[13,15,24,27,30]文献对比术前进行肺功能训练的意义，研究采用固定效应模型分析，结果显示无统计学异质性，2组对比肺功能情况，无统计学意义[I2=0%，P=0.40]。术后共纳入4篇文献，结果显示，无统计学意义[I2=83%，P=0.11]，见图5。

图5 肺功能(FVC)森林图

2.3.5 住院时间有意义

共纳入26篇[5-30]文献比较了术后住院时间，各研究组间存在统计学异质性(I2=97%)，采用随机效应模型分析，结果显示，2组术后住院时间比较有统计学意义[WD=-2.68，95% CI=-3.26，-2.11，P＜0.00001]，见图6。

图6 住院时间森林图

2.3.6 术后疼痛评分

共纳入5篇[6,13,24,31,33]文献比较了术后6h疼痛评分，各研究组间存在统计学异质性(I2=97%)，采用随机效应模型分析，结果显示[WD=-1.03，95% CI(-1.80,-0.27)，P=0.008]。共纳入4篇文献比较了术后12h疼痛评分，研究组存在统计学异质性(I2=97%)，结果显示[WD=-1.83,95%CI(-2.53，-1.14)，P＜0.00001]。共纳入12篇文献比较术后24h疼痛评分，研究组存在统计学异质性(I2=99%)，结果显示[WD=-1.45,95%CI(-2.01,-0.89)，P＜0.00001]，见图7。

图7 术后疼痛评分森林图

2.3.7 CRP

共纳入3篇[12,15,32]文献比较了术前及术后C-反应蛋白对比，各研究组间存在统计学异质性(I2=99%)，采用随机效应模型分析，结果显示有统计学意义[WD=-14.39，95% CI(-18.57，-10.22)，P＜0.00001]，见图8。

图8 CRP森林图

3 讨论

3.1 康复对加速肺癌患者的干预效果

本次Meta分析结果显示，加速康复外科组是可以有效缩短患者住院时间，减少患者术后并发症，加快患者术后排气时间，减少患者应激反应，加快患者术后康复，综合研究表明，加速康复外科在肺癌患者围手术期的安全性及有效性均优于传统护理模式。具体加速康复外科干预方式为：术前预康复干预，术前针对患者做具体的预康复的干预，包括术前宣教、术前告知患者术后会发生疼痛、恶心、呕吐等，并告知患者针对这些问题针对性的治疗方案，缓解患者焦虑，让患者有更积极的心态面对手术。术中干预：防止体温过低及伤口感染、出血等风险。术后干预：术后当天患者麻醉苏醒后即做综合康复评估，指导患者如何在有引流管情况下进行翻身，坐起等。针对术后恶心，给与患者经皮神经电刺激内关穴，可缓解恶心、呕吐。针对术后术口周围疼痛可给予TENS治疗，电极片放置在术口周围，强度以患者感受合适即可。针对术后腹胀，给予针灸治疗及运动治疗结合的方式进行，指导患者术后2小时做5分钟踝蹦训练，预防下肢血栓形成，指导患者在床上做下肢屈伸训练，鼓励患者下床活动，加快患者排气。术后嚼口香糖、早期进食促进患者胃肠功能恢复。术后尽早拔除尿管以降低尿路感染风险。目前，加速康复外科理念应用近10余年，但针对肺癌患者围手术期康复干预方案，并未达成统一的共识，因此，本案研究旨评价加速康复外科对肺癌患者康复干预效果的影响，为康复干预实践提供循证依据。

本案研究Meta分析结果显示，加速康复外科能缩短患者住院时间，加快术后排气时间，减少并发症的发生等，但针对患者肺功能评估，存在异质性，分析其原因，可能与年龄、病情严重程度、手术方式及肺功能训练方式及干预时间等有关。也有学者提出住院时间并不能作为衡量快速康复应用疗效的理想评价指标[35-36]。综合本案研究显示，加速康复外科组疗效佳，安全性佳，相比较更能节约医疗资源，患者满意度更高。

3.2 研究局限性

从本研究纳入的加速康复外科康复干预的随机对照试验来看，文献质量的局限性主要有以下3个方面：

(1)30项被纳入的研究中仅有10篇提到了随机方法，但是全未提及盲法与分配隐藏，无法判断是否真正做到了随机和盲法，容易出现偏倚问题[6-12,14-16,19,21-25,31-34]。

(2)各研究之间采用的干预措施不同，对结果评估可产生偏移；

(3)30项研究中均未提及方案样本量估算。

目前纳入的研究均未进行大规模和多中心的临床试验，方法质量普遍较差，应多学科联合开展更多高质量的临床试验，制定符合随机方法的序列产生及随机隐藏方案，严格实施盲法，完善试验过程中的质量控制及研究方案制定标准化数据监测，以规范研究实施过程，提供可靠研究结论。

4 结论

近年随着医疗技术水平和社会经济的快速发展，患者越来越渴望手术治疗对其生活质量的影响及能快速回归社会恢复正常的生活秩序及工作。加速康复外科通过多学科联合，从术前、术中及术后多个时期对患者采取不同的干预措施及心理指导，能缩短患者住院时间，减少并发症的发生，加快肛门排气时间，缓解患者术后疼痛，值得临床应用实践及探讨。但本案研究也存在异质性，所以肺癌患者围手术期标准化的康复干预方案值得进一步研究。但由于现有的临床实验报道质量整体偏低，应加大样本量完善实验方案设计，重点研究肺功能训练，对患者围手术期康复干预疗效，制定标准可实行的肺功能训练方案。为加速康复外科肺癌患者康复干预提供更加切实可靠的依据。