耳内镜下慢性肉芽性鼓膜炎的诊治分析

钟冠忠

(南方医科大学顺德医院附属杏坛医院 耳鼻咽喉头颈外科，广东 佛山 528325)

慢性肉芽性鼓膜炎临床上较少见，比较容易被误诊。回顾性分析我院自2017年10月—2020年10月诊治的6例慢性肉芽性鼓膜炎患者的临床资料，探讨慢性肉芽性鼓膜炎的诊治方法及误诊原因, 以期提高对该类患者的诊治率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

6例慢性肉芽性鼓膜炎患者中，男2例，女4例；年龄20～55岁，平均年龄32岁；病程3个月至2年，平均8个月；均为单耳发病，左耳4例，右耳2例。既往均无中耳炎病史。3例为游泳耳部进水后出现耳流脓，2例为挖耳后出现耳痒及耳流脓，1例有外耳道异物史后出现耳流脓。3例患者初诊在我院按慢性化脓性中耳炎使用抗生素口服及滴耳治疗，2例患者初诊在我院按外耳道炎使用抗生素滴耳治疗，1例患者初诊在我院按外耳道耵聍栓塞予耳道冲洗治疗，所有患者治疗效果均欠佳，首诊到确诊时间3 d至6个月。体查可见外耳道大量黄白色黏脓性分泌物，吸除分泌物后可见鼓膜表面呈簇状或颗粒状红色肉芽组织，鼓膜肿胀，嘱患者捏鼻鼓气，观察肉芽组织随鼓膜运动而运动。肉芽组织占鼓膜面积1/4的3例、1/3的2例，肉芽组织完全堵塞外耳道的1例。鼓膜紧张部后上方与外耳道交界处4例(图1)，鼓膜紧张部上方1例，鼓膜紧张部下方1例。

图1 鼓膜紧张部后上方与外耳道交界处呈簇状排列的肉芽组织 图2 经聚维碘酮消毒液治疗1周后鼓膜肉芽组织明显缩小 图3 经聚维碘酮消毒液治疗2周后鼓膜肉芽组织消失

1.2 辅助检查

所有患者耳分泌物均送细菌培养，铜绿假单胞菌3例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌1例，真菌1例，未发现菌落1例。全部患者纯音听阈检查听力正常，颞骨CT检查鼓室、鼓窦及乳突未见明显异常。5例由于肉芽组织较小，未行病理检查，1例病理检查提示炎性息肉。

1.3 治疗

患者取侧卧位， 在外耳道内置入耳内镜(德国Storz 0°视角直径2.7 mm)，连接监视摄像系统，使用20 mL注射器除去针头的针管及耵聍钩清除干净外耳道及鼓膜表面脓性分泌物和痂皮，生理盐水清洗鼓膜3遍，2 mL注射器抽取适量聚维酮碘消毒液(上海利康消毒高科技有限公司，Q31/0114000084C055)注入患耳直至灌满外耳道，耳浴约10 min后予吸除，治疗过程患者诉眩晕，操作立即停止，待患者症状好转后继续，隔日耳浴1次，全程未使用抗生素治疗，治疗期间嘱患者勿挖耳和保持耳部干燥。

2 结果

6例经聚维酮碘消毒液耳浴治疗的患者无1例鼓膜穿孔，其中3例治疗1周后鼓膜肉芽组织消失，鼓膜干燥，无脓性分泌物；2例治疗1周后鼓膜肉芽组织明显缩小，鼓膜分泌物明显减少(图2)，治疗2周后鼓膜肉芽组织消失，鼓膜干燥(图3)；1例肉芽组织完全堵塞外耳道的患者经聚维碘酮消毒液耳浴治疗2周无效，1%丁卡因表面麻醉后耳内镜下使用耳显微器械清除干净鼓膜表面肉芽组织，病理检查提示炎性息肉，聚维酮碘消毒液隔日耳浴治疗，1周后创面恢复正常鼓膜组织，鼓膜干燥。随访3～6个月无复发。

3 讨论

慢性肉芽性鼓膜炎又称特发性慢性鼓膜炎，是一种鼓膜的慢性炎性疾病，一般主要局限鼓膜上皮层，部分可累及纤维组织层，但未达到黏膜层，所以不会累及中耳，以鼓膜肉芽性损害为特点[1]。慢性肉芽性鼓膜炎并不是一种常见病，目前，暂未发现对其确切的病因报道文献，田京发等[2]通过总结治疗的29例慢性肉芽性鼓膜炎的患者，发现外耳道进水及外耳道皮肤受损为本病的主要诱因，假单胞菌、金黄色葡萄球菌及真菌是主要致病微生物，与本报道相似。慢性肉芽性鼓膜炎临床表现主要为耳漏，很少会出现耳痛和听力下降，检查发现鼓膜有肉芽组织和鼓膜完整即可诊断本病。本组6例慢性肉芽性鼓膜炎的患者到我院初诊均出现误诊，笔者发现原因有两点：①接诊医生认识不够，由于较少有书籍对慢性肉芽性鼓膜炎的介绍，相关的文献报道也少，所以对于经验不足的医生即使检查发现鼓膜病灶，也未必想到此病。6例被误诊的患者中，4例首诊医生均是年轻医生，年轻医生需加强对本病的认识；②接诊医师检查不仔细，因为慢性肉芽性鼓膜炎的症状与耳科常见病慢性化脓性中耳炎和外耳道炎相似，都有耳流脓表现，所以比较容易被误诊，慢性化脓性中耳炎的肉芽组织是来源于中耳，肉芽组织不会随鼓膜运动而运动，这可通过吸除鼓膜表面分泌物仔细检查确诊，必要时可行颞骨CT检查鉴别；外耳道炎的患者一般除外耳道炎性改变外，鼓膜正常。但是解剖结构上，外耳道是略呈S形弯曲，窄而长，鼓膜位于外耳道深部，位置隐蔽，被误诊的6例患者初次就诊是使用鼓气耳镜及额镜检查，所以难以发现鼓膜的细微病灶。耳内镜具有良好的照明摄像功能，图像分辨率高，管径小，视野广，在国内已经被广泛应用于耳科疾病的诊治，张辉红和张东博通过研究使用耳内镜在耳科疾病的诊治中发现它不仅可以提高诊断的准确率，而且提高了治疗效果[3-4]，本报道的6例慢性肉芽性鼓膜炎的患者都是在复诊后行耳内镜检查得以诊断，因此，在临床上对于症状可疑的患者行耳内镜检查可以提高初诊的准确率，避免出现误诊和误治。

由于慢性肉芽性鼓膜炎主要致病微生物对大多数抗生素耐药，抗生素治疗往往难以奏效。本病的临床症状虽然较轻，若治疗不当，可迁延不愈。有报道采用耳内镜下肉芽清除术和硝酸银烧灼肉芽组织后使用三黄酊治疗[5-6]，虽然有一定效果，但手术加重患者的经济负担，而且鼓膜菲薄，手术过程如果力度把握不好或者硝酸银用量控制不当有导致鼓膜穿孔的危险，存在医疗纠纷的隐患。因此，寻找一种便捷、经济及安全的方法治疗慢性肉芽性鼓膜炎是我们一直探索的问题。

聚维酮碘是由碘离子与聚合物载体相结合而成的疏松复合物，碘是有效成分，聚维酮起载体和助溶作用，通过遇到有机物不断缓慢释放游离碘而发挥抗菌作用，使菌体的蛋白变性坏死，对细菌、真菌、病毒均有效，有广谱杀菌能力。国内有人曾用聚维碘酮消毒液对微生物杀灭效果进行过实验研究，发现它对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及白色念珠菌10 min内就有较好的杀灭效果[7]。由于其毒性低，对皮肤和黏膜刺激性小，被广泛应用于临床，是医疗机构日常最常使用的消毒液，取材便捷，价格便宜，治疗慢性化脓性中耳炎合并真菌感染不仅安全有效，而且可以改善患者听力[8]。本文6例慢性肉芽性鼓膜炎患者均使用聚维酮碘消毒液耳浴治疗，5例肉芽组织较小的患者效果满意，无不良反应，笔者认为疗效显著的原因有3点：①从病因上治疗，嘱患者要避免耳部进水，去除挖耳不良习惯；②慢性肉芽性鼓膜炎的主要致病微生物为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及真菌，聚维碘酮消毒液恰好对此类微生物有较好的杀灭效果，耳浴治疗可让聚维碘酮附着于外耳道及鼓膜，从而缓慢释放游离碘，起到长时间杀菌和抑菌的作用；③患者有较好的依从性。但是，对于肉芽组织较大、堵塞外耳道的患者，则需要手术治疗。