CRP和TNF-α联合预测急性脑出血90 d预后的价值

艾宪伟，李勐

(1. 滨州医学院，山东 滨州 256600；2. 济南市济阳区人民医院，山东 济南 250000；3. 滨州医学院附属医院， 山东 滨州 256600)

0 引言

脑卒中致残致死率高，严重威胁人类生命健康，是我国第一大致残和第二大致死原因[1]。脑出血(Intracerebral Hemorrhage，ICH)作为脑卒中的重要类型，占全部脑卒中的10%-30%[2,3]。脑出血后出血部位及其周围组织存在不同程度的炎症反应，炎症因子与脑出血后的多种病理生理过程有关，比如出血后的组织损伤和水肿等，炎症因子可通过这些途径加重脑损伤[4]。研究显示，急性脑出血患者CRP和TNF-α水平显著上调，不仅与脑出血有关，还可作为急性脑出血预后的独立预测因素[5-7]。但CRP和TNF-α联合预测急性脑出血90 d预后的价值尚未见诸报道。

1 方法

1.1 研究对象

以2019年1月至2020年12月，在济南市济阳区人民医院神经内科和神经外科住院治疗的连续自发性急性脑出血患者为研究对象。纳入标准：①结合临床病史与CT扫描结果确诊的自发性脑出血患者；②患者发病至入院时间＜ 6小时，且无昏迷现象发生；③发病前改良Rankin评分(mRS)≤ 3分；④知情同意。排除标准：①患者合并有严重的基础疾病；②患者合并有颅脑外伤；③患者合并有继发性脑出血，比如继发于其它疾病或外伤等；④患者入院后48h内即接受脑出血相关手术治疗；⑤蛛网膜下腔出血。本研究获得济南市济阳区人民医院伦理委员会的批准，且研究对象或其法定监护人知情同意。

1.2 资料收集

收集研究对象的性别、年龄、体重指数、饮酒、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、既往卒中或TIA史、随机血糖、白细胞计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、活化部分凝血酶原时间、入院GCS评分和NIHSS评分，并通过酶联免疫吸附实验(ELISA)检测研究对象血清CRP和TNF-α水平。

1.3 90 d预后的评估方法

改良Rankin评分量表(modified Rankin Scale，mRS)是用于评价脑卒中患者神经功能恢复状况的一个量表，分为7级(0～6分)，分数越高代表患者神经功能缺损越严重。本研究采用mRS评估研究对象90 d预后，由神经科医生在90 d时对研究对象的神经功能恢复状况进行评价，2～6分定义为预后不良，0～1分定义为预后良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，以双尾P＜0.05视为具有显著性差异。计量数据采用均值±标准差(±s)描述，采用t检验进行单因素分析；计数数据以百分比或率(%)描述，采用卡方检验进行单因素分析。将单因素分析中P＜0.1的变量纳入多因素分析，明确CRP和TNF-α与急性脑出血END的独立相关性，多因素分析采用的是二项分类Logistic回归模型。最后通过接收者工作特征(receiver operating characteristics curve，ROC)曲线评估CRP和TNF-α预测END的价值，并采用Z检验比较ROC曲线下面积(Area under curve，AUC)。

2 结果

2.1 一般情况

根据纳入排除标准，研究期间共收集344例急性脑出血患者。其中，男性211例，女性133例，年龄范围33～89岁，平均年龄(57.95±10.86)岁。根据mRS评分，132例患者(38.37%)的90 d预后不良，212例患者(61.63%)的90 d预后良好。

2.2 单因素分析

单因素分析显示，预后不良组与预后良好组在入院NIHSS评分、入院GCS评分、随机血糖、CRP和TNF-α水平方面的差异具有统计学意义(P＜0.05)，而在其它变量方面的差异无统计学意义(P＞0.05)，但年龄P＜0.1，详见表1。

2.3 多因素分析

以急性脑出血患者90 d预后为因变量(预后不良=1，预后良好=0)，以单因素分析中P＜0.1的变量(入院NIHSS评分、入院GCS评分、随机血糖、CRP、TNF-α和年龄)为自变量进行多因素分析。为明确CRP和TNF-α不同水平与急性脑出血患者90 d预后的定量关系，将所有急性脑出血患者按照预后良好组CRP和TNF-α水平的四分位数划分为4个等级，依次为等级1：≤Q1、等级2：＞ Q1且≤Q2、等级3：＞Q2且≤Q3和等级4：＞ Q3。多因素分析结果显示，调整入院NIHSS评分、入院GCS评分和年龄后，CRP、TNF-α和随机血糖与急性脑出血患者90 d预后不良独立相关。CRP血清水平等级为3(＞ 17.15且≤26.37 mg/L)和4(＞26.37 mg/L)的OR值分别是2.249和10.325，TNF-α血清水平等级为3(＞ 41.98且≤64.39 pg/mL)和4(＞64.39 pg/mL)的OR值分别是2.697和13.964，详见表3。

表3 预后不良组与预后良好组的多因素分析结果

2.4 CRP和TNF-α预测90 d预后的价值

ROC曲线显示，CRP血清水平等级预测急性脑出血患者90 d预 后 的AUC为0.712(SE：0.028，P＜0.001，95% CI：0.657-0.767)，诊断价值中等，见图1。TNF-α血清水平等级预测急性脑出血患者90d预后的AUC为0.733(SE：0.027，P＜0.001，95% CI：0.679-0.786)，诊断价值中等，见图1。

将两者联合预测急性脑出血患者90 d预后，ROC曲线显示其AUC为0.813(SE：0.023，P＜0.001，95% CI：0.757-0.849)，诊断价值较高，见图1。Z检验显示，联合预测的AUC显著高于独立预测(0.813 vs 0.712，Z=2.787，P＜0.05；0.813 vs 0.733，Z=2.256，P＜0.05)。

图1 CRP、TNF-α及两者联合预测急性脑出血患者90 d预后的ROC曲线

3 讨论

CRP在脑血管疾病中的主要病理作用是激活补体活化的经典途径，从而损伤脑血管内膜。Di Napoli等[8]发现，多种炎症因子的水平与自发性脑出血的死亡率之间具有一定的相关性，但调整混杂因素后仅CRP是自发性脑出血死亡率的独立预测因素。Rajapathy等[9]亦发现自发性脑出血患者30 d死亡率与基线CRP和白细胞计数之间均相关，但调整混杂因素后，仅CRP与自发性脑出血患者30 d死亡率之间独立相关。Diedler等[10]分析了CRP对合并感染的脑出血患者预后的影响，结果显示血清CRP水平升高与脑出血患者预后不良之间呈显著正相关。阮世宏等[11]分析了血清CRP水平与早期神经功能恶化的关系及其预测价值，结果显示脑室出血患者血清CRP水平显著高于健康对照，而且早期神经功能恶化患者血清CRP水平亦显著高于非早期神经功能恶化患者；ROC曲线显示血清CRP水平预测脑出血患者发生急性期早期神经功能恶化的曲线下面积为0.814，预测价值较高。

TNF-α在机体内具有多种生物活性，与机体的免疫调节和炎性反应有关。张弢[7]以基底节脑出血患者和健康对照为研究对象调查了血清炎症因子水平与脑出血及其早期神经功能恶化之间的关系，结果显示脑出血患者血清中CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α水平均显著高于健康对照，提示脑出血能引起CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α等炎症因子的释放，进而介导机体发生炎症反应；ROC曲线分析则显示CRP、IL-1β、IL-6和TNF-α预测脑出血早期神经功能恶化的价值均达中等或较高，具有较高的特异度和灵敏度。

本研究结果显示，CRP和TNF-α与急性脑出血患者90 d预后不良独立相关，且其预测价值可达中等，而两者联合预测90 d预后的AUC显著升高，预测价值较高。因此，在临床中，可以将两者联合用以预测急性脑出血患者90 d的预后。