体外冲击波应用于髌骨软化症患者的疗效分析及对其疼痛度与膝关节功能的影响

王帅，张荣斌，崔建峰

1.中山大学附属第五医院康复医学科，广东珠海 519000；2.文安县医院骨科，河北廊坊 065800

髌骨软化症是指髌骨关节处的生物力学出现紊乱，致使髌骨外倾或半脱位，从而引发髌骨内侧软骨面与外髁滑车相互碰撞，导致两者间隙软骨过度磨损等病理变化[1]。 髌骨软化症患者早期若无法获得及时且有效的治疗，随着病情的发展，可能转变为不可逆的髌股关节炎[2]。 髌骨软化症西医治疗方法主要以口服氨基葡萄糖为主，此种药物虽可获得较为显著的治疗效果，但药物作用见效较为缓慢，且患者需长期服用，因此疗效并不十分理想[3]。体外冲击波属于目前临床较常使用的一种治疗系统，其可广泛作用于人体，有效缓解患者疼痛，促进其组织恢复[4]。 研究显示，体外冲击波对软骨细胞增殖与细胞外基质的表达均具有促进效果，被广泛应用于运动医学界，但其与氨基葡萄糖联合使用的相关研究还相对较少[5]。 该研究主要探讨2020 年2 月—2021 年2 月该院收治的84例髌骨软化症患者临床治疗中选用氨基葡萄糖+体外冲击波联合方案的临床治疗效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的84例髌骨软化症患者，采用随机数表分为对照组与观察组，各42例。 对照组男10例，女32例；年龄30～63 岁，平均（41.7±2.4）岁；病程1.4～7.5 年，平均（4.1±1.2）年。 观察组男9例，女33例；年龄31～62 岁，平均（41.2±3.7）岁；病程1.2～7.6年，平均（4.3±1.8）年。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 该研究已申报该院伦理委员会并获批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《实用骨科学》中髌骨软化症的临床诊断标准[6]；②患侧膝关节无外伤者；③签署相关知情文件者；④近期未接受过相关治疗者。 排除标准：①合并有恶性肿瘤疾病者；②伴有重要脏器严重功能不全者；③伴有认知障碍、精神性疾病，治疗配合度差者；④下肢周围神经损伤或病变、深静脉血栓者；⑤伴有半月板损伤等疾病者。

1.3 方法

对照组患者实施盐酸氨基葡萄糖（ 国药准字H20060647，规格：750 mg×30 片）口服治疗，1 500 mg/d，连续进行2 个月治疗。

观察组患者实施盐酸氨基葡萄糖+体外冲击波（型号：MP100）治疗。 盐酸氨基葡萄糖的使用方法同对照组。 体外冲击具体操作步骤如下：患者取仰卧位或俯卧位，保持膝关节伸直，并将患肢充分暴露；使用D20 探头以14 Hz 的频率、1.8～2.5 Bar 的电压对股四头肌、髂胫束、胫骨前肌、胭绳肌和小腿三头肌进行脉冲，每块肌肉冲击1 000 下/次。 针对痛点，则将频率调至15 Hz、电压调整为1.5～2.5 Bar，探头沿髌骨边缘或股骨髁做圆周移动； 进行脉冲时将髌骨推往对侧，以便冲击波可直达髌骨软骨面； 每个痛点脉冲300 下。 1 次/周，共进行2 个月的治疗。

1.4 观察指标

①炎症因子。 采集治疗前、后取患者晨时起腹状态下的静脉血3 mL，离心15 min 后取上层血清，置于-800℃冰箱内保存待检。 用双抗体夹心酶联免疫吸附法对C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）及肿瘤坏死因子（TNF-α）进行测定[7]。 ②疼痛度与Lysholm膝关节功能评估。运用视觉疼痛模拟（visual analogue scale/score，VAS） 对患者治疗前后的疼痛度进行评估[8]，总10 分，无痛0 分；轻度疼痛1～3 分；中度疼痛4～7 分；重度疼痛8～10 分，分值越高表示疼痛感越强烈。 Lysholm 膝关节功能评估标准[9]：采用Lysholm 膝关节评分量表评估患者治疗前后的膝关节功能水平，该量表涵盖疼痛、不稳定度、跛行、闭锁感、楼梯攀爬、蹲姿、肿胀度、使用支撑物等项目，总分100 分，超过95分为优秀；介于85～94 分之间为良好；尚可：介于65～84 分之间；差：低于65 分。 分值与膝关节功能水平呈正比关系。 ③WOMAC 骨关节炎指数评估。 采用WOMAC 骨关节炎指数评分量表评定患者治疗前后的病情变化，该量表内容涵盖疼痛度（5 项）、僵硬度（2 项）及日常活动度（17 项）等3 个维度，共24 个项目[10]。 以问卷调查方式进行，无：0 分；轻度：1 分；中度：2 分；严重：3 分；极度：4 分，总分＞48 分评为重度；总分介于21～48 分之间评为中度； 总分≤20 分评为轻度，分值与患者病情状况呈反比。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料的表达方式为（±s），组间差异比较采用t 检验；计数资料的表达方式为[n（%）]，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎症因子水平比较

治疗前，两组患者CRP、IL-6 及TNF-α 等指标水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组CRP、IL-6 及TNF-α 等水平均获得明显降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者治疗前后的炎症因子水平对比（±s）

表1 两组患者治疗前后的炎症因子水平对比（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别CRP（mg/L）治疗前 治疗后IL-6(ng/L)治疗前 治疗后TNF-α(pg/L)治疗前 治疗后对照组（n=42）观察组（n=42）t 值P 值13.52±1.61 13.51±1.32 0.031 0.975（9.90±0.60）*（7.51±0.52）*19.508＜0.001 310.00±10.52 310.02±10.44 0.008 0.993（180.50±50.39）*（145.71±50.18）*3.170 0.002 2.85±0.01 2.86±0.08 0.803 0.423（1.86±0.23）*（1.11±0.22）*15.271＜0.001

2.2 两组疼痛度与膝关节功能比较

治疗前，两组VAS 评分、Lysholm 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者VAS 评分与Lysholm 评分均得到明显改善，且相较于对照组，观察组VAS 评分显著更低，Lysholm 评分显著更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS 评分、Lysholm 评分对比[（±s）,分]

表2 两组患者治疗前后VAS 评分、Lysholm 评分对比[（±s）,分]

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别VAS 评分治疗前 治疗后Lysholm 评分治疗前 治疗后对照组(n=42)观察组(n=42)t 值P 值8.52±1.31 8.51±1.42 0.033 0.973（5.90±0.10）*（3.51±0.12）*99.157＜0.001 50.00±6.42 50.02±6.24 0.014 0.988（72.50±16.19）*（86.71±16.17）*4.024＜0.001

2.3 两组WOMAC 评分比较

两组患者治疗前WOMAC 骨关节炎指数评分量表中的各项评分以及总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者经治疗，疼痛度、僵硬度、日常活动度以及总分均有明显下降，且观察组下降度较对照组更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组治疗前后WOMAC 评分对比[（±s）,分]

表3 两组治疗前后WOMAC 评分对比[（±s）,分]

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别对照组(n=42)观察组(n=42)对照组(n=42)观察组(n=42)时间治疗前治疗前t 值P 值治疗后治疗后t 值P 值疼痛度僵硬度10.32±1.21 10.31±1.28 0.036 0.970（5.96±0.63）*（3.11±0.32）*26.138＜0.001 5.35±0.52 5.36±0.46 0.093 0.925（3.00±0.34）*（1.19±0.52）*18.880＜0.001日常活动度 总分40.62±3.31 40.61±3.42 0.013 0.989（24.95±0.21）*（9.22±0.18）*368.572＜0.001 56.29±10.10 56.28±10.12 0.004 0.996（33.91±0.31）*（13.52±0.23）*342.332＜0.001

3 讨论

髌骨软化症属于膝关节较常出现的一种疾病类型。 该种疾病主要的病理变化即软骨发生退行性改变，如软骨碎裂、肿胀、脱落等，最终引发股骨髁相对应的部位也随之出现相同病变，最终演变成髌股关节炎[11]。 目前，临床上对髌骨软化症的病因尚无统一定论，但大部分学者均认为髌骨软化症通常是由多种因素综合作用，导致髌股关节生物力学出现紊乱，引发髌骨倾斜或半脱位，致使髌股关节压力过于聚集，从而导致髌股关节面发生一系列病变[12]。 目前，髌骨软化症的治疗通常是给予患者口服药物或穿刺等,有研究指出，髌骨软化症患者口服氨糖类药物虽可促使软骨细胞生成蛋白多糖，保护软骨,促使软骨修复，但此类药物对患者肠胃的刺激性较大，其仅可对症进行治疗，起效缓慢，患者需长期服用药物；髌骨软化症患者口服该类药物还无法实现疾病的完全治愈，因此临床治疗效果还具有较大的提升空间[13]。

体外冲击波属于近年兴起的有效治疗肌肉、骨关节疾病的新型疗法[14]。体外冲击波属于物理治疗范畴，是一种经物理学机制介导的介质传导机械性脉冲压强波，其治病机制是冲击波可通过机械、电磁波等方式作用在髌骨组织上，从而实现治疗的目的[15]。 冲击波可传播于三维空间内，其传播速度会伴随增强的压力而提升。 研究中，观察组在药物治疗的基础上联合体外冲击波进行治疗后，患者疼痛度与膝关节功能改善情况均获得了明显提升，且还可缓解炎症反应，提升预后效果，说明药物联合体外冲击波治疗，可获得更为显著的治疗效果，此与以上研究结果相近。 分析原因可能是： 体外冲击波疗法属于非侵入性治疗技术，具有有效、安全、无创以及无不良反应等特点。 冲击波作用于软骨细胞的结构上，能对软骨细胞的活性产生直接性的作用效果，对关节炎性因子具有有效的抑制作用，且其止痛效果较为迅速，能促使患者神经系统对神经肌肉的动员能力快速康复，提升膝关节周围肌力的改善效果，进而提升膝关节功能。 有研究表明，体外冲击波可有效改善患者血液循环、缓解其炎症反应，具有显著的镇痛与保护软骨效果，可改善关节功能，控制关节退变，此与该研究结果相近[16]。 另有研究结果显示，体外冲击波治疗48 h 后，患者肿瘤坏死因子具有明显下降[17]。 还有研究发现，使用体外冲击波治疗膝关节骨性关节炎时，治疗2 周后，患者的疼痛指数从治疗前的（6.50±1.00）分明显降至（1.40±0.70）分[18]。在该研究中，观察组经体外冲击波治疗后，其VAS 水平降至(3.51±0.12)分，其下降度较对照组更大，此与以上研究结果相近。 冲击波传播于不同的组织中时，其所形成的声阻也各不相同，声阻抗小的组织其对冲击波的吸收能量较小，因此所形成的效应也各不相同。水和明胶是冲击波治疗中最佳的两种传递介质，而人体中皮肤、肌肉等机体组织的声阻与水相近，故冲击波对其所造成的伤害也较小，因此在髌骨软化症的治疗过程中，能有利于提升膝关节功能的恢复速度，降低WOMAC 量表中各项指标分值，改善预后效果； 冲击波对疼痛受体细胞膜还具有破坏作用，并可刺激机体，使其分泌出具有镇痛效果的内啡肽，进而降低患者患处的疼痛敏感性；且对P 物质、5-羟色胺等疼痛化学物质的产生和释放均具有抑制效果，能促使感觉神经末梢的敏感性下降，不仅能有效抑制炎症因子的分泌，还能阻止神经细胞中疼痛信号的传递，提升疼痛阈值，从而发挥良好的镇痛效应；体外冲击波经作用于NF-κB 等细胞通路，可将白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症因子的表达下调，从而缓解患者炎症反应，阻止软骨细胞凋亡及软骨基质的破坏；体外冲击波疗法还可借助机械冲击，物理松懈紧张的肌肉、韧带及患处钙质沉着，促进患处血液循环，改善新陈代谢，促进新血管的生成与软骨细胞的增殖与分化；同时，还能有效改善其水肿及炎症反应，促进组织康复，提升膝关节功能水平，并有利于软骨修复，控制病程进展，进而提高WOMAC 评分。 有研究指出，体外冲击波可有效改善患者肌肉张力，对肌肉痉挛、纤维痛具有明显抑制效果，并能促使韧带血管再生，还对造骨细胞活性具有刺激效果，从而促进骨生长或再生[16]。 体外冲击波治疗方式经众多机制的协同作用，能有效改善患者膝关节功能，获得显著的临床治疗效果。

综上所述，髌骨软化症患者临床治疗中给予体外冲击波联合治疗，对患者疼痛度与膝关节功能均具有明显的改善效果，并能降低患者炎症反应，提升预后，其治疗效果显著。