脊髓前动脉代偿良好的急性基底动脉闭塞介入治疗1例

吴海强 李钟安 赖 勇 余庆文 苏瑞林 戚进聪 陈 涛 徐 力

1 病例资料

68 岁男性，因右侧肢体无力2 d 入院。既往无心脏病史。入院体格检查：神志清楚，双侧瞳孔直径2 mm，对光反射灵敏；鼻唇沟未变浅，伸舌居中；左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4+级；NIHSS 评分5 分，GCS 评分15 分。入院头部CT未见出血及梗死灶。入院5 h 出现右侧肢体肌力变差，肌力为2级；左侧肢体肌力5级。急诊复查头部CT见左侧小脑局部低密度影（图1A）。急诊行椎动脉造影可见双侧大脑后动脉提前显影，由脊髓前动脉供血（图1A、14B）；左侧颈内动脉造影见左侧大脑中动脉瘤M1段闭塞，皮层静脉返流（图1C、1D）。结合头部CT 未见出血、左侧小脑局部低密度影，考虑急性基底动脉闭塞（责任血管）、左侧大脑中动脉慢性闭塞。病人神志清楚，虽有脊髓前动脉供血但供血量不足，遂行球囊扩张+支架置入术。选用导引导管到达右侧椎动脉V2段，微导管在微导丝引导下，到达基底动脉真腔。选用300cm微导丝导入2.0*20 mm 的球囊，给予压力泵扩张。造影示仍有狭窄，继续选用2.5*20mm 的球囊给予压力泵扩张满意。观察10 min 后造影示血流缓慢，球囊扩张处，仍有狭窄。使用2.5*20mm LVIS 置入狭窄处。造影示狭窄明显改善，支架到位、成型良好，血流明显改善，达TICI分级3级；正侧位造影，基底动脉及各分支显影良好（图1F、1G）。术后即刻NIHSS评分3 分，GCS 评分15 分。术后给予 替罗非班（6 ml/h）抗板治疗24 h 和双抗叠加4 h 后停用。术后24 h，右上肢肌力4级，右下肢肌力达3+级；NIHSS评分2分，GCS评分15分，改良Rankin量表评分2分。

图1 脊髓前动脉代偿良好的急性基底动脉闭塞介入治疗前后影像学

2 讨论

急性缺血性脑卒中进展快，病死率及致残率很高。基底动脉闭塞导致的脑梗死病情严重，病死率在85%～95%，预后良好仅2%，获得部分再通的预后良好率可达38%。椎-基底动脉系统一旦发生闭塞，神经功能损害重，常伴有严重的意识障碍，病死率更高。良好的侧支循环往往提示机械取栓术后更好的预后。而由脊髓前动脉代偿供血，改善急性基底动脉闭塞病人预后的病例报道较少。

急性基底动脉闭塞的预后影响因素较多，主要因素有术前NIHSS 评分、脑梗死的部位和范围、发病到闭塞血管开通的时间、完善的影像学评估、良好的侧支循环。而丰富的侧支代偿使后循环急性血管闭塞有更长的治疗时间窗，后循环侧支代偿丰富，包括后交通动脉、小脑后下动脉及椎动脉等，而由脊髓前动脉代偿供血的较为少见。脊髓前动脉是由左右椎动脉各发出的分支合成一支动脉干，沿脊髓前正中裂下行，沿途接受来自脊髓的各段血供。它的正常血供方向是自上而下。本文病例脊髓前动脉逆向供血，临床较为少见，因为它的代偿供血使病人没有出现昏迷症状。

总之，基底动脉闭塞起病急、病情发展迅速，良好的侧支代偿为治疗赢得更多的时间，及时开通闭塞血管，预后良好。