儿童百日咳的临床特点和诊断预测因素分析

陈沫，温琼

中山大学附属第五医院儿科，广东珠海 519000

百日咳是一种由革兰氏阴性菌百日咳鲍特菌感染引起的高度传染性呼吸道疾病[1-3]。发达国家的感染率为1%～12%，发展中国家的感染率则为5%～50%[4]。虽然在婴幼儿时期有疫苗的高覆盖，但是近年来，百日咳的发病率仍呈上升趋势[5-6]。中国传染病报告系统显示，国内百日咳报告例数从2015 年的6 658例猛增到2017 年的10 390例，同时其发病率也从0.49/100 000 上升到0.75/100 000。 由此可见，尽管我国百日咳疫苗接种率高，但是近年来发病率仍在逐渐上升，因此百日咳仍然是威胁我国儿童身体健康的重要疾病之一。目前，百日咳的诊断预测仍具有挑战性，一方面是因为其他病原体的感染也会产生百日咳样症状，另一方面疾病的临床表现会随着年龄和免疫接种状态的不同而有所不同。 在临床实践中，某些临床特点和实验室检查能早期诊断预测儿童百日咳，通过对这些因素进行分析和总结，可为临床医生早期识别、干预及改善患儿预后提供参考。 该研究对2018 年7月—2020 年7 月在中山大学附属第五医院儿科疑诊儿童百日咳的84例患儿住院病历资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集中山大学附属第五医院儿科疑诊百日咳的84例患儿的住院资料进行研究。 纳入标准：①咳嗽＞2周，并且至少有以下症状之一者：阵发性（痉挛性）咳嗽、吸气性吼声、咳嗽后呕吐、结膜下出血、舌系带溃疡等；②新生儿或婴幼儿有原因不明的阵发性青紫或呼吸暂停，多无典型痉咳。排除标准：患有慢性肺部疾病者：先天性气道发育异常者：先天性心脏病者：免疫功能缺陷者：染色体疾病者：神经肌肉疾病者。

1.2 方法

进一步收集入组患儿临床资料，包括一般资料（性别、年龄）、入院前病程、疫苗接种史、临床症状和体征、实验室检测结果等。百日咳诊断标准：临床有疑似百日咳症状，百日咳杆菌培养或PCR 检测阳性[7]。类百日咳综合征诊断标准： 临床有疑似百日咳症状，百日咳病原学检测阴性。

病原检测： 百日咳杆菌核酸实时荧光定量PCR检测：采集患儿鼻咽分泌物，采用湖南圣湘生物科技有限公司提供的百日咳杆菌核酸检测试剂盒（PCR-荧光探针法）进行检测。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。 符合正态分布的计量资料以（±s）表示，进行独立样本t 检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；独立危险因素分析采用Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 百日咳杆菌检测结果

共有84例患儿入组，其中男46例，女38例；年龄1～48 个月，平均（9.9±11.1）个月，其中≤3 个月38例（45.2%），3～6 个月8例（9.5%），7～12 个月26例 （31.0%），＞12 个 月 组12例 （14.3%）。 38例（45.2%）患儿呼吸道分泌物百日咳杆菌核酸实时荧光PCR 检测阳性。

2.2 预测百日咳感染的危险因素分析

2.2.1单因素分析百日咳组与类百日咳组患儿未接种疫苗、鸡鸣样回声和白细胞计数＞15 ×109/L 的比例相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；性别、平均年龄、阵发性痉咳、咳嗽后呕吐、阵发性青紫相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 百日咳组患儿白细胞计数和淋巴细胞计数较类百日咳组增高，差异有统计学意义（t=2.400、2.423,P＜0.05），见表2。

表1 百日咳组和类百日咳组患儿临床特征比较[n(%)]

表2 百日咳组和类百日咳组患儿白细胞计数和淋巴细胞计数比较[（±s），×109/L]

表2 百日咳组和类百日咳组患儿白细胞计数和淋巴细胞计数比较[（±s），×109/L]

血常规 百日咳组（n=38）类百日咳组（n=46） t 值 P 值白细胞计数淋巴细胞计数18.46±10.60 11.74±9.00 12.43±5.25 6.53±2.85 2.400 2.423 0.021 0.024

2.2.2多因素分析将单因素分析差异有统计学意义的变量（包括未接种疫苗、鸡鸣样回声和白细胞计数＞15×109/L 的比例）行Logistic 逐步回归分析，可见未接种疫苗和鸡鸣样回声是预测百日咳感染的独立危险因素，见表3。

表3 百日咳感染的诊断预测因素分析

3 讨论

百日咳是一种可以通过接种疫苗来预防的高度传染性疾病[8-9]。该疾病是儿童患病和死亡的主要原因之一，Yeung KHT 等[10]报道，2014 年全球＜5 岁的儿童中，有2 410 万百日咳病例，其中有1.67 万病例死亡。近年来，各国百日咳发病率特别是发展中国家呈上升趋势[11]。 面对病例逐年增多的情况，研究者们也在努力地寻找造成这一现象的原因，显而易见的是，更有效的针对百日咳感染的实验室检查方法使诊断率大幅提高，但是，疫苗的有效性和有限的持续保护时间可能更能解释这种疾病的复燃[12]。 百日咳的临床表现多样，从典型到不典型，都有报道。能够影响百日咳临床表现的因素也是多方面的，比如接种疫苗、患儿的年龄、性别等。 对儿童百日咳进行快速地诊断对于疾病的治疗和防治并发症都是基本和重要的。然而从临床角度来讲，诊断百日咳还是面临评分困难。

百日咳的受累人群以婴幼儿多见。 阵发性痉咳、鸡鸣样回声为其主要临床表现[13-15]。该研究显示，百日咳组患儿中有28例（73.7%）出现阵发性痉咳，咳嗽剧烈时有面色潮红，有26例（68.4%）出现鸡鸣样回声。对于百日咳组与类百日咳组患儿来说，鸡鸣样回声出现的比例差异有统计学意义(P＜0.05)，进一步多因素分析提示，鸡鸣样回声是诊断百日咳感染的独立预测因素。 鸡鸣样回声出现的原因分析为婴幼儿咳嗽乏力，呼吸道和胸壁组织薄弱，气道管壁柔软易于塌陷，管腔相对狭窄，声门较小，故患儿易出现鸡鸣样回声。最近一项关于儿童和成人百日咳临床症状准确性的系统综述表明，典型的百日咳临床表现包括阵发性痉咳且不伴发热，具有高敏感性[93.2%（CI,83.2～97.4），81.8%（CI,72.2～88.7） 和低特异性(20.6%（CI,14.7～28.1）,18.8%（CI,8.1～37.9）]；而咳嗽后呕吐和鸡鸣样回声则敏感度较低[32.5%（CI,24.5～41.6）,29.8%（CI,8.0～45.2）)，但特异度较高(77.7%（CI,73.1～81.7）,79.5%（CI,69.4-86.9）][16]。 另一项关于百日咳症状和体征的诊断准确性的Meta 分析中，Ebell MH 等[17]的研究表明，儿童相对于成人来说，阵发性痉咳、咳嗽后呕吐和鸡鸣样回声对于确诊百日咳的准确率更高。

在百日咳感染的患儿中，还有一些特征可以作为诊断的预测因素，Ferronato AE 等[18]的研究表明外周血白细胞计数＞20×109/L 或淋巴细胞计数＞10×109/L 增加了百日咳感染诊断的可能性，而且在调整混杂因素后，白细胞计数的增多是百日咳诊断的独立预测因素。 另一项回顾性的研究显示，淋巴细胞增多是6 个月以下婴儿百日咳诊断的独立预测因素[19]。 薛黎明等[20]的研究显示百日咳组患儿和类百日咳组患儿外周血白细胞总数分别为（18.83±11.54）×109/L、（12.46±6.01）×109/L，外周血淋巴总数分别为（10.62±8.48）×109/L、（6.54±5.13）×109/L，差异有统计学意义（P＜0.05），表明百日咳组患儿的白细胞计数和淋巴细胞计数明显高于类百日咳组。 该研究显示，百日咳组患儿和类百日咳组患儿外周血白细胞计数分别为（18.46±10.60）×109/L、（12.43±5.25）×109/L，外周血淋巴计数分别为（11.74±9.00）×109/L、（6.53±2.85）×109/L，差异有统计学意义（P＜0.05），与上述报道结果相似，同时比较百日咳组和类百日咳组白细胞计数＞15×109/L 的患儿所占百分比分别为63.2%和30.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)。 这些结果均提示白细胞和淋巴细胞可能是临床诊断预测百日咳的实验室指标。白细胞计数增高的原因可能为百日咳杆菌产生的毒素不仅能够促进白细胞和淋巴细胞增殖，而且还动员外周血储备池淋巴细胞释放。

众所周知，儿童普遍接种疫苗后，百日咳的感染率降低[21]，由此可见疫苗在预防百日咳感染上起着非常重要的作用。 在一项前瞻性研究中，Stefanelli P 等[22]的结果表明在年龄6 个月且未接种疫苗的婴儿中，如果他们有呼吸道症状，则50%的患儿都显示百日咳杆菌感染。 而且，其研究中有12%的患儿接种了一剂百日咳疫苗，只有4%的患儿接种了两剂疫苗，接种疫苗的患儿都避免了百日咳感染，也就是说，部分免疫也能预防百日咳。 王琨等[23]的研究表明未接种百白破疫苗的婴儿感染百日咳的可能性增加，即使是＞3 个月龄组感染率也不低。该研究数据显示未接种疫苗是百日咳诊断的独立预测因素。

综上所述，未接种百日咳疫苗、鸡鸣样回声和白细胞计数＞15×109/L 可诊断预测儿童百日咳，基于这些临床特点和实验室检查对儿童百日咳进行早期识别和干预，能够在一定程度上改善患儿预后。