CCU噪音污染现状调查与护理管理策略

陈彩莲，罗瑾梅，张茹欣，李乃发，刘妍

(1.中国医学科学院阜外医院深圳医院心内科，广东 深圳 518000；2.深圳市中医院急诊科，广东 深圳 518000)

0 引言

噪音被定义为“有害的声音”，医学上是指能引起人们生理和心理不适的一切声音[1]，通常表示为分贝(dB)的声压，因此通常会对声音的频率进行校正(称为“A加权”)，以解决人耳感知到的声音的相对响度问题。心脏重症监护病房(CCU)是临床急危重患者集中诊治、监护、护理的重要场所，在相对有限、密闭的空间内，应用的医疗设备、仪器较多，人员密度较大，且抢救、护理操作频繁，以致于CCU的噪音明显大于普通病房[2]。国外研究[3,4]显示重症监护病房噪音平均声压级始终超过45 dB，并且在50%的时间内，单个单元的声压级超过52-59 dB，国内研究中测量得到监护室日间平均噪音为70 dB，夜间噪音为65 dB，但常接近90 dB[5]，均高于世界卫生组织推荐要求。调查研究发现[2]，高水平的噪音会增加患者的睡眠丧失，焦虑程度，住院时间。噪声干扰睡眠会产生巨大的心血管影响[7]，血压升高是短期睡眠剥夺的公认结果。慢性睡眠剥夺和增加心血管疾病发病率之间的联系也被证明在众多的流行病学研究[8-10]。本调查拟调查CCU噪音现状，分析其原因，以期为制定降低CCU噪声水平，减轻工作人员和患者的环境噪音负担，增加患者就医满意度和员工满意度提供一定的参考和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以环境监测为研究重点不涉及招募病人或使用任何可识别的药物信息。医院CCU共设床位20张，分为两个病区：1区(7张病床)、2区(8张病床)，三个单房：1床、2床(多耐病房)，3床(负压病房)，22-23床(ECMO病房)，护理人员25名，医生8名。采用APN排班，A班8：00-16：00；P班16：00-0：00；N班0：00-8：00，实行全封闭式管理，家属不允许进入CCU探视，只安排视频探视，视频探视时间15：30-17：00。常用仪器设备：心电监护仪、呼吸机、微量泵、输液泵、血透机、IABP、ECMO等。

1.2 方法

使用艾沃斯K8噪音计声音分贝仪测量噪声水平，可测量范围是30-130分贝，采样速率1次/秒，该分贝仪在测量周期之前均已进行了校准，以确保收集可靠的数据。将这些装置放置在恒温器保护盒中以符合关于患者之间消毒的规定。这些设备放置在离地面约1.5m的地方，以避免在日常活动中破坏设备。根据病房的结构我们将三个噪音分贝监测仪和录音笔放置在CCU三个不同位置中以同时确定声级，分别位置为：1区、2区、护士站，三个噪音分贝监测仪的距离为等腰三角形。所有地区都没有声学治疗，并指示工作人员继续正常的日常活动。连续测量和记录三个月三个不同位置的噪音分贝，通过Excel表格计算平均值，每小时绘制一次。

1.3 统计学方法

采用Excel进行双人数据录入，计算平均值，每小时绘制一次，SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料采用均数、百分比。

2 结果

本次研究共收集2019年1月1日至2019年3月31日的噪音分贝值，表1所示，CCU 24h内噪音分贝平均值有两个高峰，分别在9：00-10：00和18：00-19：00，均在70分贝以上，即使在安静休息的夜晚，CCU噪音分贝数也达到了50分贝。盖美华[1]通过品管圈活动将监护室噪音降至57分贝，给患者营造了舒适的医疗环境，故本研究取噪音分贝＞60分贝进行分析。在三个月内CCU监测到的超过60分贝的噪音2527份，通过同步录音笔分析超过60分贝噪音来源(如图1、图2)，其中医务人员说话、交接班或查房时产生的噪音1074份，占比42.50%，噪音分贝平均值为70.12±4.10；主要包括医护人员交接班及信息传达，病情沟通交流和护士日常健康宣教。仪器设备产生的噪音704份，占比27.88%，噪音分贝平均值为69.11±3.32，主要包括心电监护仪、呼吸机、微量泵、输液泵、血透机、IABP等。医护人员交谈和仪器设备报警是CCU内噪音的两大来源。

图1 噪音＞60分贝来源

表1 CCU各时间段噪音平均分贝值

图2 CCU噪音来源占比图

3 讨论

3.1 噪音的来源

本研究结果显示患者之间的娱乐或交谈只是噪音的一小部分(20.18%)，大部分噪音来源于医护人员各种形式的交谈(42.5%)，而且其中大多数与患者护理无关，与工作无关的嬉笑声由于是在不经意的时候发出，这种噪音对病人的干扰最大，因为这种声音是意外的、变化多样的，随时随地可能发生，并可能具有一定的含义[22]。还有仪器设备的警报(27.86%)，其中大部分都是“误报”。

3.2 噪音的危害

3.2.1 噪音对患者的危害

噪音已被认为是监护室中睡眠障碍的病因[13]，睡眠障碍可诱发冠心病患者的自主神经功能障碍，高血压，心律不齐，激素失调，氧化应激，内皮功能障碍，炎症和代谢紊乱[14]。对于重症患者，暴露于过多的有害声音即使在清醒期，危重病期间的高声级也可能触发炎症过程，从而阻碍了关键的康复途径[15]。它与有害的心理影响也有关，并有可能恶化预后[16]。噪音刺激会使监护室患者出现烦躁、焦虑、不安等不良情绪，尤其是听到抢救声音，会产生恐惧心理，引起生理应激，而出现失眠、血压升高、易疲劳等情况，影响到治疗[2].在一项大型的全国性调查中，住院患者将房间噪音确定为主要的护理质量因素需要改善[17]，噪音过大，会降低医院的总体满意度。在本调查中，不断有患者反馈监护室音量过大，影响睡眠，患者住院满意度下降，与上述调查结果相符。

3.2.2 噪音对医护人员的危害

过多的噪音也可能对员工的健康产生不利影响。有证据表明，高噪音水平[大于55 dB(A)]与不良事件相关，例如高血压，疲劳，烦躁，倦怠，压力和头痛[18]。虽然耳塞等措施可以帮助减轻患者的一些压力，员工无法利用这些措施来防止压力和倦怠[19]。高的环境声级还会对员工产生一系列有害的非听觉健康影响[20]噪音太大导致沟通不畅，还可以增加不良事件的发生，增加了员工的职业风险，为了理解，音量需要比环境声压级高约15 dB。因此，交谈增加了声压级，这加剧了该问题(伦巴第效应[21])。在本研究中测得的几乎所有时间段噪音平均值值均大于55 dB(A)，这表明过多的噪声可能对CCU工作人员造成潜在的健康风险和无法接受的医疗错误。

3.3 降噪护理策略

3.3.1 加强员工噪音知识教育

Lotta Johansson等[22]向9个重症监护病房包括CCU共1047名工作人员分发了包括10个问题的基于网络的噪音知识调查表调查表的结果表明，工作人员对重症监护室的声音和噪声的理论知识很低，监护室的重点目标是生存，重症监护病房的护士可能更着重于产生直接后果的行动，关于可以激发患者自身力量支持治疗的知识，在ICU中通常被视为次要的。思想决定行动，因此，必须在思想上加强员工对噪音的知识培训和考核，并将考核纳入绩效管理，认识到安静的休息环境和治疗一样能促进患者的康复，并使其意识到自身既是噪音的受害者也是噪声的生产者，主动参与到降低噪音污染的工作中。对清醒患者入科时进行病区环境宣教和噪音知识宣教，保持安静，不可人为制造噪音。

3.3.2 减少噪音来源

(1)安静时间协议

安静时间协议是指规定每天固定2-4h认可时间段，在安静的时间里，限制对话，消除环境噪音以及调暗灯光以提醒保持安静，减少患者的医疗活动对工作流程进行修改(例如不安排不紧急的病房检查)以及减少警报干扰。Goeren等[23]报告通过引入在两个时间点(3-5am和3-5pm)实施的2h安静协议，监护室噪音降低了10-15 dB。实施结构化的安静时间段，可以减少医护人员和患者的短时间噪音烦恼。

(2)噪音警告系统提示

引进SoundEar Ⅱ噪音警告系统，提醒员工减少噪音的产生。SoundEar Ⅱ是一种噪声监视和视觉警告设备，可连续测量声音水平，并可根据记录的声音水平设置为闪烁不同的颜色并在噪声水平超过预设阈值时以视觉方式警告员工，以便他们不断知道是否产生了过多的噪声，比如当系统呈橙色或红色闪烁时，员工会本能地安静下来，而无需其他干预措施。国外Guisasola-Rabes等[24]通过对一家三级大学医院进行6周的运用SoundEar Ⅱ调查结果显示干预前的平均夜间噪声水平为55.98 dBA，干预期间为54.14 dBA，干预后为54.98 dBA。在关闭SoundEar Ⅱ后2周，平均噪音水平在统计学上显着降低了1.35 dBA，并且比基线噪音水平持续降低了0.86 dBA，说明视觉噪音预警系统可以有效降低重症监护室的噪音水平。Plummer NR等[25]将噪音视觉警告系统SoundEar Ⅱ运用于成人重症监护病房的，也取得了相同效果。

(3)移动式对讲机的使用

蔡丹等[26]和王建芦等[27]将移动对讲机分别运用于胸部肿瘤科病区和肝胆外科病房发现护士使用对讲机进行工作交流能降低病区噪音，提高患者满意度。监护病区虽然空间范围没有病区大，但日常工作节奏快，护理工作任务重，医护常无法及时面对面交流，常需要大声呼喊来寻找目标，此外，为了既能减少步行又能简单有效的达到信息传递的目的，医护之间常隔空大声喊话，这样不可避免产生了大量的噪音，与本次研究结果一致。所以在监护室工作人员运用对讲机，呼叫人员无需大声喊话，被呼叫者也无需大声应答，且传出的声音只有小范围能听到，就能达到很好的信息沟通目的，减少噪音的产生。

(4)仪器电子设备管理

①设定专管人，定期检查各种仪器性能，每月请产家和后勤保障科对仪器和治疗车进行保养，以保证轮轴的润滑，或更换车轮为静音轮，及时更换陈旧笨重的治疗车，电话、监测仪、输液泵、注射泵的报警系统应设置成柔和的提醒音，降低以音量。②根据患者具体病情合理设置报警界限范围，减少不必要的仪器报警噪音，配置合理的护理人力资源，补充护理人力资源不足的现状，护士加强巡视，及时主动发现患者的病情变化和需求并解决，及时消除处理仪器警报和应答患者呼铃。③优化各种仪器的操作流程，严格执行仪器使用规章制度，加强护士对各种仪器的培训考核，减少因使用不当造成的“假报警”噪音。④患者入院时，做好宣教，告知本科室为开放性病房，若使用电子设备时应将音量调至最低或携带耳塞，为患者提供疾病相关宣传册，或书本、杂志等书籍以减少电子设备的使用。

3.3.3 减少噪音传播

(1)科学合理设计

建筑设计监护室时，在医院建筑项目规划、方案设计阶段，设计师就应该加入静音设计的理念，应选择环境安静的地方，远离噪音源；装修时天花板、墙壁和门窗等应选择隔音材料、装饰时采取消音设计，如天花板使用吸引材料、地面最好采用橡胶材料等；环境设计温馨，如床位周围装饰上各种风景图案、播放轻柔的音乐等，来缓解患者的焦虑情绪[28]。

3.3.4 降低噪音感受度

(1)噪音音景，心理音学

噪音被定义为不想要的声音，虽然声音水平相似，但是员工谈话，尤其是与患者护理无关的谈话，可能会对患者产生负面影响，放大噪音的危害，而音乐可能是有益的，所以可以在监护病房播放优美的轻音乐.在患者入科时做好入科宣教告知患者监护病房为开放式空间，医疗护理操作仪器较多，抢救也时常发生，噪音相对较高，让患者主观思想上有事先的接受过程，从而缩小噪音岁患者心理上的影响。

(2)耳塞进行噪音掩蔽

Litto等[29]报道，在ICU中，镇静和非镇静患者使用耳塞是可行的，并且耐受性良好，平均消音效果为10dB。Gallacher等[30]在也在心脏ICU噪声暴露模型中，证明使用降噪耳机提供的主动噪声消除功能可以显着减少噪声暴露。对监护室清醒患者指导家属购买普通耳塞或降噪耳机，指导患者在休息时间或碰上抢救等噪音水平高的时候佩戴，减少无可避免产生的噪音对患者的危害。

4 小结

综上所述，CCU噪音水平高，对工作人员和患者产生了一系列生理和心理上的危害，应该从噪音的来源、传播、接收者出发，采取综合措施降低高水平噪音对工作人员和患者的不良影响。