水凝胶联合银离子敷料治疗糖尿病足的Meta分析

杨春香

(安徽卫生健康职业学院,安徽 池州 247099)

糖尿病足是糖尿病的并发症之一,具有发病率高、严重度高、致残率高等特点,糖尿病患者并发糖尿病足的可能性约为10%～15%,其中高达15%的患者需要截肢[1]。足溃疡预后的程度与溃疡面感染程度密切相关[2],如不能在早期进行积极有效地控制,便会导致溃疡、坏疽甚至截肢等严重后果,使糖尿病患者的生活质量下降[3-4],因此采取及时、有效的对症治疗很有必要,其关键在于促进创面愈合[5],而传统的敷料并不能做到充分的保湿,在渗透的过程中容易发生外源性感染[6]。近年来在创面的治疗中愈发重视新型敷料的使用,其中以银离子敷料联合水凝胶治疗糖尿病足较为常见。临床试验表明,银离子敷料在足溃疡面的环境中具有局部抗菌的作用,使细菌感染机会减少,从而达到减少分泌物、抑菌杀菌、吸收伤口渗液的效果[7]；水凝胶可使溃疡面的坏死组织自溶,促进伤口愈合[8]。为了对水凝胶联合银离子敷料治疗糖尿病足的效果进行综合评价,以便为该新型敷料在糖尿病足的临床应用提供可靠的依据,本研究对通过对当前可获得的水凝胶联合银离子敷料治疗糖尿病足的研究进行系统评价和Meta分析,客观评价此方式的合理性、有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 检索策略使用计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据、维普数据库、embase、PubMed、The Cochrane Library、中国生物医学数据库(CBM)、临床注册中心,搜索有关水凝胶联合银离子敷料治疗糖尿病足的随机对照研究(Randomized controlled study,RCT),检索时间从建库开始至2021年3月。中文检索词：“糖尿病足(糖尿病足下肢血管病变、糖尿病足病、糖尿病足溃疡)、水凝胶、银离子敷料、随机对照(随机试验、随机)”；英文检索词：“Diabetic Foot(Foot,Diabetic,Diabetic Feet,Feet,Diabetic,Foot Ulcer,Diabetic)；Hydrogels(Hydrogel)；Ag(silver-ion dressings,silver,silver dressings,silver-releasing dressings,silver-impregnated dressings)；randomized controlled trial(randomized,placebo)”。CBM检索式见表1。

表1 CBM检索式

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：(1)符合2011年《糖尿病足国际临床指南》中糖尿病足的诊断标准[9]；(2)糖尿病足Wagner分级为Ⅰ～Ⅳ级；(3)研究类型：随机的对照研究；(4)干预措施：观察组使用水凝胶联合银离子敷料,对照组采用常规治疗,如：常规清创、换药等；(5)结局指标：溃疡愈合率、清创时间、肉芽组织形成时间、上皮组织形成时间。排除标准：(1)文献综述、重复发表文献；(2)病例报道回顾性研究、观察性研究、队列研究；(3)干预措施前后方案不同,或干预措施为敷料联合其他疗法,如红外线照射高压氧治疗等；(4)结局指标模糊、无法进行数据合并；(5)动物实验；(6)文章数据资料不全。

1.3 数据提取及文献质量评价由2名研究者(杨春香,胡慧萍)依据纳入、排除标准进行筛选,对纳入文献进行数据提取,提取内容包括第一作者姓名、文章发表年度、年龄、性别、干预措施、结局指标等,进行比对。如果在此过程中有意见分歧,两位研究者进行协商解决,如若仍有争论,则与第三方评审员(陈晓玲)商讨决定。纳入的文献依据 Cochrane评价手册随机对照研究的7条质量评价标准进行评价。

1.4 统计学分析采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3进行分析,对于二分类数据,如截肢率,其效应评价采用比值比(OR)表示,同时计算95%可信区间(CI)。对于连续型数据,如肉芽组织形成时间等数据采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD),同时计算95%CI。每项结局指标均进行了异质性检验,若同时满足P>0.05,I2<50%,则异质性较小,则采用固定效应模型；若P≤0.05,I2≥50%,即异质性较高,采用逐一剔除法查找异质性来源,发表偏倚的评估结果用漏斗图来表示。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果通过各数据库检索共筛选到239篇文献,剔除重复后获得文献104篇,进一步阅读题目与摘要,筛选出42篇与本研究相符合的文献,其中5篇文献为综述、系统评价和动物实验等排除,得到37篇文献,30篇文献是关于干预措施、诊断标准等方面,予以排除,最终剩余7篇文献进入Meta分析,检索流程图见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 文献质量评价采用Cochrane 质量评价工具进行文献方法学质量评价,见图2。有7篇文献达到低偏倚风险,质量较高,达标为“+”,未达标为“-”,见图3。

图2 文献方法学质量评估各条目占比示意图

图3 文献方法学质量评估示意图

2.3 纳入文献的基本特征本文纳入文献数据均较完整,在具体实施的细节方面阐述较完善,但仍有半数以上的文献对糖尿病病程的阐述缺乏具体描述,见表2。

表2 纳入文献的基本特征

2.4 疗效共纳入5个研究,分别为[3,6,10-12],总样本量为447,其中男性263例,女性184例,水凝胶联合银离子敷料组225例,常规治疗组222例。经过异质性检验,I2=0%<50%,且Q检验的P=0.51>0.1,提示3个随机对照试验研究之间没有异质性,选择固定效应进行Meta分析,为了保证研究的准确性和稳定性,继续进行敏感性分析,发现3个研究均未对其结局的稳定性造成干扰。3个研究的M-H值为4.61,95%CI为(2.04,10.43),P=0.0002,提示水凝胶联合银离子敷料治疗疗效优于常规治疗组,见图4。

图4 水凝胶联合银离子敷料治疗疗效的森林图

2.5 清创时间

2.5.1 异质性检验 纳入6篇文献[3-4,10-13],总样本量448例,其中男性265例,女性183例,水凝胶联合银离子敷料组224例,常规组224例,经过异质性检验,I2=0%<50%,且Q检验的P=0.95>0.1,提示本次研究选择的文献之间无异质性,选择固定效应进行Meta分析,为了保证研究的准确性和稳定性,继续进行敏感性分析。

2.5.2 敏感性分析 对本次研究的6篇文献进行敏感性分析,无任何一篇对本次Meta分析的结局造成显著干扰,提示本次研究稳定性可观。

2.5.3 固定效应的Meta分析 6个研究汇总的MD值为-2.81,95%CI为(-3.09,-2.53),且具有统计学意义,Z=19.58(P<0.00001),提示水凝胶联合银离子敷料治疗糖尿病足在清创时间方面显著优于常规治疗,见图5。

图5 水凝胶联合银离子敷料治疗清创时间效应的森林图

2.5.4 发表偏倚 通过绘制漏斗图,纳入研究清创时间的6个文献是否存在发表偏倚,从图6可以看出,本研究的漏斗图是对称的,本次研究在清创时间上不存在发表偏倚。

图6 纳入研究清创时间发表偏倚的漏斗图

2.6 肉芽组织形成时间

2.6.1 异质性检验 本次研究的6篇文献[3-4,10-13],经过异质性检验,I2=25%<50%,且Q检验的P=0.25>0.1,提示本次研究选择的文献之间无异质性,故选择固定效应进Meta分析,为保证研究结果的准确性和稳定性,继续进行敏感性分析后发现,未有任何一篇文献对结局造成显著干扰。6个研究汇总的MD值为-3.39,95%CI为(-3.89,-2.88),且具有统计学意义,Chi2=6.63,df=5(P=0.25),提示水凝胶联合银离子敷料,在治疗糖尿病足患者的肉芽组织出现时间方面显著早于常规治疗,见图7。

图7 水凝胶联合银离子敷料治疗肉芽组织出现时间效应的森林图

2.6.2 发表偏倚 为观察是否发表偏倚,绘制漏斗图(图8),可以看出,本次研究的肉芽组织形成时间不存在发表偏倚。

图8 纳入研究肉芽组织出现时间发表偏倚的漏斗图

2.7 上皮组织形成时间对于此项结局指标,纳入研究的共有6个随机对照试验[3-4,10-13],样本总量为448例,异质性检验结果显示I2=69%>50%,P=0.007<0.1,提示各研究之间存在异质性,通过敏感性分析查找异质性原因,发现“毛玲玲2010”是产生异质性原因,剔除后再分析,剩余5个研究之间不存在异质性,5个研究汇总的MD值为：-2.62,95%CI为(-2.95,-2.30),提示水凝胶联合银离子敷料能显著缩短上皮组织形成时间,对糖尿病足的溃疡愈合起到加速作用,见图9。

图9 水凝胶联合银离子敷料治疗上皮组织形成时间效应的森林图

3 讨论

糖尿病是一种功能代谢性疾病,糖尿病足是其重要并发症之一,其治病因素很多,如病人的血管病变、神经病变以及感染等,一般由足下和下肢等组织开始破坏,出现足部感觉障碍、植物神经紊乱,进而容易引发外伤和感染[10]。糖尿病足病人一旦出现感染,极易导致病情加重,感染的发展直接决定了糖尿病足的预后,因此糖尿病足的临床治疗重点在于感染的控制和处理。对于出现足部感染的糖尿病足患者,应及时清除遭受感染的组织,而此类病人的局部血运不佳,加之免疫防御机制受损等因素,导致足部感染很难清除。与此同时,多种炎症因子的参与引起全身炎症反应,从而使糖尿病足的愈合受到进一步的影响[14-15]。糖尿病足溃疡较难愈合,与其他类型的慢性创面相比,其局部创面的处理应立足于对创面的合理评估,重点对于创面的坏死性、细菌性和细胞的负荷性进行去除,可以使用各种敷料等方法去创造一个适宜创面生长的微环境[16-17]。

银离子敷料具有很强的吸水能力,因其含有聚亚安酯类的泡沫,可以与创面形成紧密接触而无死腔,这样既可以吸收创面渗出液,又可以形成湿润而非浸渍环境来达到有利于创面修复的目的[18],且银离子还能作用于细菌细胞核,分裂细胞核,影响呼吸能量链耦合过程,最终致病菌灭亡,从而抑制糖尿病足感染患者创面局部细菌繁殖,避免机体过度炎症免疫反应而导致自身损伤,加速纤维细胞的分裂和肉芽细胞的生长[19-20]。

水凝胶是一种具有很强亲水性的物质,可以形成三维网络样结构,溶解膨胀并吸收大量的水,对创面具有保湿和抵抗病原体的作用[21]。水凝胶湿润柔软,能够吸收创面炎性渗出,维持创面良好的意合环境,促进坏死组织消退及肉芽组织生长。水凝胶与银离子敷料两者的联合,具有良好的抑菌作用,在创面创造合适的抑菌环境,同时在吸收创面渗出液后,银离子敷料能够形成柔软且黏附性好的脂质水胶的凝胶组织,形成密闭的无大气氧环境,加速新生微血管增生,提升表皮再生能力及表皮胞移动,促进创面愈合,紧密贴合在创面防止形成死腔,有效清除创面坏死组织,故能缩短清创时间。本项研究采用Meta分析,对水凝胶联合银离子敷料治疗糖尿病足的疗效等进行综合性分析,结果显示,与对照组相比,凝胶联合银离子敷料治疗糖尿病足疗效好；能能缩短清创时间、上皮组织形成时间；且能使肉芽组织出现时间提前。

本Meta分析存在一定的局限性：本研究纳入的7篇文献总体质量不高,均未提及分配隐藏,非公开发表的未检索,可造成选择性偏倚、发表偏倚。

综上所述,尽管近年来针对水凝胶联合治疗糖尿病足的随机对照研究有所增加,但仍需更多长期随访的高质量、大样本的研究来进一步验证其长期的有效性和安全性,尤其是针对糖尿病足溃疡类型、用药时间的选择,需要进一步的、有针对性的研究为临床医师的用药决策提供依据。