探讨改良外伤大骨瓣手术对重型脑外伤的治疗效果与并发症情况

许悦，冯晓东，葛志强

太仓市第一人民医院神经外科，江苏太仓 215400

脑外伤是由于头脑部受严重外力影响的创伤，具有病情发展迅速且凶险的特点，患者临床表现多有恶心、头痛、呕吐、昏迷、失语、意识障碍等，致残率、病死率均比较高[1-2]。 临床治疗手段多为外伤大骨瓣手术，该手术通过开放颅腔、清除骨片及颅腔内病变位，可有效减小患者颅内高压，以提高患者的生存率。 但外伤大骨瓣手术虽对重型脑外伤有一定治疗效果[3-4]，术中操作复杂、用时长、出血多的因素，易使患者头脑部组织受到伤害，引发患者切口疝、颅内感染、脑脊液漏及癫痫等多种并发症，对患者的预后恢复造成不利影响[5-7]。 故临床对于该类患者的治疗上，应予以大骨瓣术一定改良，临床相关研究发现，改良大骨瓣术的应用对于术后并发症的发生具有控制作用，且对于患者的昏迷评分、治疗效果皆有改善作用。 为进一步探究改良外伤大骨瓣手术的应用价值，该院选取2017 年1 月—2019 年12 月神经外科诊治的137例重型脑外伤患者作为该次观察对象，分析了改良外伤大骨瓣手术的安全性和临床疗效。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料收集对象为该院神经外科诊治的137例重型脑外伤患者，按不同手术方法进行随机采样分组，分成68例对照组，69例研究组。 对照组男38例，女30例；年龄26～57 岁，平均（40.54±2.12）岁。 研究组男37例，女32例；年龄25～58 岁，平均（40.51±2.13）岁。两组患者年龄、性别等资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 具有可比性。 该次研究经该院的医学伦理委员会批准，患者及其家属均了解该次研究内容，并签署知情同意书。

纳入标准： ①已通过有关检查诊断为重型脑外伤；②颅内血肿量符合重型脑外伤标准；③无其他原发性疾病。

排除标准：①高血压、经常性头痛、颅脑肿瘤疾病者；②凝血障碍者；③有其他严重疾病者。

1.2 方法

两组患者术前均采取过度换气、脱水等方式进行治疗，术后均进行常规抗感染等对症治疗。

对照组患者予以常规大骨瓣手术进行外伤治疗，手术操作具体如下：术中患者体位取仰卧位，常规消毒麻醉后，依据患者病变位置，做马蹄状切口于患者额颞部或颞顶前方1 cm 处并对硬膜下血肿进行清除，并保证耳郭的骨窗底部后进行骨瓣去除，大小为10 mm×10 mm[8-9]，使用颞浅筋膜、自体骨膜、人工硬膜补片等修补材料对硬膜进行修补，修补完毕后进行缝合并置残腔引流管。

研究组患者采取改良外伤大骨瓣手术进行治疗，手术操作具体如下：术中患者体位取平仰卧位，常规消毒麻醉后以大额颞入路，钻6 个孔于颅顶并将颅骨以铣刀切开，打开颅骨骨瓣后将颞骨鳞部、蝶骨嵴外侧以鹰嘴钳除去，完全暴露顶叶、额叶、颞叶、前颅窝、中颅窝等区域，扩开术野后清除颅内血肿、坏死等组织并观察出血状况。 以0.9%氯化钠注射液冲洗后对硬膜进行以颞浅筋膜、自体骨膜、人工硬膜补片等修补材料对硬膜进行修补[10-11]，缝合创口后置残腔引流管。 如果患者的病情比较严重，可以先在患者颞部做小切口进行钻孔，将骨头显露后切开其脑硬膜，把脑硬膜内的血液凝块、血性脑脊液先行排放干净，以尽可能地较大幅度降低颅内压，将骨窗的下方扩大到平颧弓处，后方扩大到乳突前方处，前方扩大到额嵴，充分将患者的前颅、中颅底窝暴露，并顺着头颅底部将硬膜剪开，并按照倒T 的形状切开，清除其中已经坏死、挫伤、血肿的脑组织。 如果患者发生脑膨出，则应去除骨瓣，或转为漂浮骨瓣。

1.3 观察指标

对比两组患者术前、术后的GCS 评分：对两组患者昏迷程度，通过格拉斯哥预后标准评分量表评定，涉及患者睁眼能力、语言能力和运动反应能力，满分为15 分，15 分表示意识清醒；3～8 分表示患者处于昏迷状态；3 分以下则为气管插管无法发声的重度昏迷。 患者获得分数越高，表明患者处在越清醒状态。

观察患者术后疗效，判断标准分为：①患者术后各项临床指标恢复，日常生活功能明显改善为显效；②患者术后可进行简单活动,日常生活功能轻微改善为轻度残疾；③患者术后无法正常生活，且活动能力低下为重度残疾；④患者术后无任何主动活动，认知能力丧失，仅保持正常的心跳、血压、呼吸、代谢等功能为植物存活；⑤患者生命体征丧失为死亡。 统计患者的治疗有效率和病死率。 治疗总有效率=轻度残疾率+显效率。

观察两组患者术后出现颅内感染、癫痫、切口疝、脑脊液漏等并发症情况，并统计两组发生率比较。

对比两组患者经手术治疗后血清中的炎性因子水平，在患者空腹状态下予以静脉血抽样检测，血清中超敏C 反应蛋白(hs-CRP)的检查通过浊度测定法进行，血清中肿瘤坏死因子α(TNF-α）、白细胞介素6(IL-6)的检查通过酶联免疫吸附试验进行测定。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料采用（±s） 表示，进行t 检验； 计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者GCS 评分比较

两组患者GCS 评分术前对比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组GCS 评分对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 术前、术后两组患者GCS 评分比较[(±s),分]

表1 术前、术后两组患者GCS 评分比较[(±s),分]

组别术前 术后研究组（n=69）对照组（n=68）t 值P 值7.18±1.67 7.23±1.71 0.173 0.863 13.26±1.28 11.57±1.09 8.315＜0.001

2.2 两组患者病死率和治疗有效率比较

对照组和研究组的治疗总有效率分别为66.18%、81.16%，分别为14.71%、2.90%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者病死率和治疗有效率比较[n（%）]

2.3 两组患者并发症发生率比较

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.4 两组患者血清中的炎性因子水平比较

在血清炎性因子（hs-CRP、TNF-α、IL-6）水平的比较中，研究组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血清中炎性因子水平比较（±s）

表4 两组患者血清中炎性因子水平比较（±s）

组别 hs-CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）研究组（n=69）对照组（n=68）t 值P 值5.94±1.37 13.17±3.55 15.769＜0.001 12.33±4.18 20.21±5.13 9.863＜0.001 8.17±2.17 14.05±3.67 11.434＜0.001

3 讨论

在创伤类型的疾病中，脑外伤为常见的类型之一，创伤原因多为外力作用使患者头部出现损伤，该类损伤易引发脑功能不同程度的障碍，例如记忆、意识等，后果较为严重[12-14]。且患者的临床表现也会因创伤部位的不同出现各种症状，弥散性的脑损伤会使患者意识出现障碍，甚至昏迷，病情发展至最后患者记忆能力和正常睡眠都会受到不同程度的影响[6,14-16]。语言、感觉、听觉、行动等功能障碍为脑外伤的主要表现。 重型脑外伤的病情更为严重，需立刻进行科学的针对性治疗措施，防止患者出现死亡[17-18]。

重型脑外伤患者通常会因创伤出现脑水肿，从而导致颅内血肿的出现，且脑脊液、脑血容量的代偿作用，进一步增加患者的颅内压力，使重型脑外伤患者的病情变化迅速，且致残率、致死率升高。临床对于重型脑外伤患者的急救治疗措施应清除血肿以减轻患者颅内压力为原则，增加该类危重疾病患者的生存概率。 传统的常规外伤大骨瓣手术虽有一定疗效，但术时较长，且切口较大，导致患者术中出血量较大，极易损伤患者头脑部组织，致使患者出现切口疝、颅内感染、脑脊液漏及癫痫等多种并发症，不利于患者的预后恢复[19-20]。

改良后的大骨瓣术在和传统大骨瓣手术的比较上，有更为理想的手术切口，对于严重脑外伤的治疗，可通过暴露顶叶、额叶、颞叶、前颅窝、中颅窝等区域更好的展开术野，有效清除血肿、硬膜，且通过抑制前中颅底、桥静脉、岩窦、矢状窦、横窦出血状况，以降低术中出血，从而降低再次手术的风险。 手术因术野扩大后，其精确性、操作性更加良好，有效控制患者出现各种并发症情况，提高患者的预后。

数据显示，术前患者GCS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组术后GCS 评分为（13.26±1.28）分，高于对照组（P＜0.05）；研究组治疗总有效率为81.16%，高于对照组（P＜0.05）；研究组并发症的发生率为10.14%，低于对照组（P＜0.05）； 研究组hs-CRP（5.94±1.37）mg/L、TNF-α（12.33±4.18）ng/L、IL-6（8.17±2.17）ng/L，均优于对照组（P＜0.05）。 提示改良外伤大骨瓣手术治疗重型脑外伤的效果优于传统的大骨瓣手术，造成这一结果的原因是改良手术后以大额颞入路做切口，暴露骨瓣的范围更大，便于手术医生及时进行止血、清除坏死脑组织的操作，能更好地降低并发症发生的风险； 而且改良手术实施的过程中，颅内压的降低速度比较缓慢，能有效预防脑水肿等并发症的发生。在改良手术的同时还能进行脑疝复位，促进脑静脉的回流，改善脑组织的缺血、缺氧状况，防止颅内压的恶性升高。 该次研究结果与马宇宏[21]的研究结果一致，该研究显示，观察组患者术后3、6个月的GCS 评分(10.15±2.32)分、(13.65±2.18)分均高于对照组(8.10±2.01)分、(10.12±2.15)分；观察组患者的手术总有效率(90.00%)高于对照组(60.00%)；观察组患者的术后并发症总发生率(5.00%) 低于对照组(30.00%) (P＜0.05).

综上所述，在重型脑外伤的治疗中，改良外伤大骨瓣手术的应用对患者GCS 评分具有改善作用，且能有效减少并发症风险并提高治疗效果。