不同手术时机的选择对糖尿病合并急性胆囊炎患者的影响

渠东

曲阜市人民医院普外科，山东曲阜 273100

急性胆囊炎是临床常见多发病，临床症状以阵发性右上腹绞痛，局部压痛、反跳痛为主要表现，可向肩部放射。手术治疗是急性胆囊炎的主要治疗手段。近年来，随着糖尿病发病率的增高，临床上糖尿病合并急性胆囊炎患者越来越常见，患者高血糖状态会引起机体免疫力低下，影响疾病的临床效果[1]。因为对手术本身的应激，或者手术前控制饮食等原因，易引起高血糖或低血糖[2]。目前糖尿病合并急性胆囊炎患者不同手术时机的选择还没有形成共识，因此研究糖尿病合并急性胆囊炎患者的手术时机对患者的预后较为重要[3]。该文通过研究选取2015年1月—2019年2月在该院外科确诊的糖尿病合并急性胆囊炎患者180例，观察不同手术时机对患者的治疗效果，为糖尿病合并急性胆囊炎患者的诊治提高依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在外科确诊的糖尿病合并急性胆囊炎患者180例为研究对象。其中男性96例，女性84例；年龄43～81岁，平均年龄（63.42±11.31）岁；均为2型糖尿病。根据手术时机不同分为3组：分为A组（0～72 h）59例，B组（72 h～7 d）61例，C组（＞7 d）60例。分别记录患者性别、年龄、血糖、临床表现等入院情况。

纳入标准：①糖尿病的诊断符合糖尿病诊标断标准[4]；②胆囊炎的诊断符合诊疗指南[5]；③年龄＞18岁、性别不限，均行外科手术治疗；④随访资料齐全的患者；⑤首次诊断，入院前未经过其他治疗；⑥获得患者的知情同意，并获得该院伦理委员会批准。

排除标准：①随访资料不全的患者；②合并其他严重的内科疾病或影响临床疗效的合并症者；③因胆囊恶性肿瘤、急性胆管炎和急性胰腺炎等其他原因引起的胆囊疾病者；④近期口服影响免疫功能的药物者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥合并精神疾病患者。

1.2 方法

3组患者术前均控制血糖，术中血糖控制在6.7～11.1 mmol/L[6]。血糖监测频率每4～6小时监测1次血糖。术中1～2 h监测1次。血糖≤70 mg/dl(3.9 mmol/L)时每5～15分钟监测1次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者至少监测1次/h。

3组患者均行腹腔镜下胆囊切除术手术[7]。患者采取仰卧位，头部抬高，身体左倾斜15°，腰后垫一软枕，行气管插管全麻。四孔法植入手术器械。第一孔在肚脐上1 cm，注入二氧化碳形成人工气腹。第2孔在右侧锁骨中线肋缘下2 cm，留置引流管。第3孔右侧腋前线，置入套管，第4孔在剑突下，缝合胆总管。首先腹腔镜探查腹腔，分离粘连组织，分离胆囊管，在肝总管0.5 cm处，及胆囊颈部，使用钛夹，切断胆囊管，夹闭胆囊动脉，切除胆囊。

1.3 观察指标

1.3.1 3组患者手术过程比较 手术时间、手术出血量、血糖控制情况等的比较。

1.3.2 3组患者的并发症比较 主要并发症有穿孔、感染、坏疽、腹腔内出血、胆管损伤等。次要并发症是术中转为开放手术及术后并发症再次急诊手术[8]。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较

3组患者在性别、年龄、合并其他疾病、吸烟、饮酒、血脂、血糖水平等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般情况比较

2.2 3组患者手术过程情况比较

3组患者手术时间、手术出血量、平均血糖波动指标对比，A组手术时间(1.10±0.15)h、手术出血量(80.92±13.62)mL及平均血糖波动(3.57±0.53)mmol/L均低于B组、C组，差异有统计学意义（t=10.981、315.37、7.709，P＜0.05），B组与C组间手术时间、手术出血量及平均血糖波动比较，差异无统计学意义（P＞0.05），3组间低血糖发生率、高渗性昏迷发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组患者手术过程情况比较

2.3 3组患者治疗后并发症发生情况比较

3组患者治疗后并发症发生率对比包括穿孔、腹腔内出血、胆管损伤、转为开腹手术，A组(1/61、3/61、1/61、4/61)明显低于B组、C组，差异有统计学意义（χ2=6.119、8.307、6.574、7.397，P=0.047、0.016、0.037、0.025），B组与C组间差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者治疗后并发症感染、坏疽发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3组患者治疗后并发症情况比较

3 讨论

手术切除胆囊是治疗胆囊炎的主要方法。对于手术切除胆囊炎的手术时机目前无明确的共识[9]。糖尿病合并胆囊炎的情况更为复杂，因糖尿病患者机体代谢紊乱，手术治疗效果易受影响，如糖尿病合并胆囊炎的患者易合并自主神经障碍，影响胆囊收缩及排空功能，不利于手术的治疗[10]。对于糖尿病合并胆囊炎的手术时机，各种指南建议不同，世界急诊外科协会建议，糖尿病合并胆囊炎患者应尽早实施腹腔镜胆囊切除术[11]。英国一项指南建议糖尿病合并胆囊炎患者急性胆囊在7 d内实施腹腔镜胆囊切除术[12]。有文献表明，糖尿病合并胆囊炎患者正确选择手术时机可减少患者术后并发症的而发生，利于患者的康复[13]。该研究发现：3组患者手术时间、手术出血量、平均血糖波动有差异，A组手术时间(1.10±0.15)h、手术出血量(80.92±13.62)mL及平均血糖波动(3.57±0.53)mmol/L均 低 于B组、C组 （t=10.981、315.370、3.391，P＜0.05），B组与C组间手术时间、手术出血量及平均血糖波动比较，差异无统计学意义（P＞0.05），3组间低血糖发生率、高渗性昏迷发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。即早期实施腹腔镜手术的患者并没有加重低血糖发生率、高渗性昏迷发生率，而且手术时间、手术出血量、平均血糖波动明显优于晚期手术的患者。患者发病48 h内胆囊壁水肿较轻，此时未发生腹腔粘连，胆囊结构分界较清楚，有利于手术切除，48 h后，炎症加重，渗出较多，组织出现粘连，手术切除易损伤周围组织，增加手术并发症[14-16]。该研究发现：3组患者治疗后并发症穿孔、腹腔内出血、胆管损伤、转为开腹手术差异有统计学意义（P＜0.05），A组(1/61、3/61、1/61、4/61)明显低于B组、C组（χ2=6.119、8.307、6.574、7.397，P=0.047、0.016、0.037、0.025），B组 与C组间差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者治疗后并发症感染、坏疽发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。糖尿病合并胆囊炎的患者，即使没有进行术前血糖控制的准备也没有增加感染、坏疽等并发症的发生率，而且还能减少穿孔、腹腔内出血、胆管损伤、转为开腹手术等并发症的发生。邹宏雷等[17]研究发现：糖尿病合并胆囊炎的患者确诊0～3 d手术的患者术中转为开腹手术比例明显低于确诊3 d以上手术的患者。邱海涛[18]研究发现：糖尿病合并胆囊炎的患者0～3 d手术的患者术中手术时间、手术出血量明显低于3 d以上手术的患者。赵云等[19]研究发现，糖尿病合并胆囊炎的患者早期手术者手术时间[(57.00±13.13）min vs（64.93±11.85）min]、术中出血量[（107.29±11.65）mL vs（114.90±9.79）mL]、中转开腹率[（11.11%vs 30.00%）]均优于晚期手术者，这些研究均与该研究结论相同。

综上所述，糖尿病合并急性胆囊炎的患者，早期手术获益较大，但也应在手术前进行综合评估、动态监测各项指标，利于患者的康复。