切开复位内固定术治疗三踝骨折的临床效果及对踝关节功能的影响

袁黎强

常州市新北区奔牛人民医院骨科,江苏常州 213139

踝关节主要由胫骨、腓骨下端关节面及距骨滑车构成，为人体最重要的关节之一[1]。人体站立或行走过程中，踝关节需承受全身重量，并对人体运动及平衡进行调节，可影响人体活动能力，故踝关节稳定性及灵活性十分重要[2]。三踝骨折为踝关节骨折中最严重的类型，可直接影响踝关节稳定性、活动性，临床应加强重视[3]。就目前实际情况而言，大部分学者认为手术在三踝骨折中取得的效果较保守治疗好[4]。该研究将切开复位内固定术用于2015年1月—2020年1月收治的70例三踝骨折患者中，旨在评价其临床效果及对踝关节功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取收治的70例三踝骨折患者，根据入院顺序分为观察组及对照组，各组35例。观察组男19例、女16例；年龄45～65岁，平均（55.12±3.74）岁；骨折至手术时间3～7 d，平均（5.02±0.94）d；左侧骨折例18，右侧骨折17例；Lauge-Hansen骨折分型：旋后外旋型10例，旋后内收型9例，旋前外旋型8例，旋前外展型8例；骨折原因：交通事故9例，运动伤11例，高空坠落5例，扭伤10例。观察组男20例、女15例；年龄46～64岁，平均（55.08±3.71）岁；骨折至手术时间3～8 d，平均（5.07±0.98）d；左侧骨折19例，右侧骨折16例；Lauge-Hansen骨折分型：旋后外旋型11例，旋后内收型10例，旋前外旋型7例，旋前外展型7例；骨折原因：交通事故8例，运动伤10例，高空坠落6例，扭伤11例。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均经X线、CT等影像学检查确诊为三踝骨折，踝关节有明显骨擦音、压痛，存在活动异常或受限；均为外伤所致；均为新鲜骨折；后踝骨折块超过胫骨远端关节面10%，或后踝骨折块移位＞1 mm；患者均意识清晰、沟通理解能力良好；患者均对该研究知情，并签订同意书；研究经医院医学伦理委员会批准。

排除标准：院后接受其他治疗者；合并肝肾功能异常者；合并严重心脑血管疾病者；长期应用激素药物者；陈旧性骨折者；开放性及病理性骨折者；伴严重粉碎性骨折者；合并严重骨质疏松及内科疾病者；合并恶性肿瘤者；既往有踝关节功能障碍疾病史者；有手术禁忌证者，或对手术耐受性较差者；精神疾病者；治疗依从性不佳者；不能接受随访者。

1.3 方法

对照组行手法复位石膏外固定治疗，协助患者取仰卧位，于骨折部位行局部浸润麻醉，对其行向下对抗牵引，对患者踝关节脱位处进行整复，纠正踝关节背伸，通过内翻外旋或内旋对内踝、外踝进行纠正。于C臂机X线透视下确保踝穴恢复正常后，应用超踝塑形石膏对患者行外固定。术后指导患者行足趾关节锻炼。

观察组行切开复位内固定术治疗，协助患者取仰卧位，应用软垫适当垫高患者臀部，术中行连续硬膜外麻醉，根据患者骨折具体情况选择合理的显露方式，根据后踝-外踝-内踝的顺序进行复位，应用复位钳妥善固定后踝，仔细观察后踝复位后关节面情况，从后侧至前旋入1～2枚螺钉，充分固定骨折块，随后充分暴露外踝，应用解剖钢板对其固定，再以标准内踝切口及螺钉固定内踝，期间注意保护踝关节韧带，若存在损伤可直接缝合。术后2～3 d内指导患者行踝关节屈伸训练，定期行X线检查，根据患者骨折愈合情况于术后2个月指导患者扶拐行走，逐渐过渡至负重训练，负重前应取出下胫腓螺钉，避免出现疲劳折断，通常于术后10～12周取出螺钉。两组术后均常规给予抗生素抗感染治疗3～5 d，必要时给予抗痉挛治疗，嘱患者戒烟戒酒，进行生冷、辛辣等刺激性食物，并对其行早期康复锻炼指导。

1.4 观察指标

术后随访两组患者6个月，并对其临床效果进行评价，治愈[5]：患者骨折愈合良好，无关节疼痛现象，踝关节功能基本恢复；显效：骨折愈合较好，关节疼痛基本消失或显著缓解，关节功能有所恢复；有效：关节疼痛有所缓解，但关节功能恢复不理想；无效：均未达到上述标准。总有效率=治愈率+显效率+有效率。应用踝关节功能评分（Kofoed）[6]对两组进行测评，总分100分，≥85分为优，75～84分为良，70～74分为差，分数越高提示患者踝关节功能越好。记录两组下床活动时间、住院时间、骨折愈合时间。科室自制踝关节疼痛评分、肿胀评分、功能评分、X线检查结果评分，各项分值25分，分数越高表明该项情况越好，上述量表重测信度分别为0.81、0.83、0.85、0.84。记录两组术后机械性踝关节不稳、皮下血肿、愈合畸形、切口感染并发症发生情况。应用健康调查简易量表（medical outcomes study，SF-36）对两组生活质量进行测评，包括躯体疼痛、精神健康、生理职能、情感职能、总体健康、社会功能，总分100分，分数越高表明生活质量越理想，该量表信效度为0.91。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），组间差异比较用t检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组总有效率为94.29%，较对照组77.14%高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疗效比较[n（%）]

2.2 两组踝关节评分比较

术前，两组Kofoed评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后1、3、6个月，观察组Kofoed评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者踝关节评分比较[（±s），分]

表2 两组患者踝关节评分比较[（±s），分]

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2.3 两组恢复情况比较

观察组下地活动时间、住院时间、骨折愈合时间均较对照组短，观察组后踝复位次数较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者恢复情况比较（±s）

表3 两组患者恢复情况比较（±s）

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2.4 两组关节肿胀、疼痛、功能及X线检查结果评分比较

观察组术后关节肿胀、关节疼痛、关节功能、X线检查结果各项评分明显较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者关节肿胀、疼痛、功能及X线检查结果评分比较[（±s），分]

表4 两组患者关节肿胀、疼痛、功能及X线检查结果评分比较[（±s），分]

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2.5 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为5.71%，明显较对照组22.86%低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.6 两组生活质量评分比较

观察组躯体疼痛、精神健康、生理职能、情感职场、总体健康、社会功能各维度生活质量评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者生活质量评分比较[（±s），分]

表6 两组患者生活质量评分比较[（±s），分]

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3 讨论

踝关节为人体负重最重要的关节之一，在人体站立、行走、跳跃及负重活动中发挥着重要作用。人体在日常活动中踝关节需承受几乎全身的全部重量，还需做出各种变化，故在外力作用影响下容易出现损伤或骨折的现象[7]。近年来踝关节损伤发生率逐年上升，三踝骨折为踝关节骨折常见且严重的一种骨折类型，其涉及到后、外、内踝等部位，对踝关节稳定性及灵活性产生了较大破坏，严重影响踝关节运动能力及患者生活质量，需及时治疗[8]。

手法复位外固定为临床治疗三踝骨折的保守治疗方法，虽然创伤小、操作简便，但治疗后并发症发生风险较高，且容易延长骨折愈合时间，存在一定局限性[9]。就目前研究结果及临床经验而言，大多数学者认为手术治疗较保守治疗效果更理想，考虑到踝关节自身独特结构，目前临床多应用手术治疗三踝骨折，以确保疗效确切[10]。三踝骨折治疗的关键在于确保胫骨关节面平整及踝关节间隙正常，对恢复踝关节稳定性及灵活性有重要意义，可避免跛行等并发症发生[11]。切开复位内固定近年来在踝关节骨折中应用逐渐增多，可及时清除破碎骨组织，维持踝关节稳定性，便于术后进行功能锻炼[12]。后踝骨折处理难度较高，该次研究在对患者行切开复位内固定的过程中，按照后-外-内踝的顺序进行复位，同时在术中尽可能恢复腓骨形态及长度，才能确保术后活动，减少不良因素对其的影响[13-14]。在行切开复位内固定术时应注意手术切口尽量小，针对不同骨折部位采用适当的切口，可减轻对组织的损伤，减少术后并发症。术后指导患者进行相关运动锻炼，可改善血液循环，避免肌肉萎缩，促进骨折尽快愈合。

胡永武[15]研究结果显示，实验组总有效率为95.00%，明显较对照组80.00%高，该次研究结果显示，观察组总有效率为94.29%，明显较对照组77.14%高（P＜0.05），与胡永武研究结果基本一致，提示切开复位内固定手术在三踝骨折中疗效确切，利于提高临床治疗效果。观察组术后1、3、6个月各时段Kofoed评分均较对照组高（P＜0.05），提示与手法复位外固定相比，切开复位内固定可有效改善患者踝关节功能，利于促进踝关节功能尽快恢复正常。观察组下地活动时间、住院时间、骨折愈合时间均较对照组短（P＜0.05），提示切开复位内固定可使患者尽早下地活动，利于促进患者骨折快速愈合，缩短住院时间，减少住院费用[16]。观察组关节疼痛、肿胀、功能、X线检查结果各评分均较对照组高（P＜0.05），提示切开复位内固定可有效减轻术后疼痛，缓解关节肿胀程度，对促进术后康复有重要意义[17]。观察组并发症发生率较对照组低，生活质量评分较对照组高（P＜0.05），分析原因可能为切开复位内固定通过改善患者踝关节功能、减轻疼痛肿胀程度，可有效促进疾病转归，减少术后并发症发生，从而提高患者生活质量[18]。

综上所述，切开复位内固定术在三踝骨折中应用价值较高，可提高临床治疗效果，改善患者踝关节功能，缩短下地活动及住院时间，促进骨折快速愈合，还可缓解关节肿胀、疼痛程度，减少并发症发生，提高患者生活质量，值得应用。