从古代遍诊脉法视角考证《伤寒论》“额上陷”之涵义

王启航 王钧石 段晓华

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》[1]有言：“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。”学界对何为“额上陷”争论不一，丹波元简谓：“额上肉脱而陷下。”陆渊雷谓：“额上筋脉拘急。”余无言谓：“自觉囟门内空虚。”[2]各家解释或从医理，或从临床所见，莫衷一是。

1 各版异文

详考此句，存有异文，上述文句来自明赵开美本翻刻宋版《伤寒论》，而在通行本《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》[3]中则为“汗出必额上陷，脉紧急”，两版文句中“脉急紧”与“脉紧急”存一词之差，但意义并无二致。《金匮玉函经》[4]曰：“衄家不可发汗，汗出则额陷，脉上促急而紧。”《脉经》[5]曰：“衄家不可攻其表，汗出必额陷，脉上促急而紧。”此二句多“脉促”一义，并且“额陷，脉上”四字与赵开美本“额上陷，脉”相比或存在倒文，但总体而言并不影响文义，都指出了误汗会导致“额陷”与“脉急紧”。

值得注意的是以下三本异文，《外台秘要》[6]云“衄家不可攻其表，汗出，额上脉急而紧，直视而不能，不得眠。”《诸病源候论》[7]云：“衄家不可攻其表，汗出，额上菹急而紧，直视而不能眴，不得眠。”《千金翼方》[8]云：“衄家忌攻其表，汗出，必额上促急。”此三者与上述文字相比有两处明显不同：其一，条文中并无“陷”字，也就是没有引起歧义的“额上陷”症状；其二，“促急紧”直接修饰“额上”，而促急紧是形容脉象的常见术语，这三本异文提示一种新的视角来理解“额上”，即额上是否有可诊之脉？额上陷能否为额上脉陷？

2 遍诊法曾经是中医脉诊的主流方法

提起脉诊，常让人想到“独取寸口，以决死生”的“寸口脉法”，事实上，在中医发展过程中存在过多种脉法。在脉诊诞生之初，各种脉法的诊断部位有规律的遍布人体全身各处，主要分布于头面、四肢踝腕、腹部等脉动处。“寸口脉法”正是从这多种脉法之中演变而生的，与“独取寸口”相对，这些古脉法统称为“遍诊法”。在相当长的一段历史时期中，“遍诊法”作为中医临床脉诊的主流方法，广泛应用，虽然最终被“寸口脉法”所取代，但是它也在古代医籍中留下了非常丰富的记录，甚至可以说“遍诊法”的痕迹遍布于宋以前的医书。

2.1 两种广泛应用的遍诊法

《内经》中介绍的“三部九候脉法”和“十二经标本脉法”是古代遍诊脉法的典型代表。《素问·三部九候论篇》详细阐述了一种通过人体上、中、下三部九处脉动比较诊察九脏的遍诊法——三部九候脉法。其中，阳脉候形脏四，阴脉候神脏五，和为九处脉动以候形神九脏。九处脉动中位于人体踝腕附近的脉诊部位有六处，并以三阴三阳命名。该诊法同时还见于《素问·保命全形论篇》《素问·离合真邪论篇》《素问·八正神明论篇》、汉简《脉书》以及《周礼》原文及郑玄注，足见这种诊法在当时广泛应用流传。

《灵枢·卫气》[9]记录了一种长期存在的遍诊法——十二经标本脉法，并给予此脉法高度评价，其言：“能别阴阳十二经者，知病之所生……能知六经标本者，可以无惑于天下”。该脉法的诊断部位在人体十二经脉的终始(标本)处，以分候十二经脉之病。人体经脉各有标本，标本处有脉，其动应手。经脉之标多在头面颈项，可诊局部疾病，故曰标；其本多在四肢踝腕，可诊经络相应内脏与头面之疾，故曰本，又称十二经脉之“脉口”。[10]标本脉法中，人体头面、四肢、踝腕通过经脉与五脏建立联系，诊断部位不仅与病位一一对应，同时也是相应疾病的施治部位(脉口处常常施用针灸)。例如，《脉经·胆足少阳经病证第二》[5]有言：“胆病者……候在足少阳之本末，见其脉之陷下者灸火。”

这种诊法历史极为悠久，最早见于《阴阳十一脉灸经》[11]，其言：“少阳脉……是动则病……此为阳厥，是少阳脉主治”，其他经脉同此。可见早在经脉理论尚未完全形成之前，这种诊法已经形成体系，开始流传。汉晋时期的文献则载有标本脉法用于临床诊断的实例，如《史记扁鹊仓公列传》[12]曰“厥阴有过则脉结动。”《素问·平人气象论篇》[13]有言“妇人手太阴脉动甚者，妊子也。”隋唐时期的《黄帝内经太素》以及《千金要方》则系统总结了这种脉法，且二者记载较为一致，可相互校勘以还原十二经标本脉法旧貌[14]。《灵枢》强调的“人迎寸口”脉法，《金匮要略》中“寸口趺阳少阴脉”都是标本脉法的一个简化和缩影，《易纬通卦验》中以十二消息卦记述了四肢共有十二处诊脉部位，与标本脉法亦颇多重合之处，足见十二经标本脉法影响之深远。

2.2 脉法的传承演变

比较上述两种古脉法及相关文献，不难发现以下两点：其一是诊法的融合，十二经标本脉法中的手太阴、手少阴、手阳明、足阳明、足少阳之本与三部九候脉法相应脉诊部位完全相同，手足阳经之标则相当于三部九候脉法之上部天地人；其二，无论是三部九候脉法还是十二经标本脉法，二者皆包含了一种诊法的多种应用流传版本，不仅不同时期不同文献中的记载有互相矛盾之处，同一著作的同一篇章内也常见歧义，这体现了汉唐时期的脉诊法仍处于剧烈演变之中。

从遍诊的古脉法到今天的“独取寸口”，脉法经历了曲折的传承演变过程，“人迎寸口脉法”是其转变的中间形态，该诊法是对比人身上下两处脉动的脉诊方法，例如《灵枢·终始》曰：“人迎一盛,病在足少阳，一盛而躁，病在手少阳。”从遍诊全身到对比两处脉动，诊脉部位减少，形式上简化了遍诊法。《难经》有言：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法。”明确提出了“独取寸口”的主张，对“人迎寸口脉法”进一步简化，诊脉部位变为一处。抛开各个脉法间繁复的内容移植和融合，透过莫测的演变线条，仍然能看到埋藏于脉法演变深处的两条暗流，即经脉理论的逐步构建和脉学的复杂化。

2.3 经脉理论的构建

遍诊法对应的是树形向心性的经脉体系，手足踝腕关节是经脉的起点，头面胸腹为经脉终点，各条经脉之气由四肢处向头面胸腹流注，犹如百川之入海，故胸中之气称“宗气”，胸中有“气街”，下腹有“气海”。马王堆出土的医籍较为明确的反映了这种经脉体系的特点：经脉长度短，分支少，除太阳经具有少数分支，余脉均无；除肩脉和足太阴脉远心性循行，余脉均向心走循。在这种经脉体系下，各条经脉单独循行，因此必须采用十二经遍诊的方法才能全面考察人体疾病。

从《足臂十一脉灸经》到《阴阳十一脉灸经》，可以明显看到经脉理论与阴阳学说的融合，经脉由部位命名转变为三阴三阳命名。战国中期兴起“精气学说”，在气一元论思想的指导下，《灵枢·经脉》构筑了一种如环无端的十二经循环流注的经脉理论，内至脏腑，外达皮毛，中通经络，一气周流，而这种经脉理论正是“人迎寸口脉法”的理论基础。《灵枢·动输》记述了这种经脉理论下的胃气循行过程：由胃上注于肺，出肺时有两条分支，或“从太阴而行之”，变现于寸口脉；或“合阳明，并下人迎”，而且指出了两处脉动“阴阳上下，其动也若一”，故可以比较人迎寸口脉动判断胃气盛衰。胃为“六府之大源”，故可以藉由胃气以判断脏腑之气，于是“人迎寸口”距离“独取寸口”便只有一步之遥了，正如《素问·五藏别论》所言：“气口何以独为五藏主……是以五藏六府之气味，皆出于胃，变见于气口”。

2.4 脉学的复杂化

从遍诊到“独取寸口”是形式上的简化，实质上的复杂化。回顾古脉法，对某一脉诊处的脉象描述仅限于迟数、大小、坚陷、寒热等易于区分的脉象，而当分散的脉诊处集中于寸口，则不得不用多达二十余种的脉象来区分诊断意义。例如，《难经》记录了“屋漏”“雀啄”“弹石”“解索”“虾游”“鱼翔”“转豆”“堰刀”等脉象以区分不同脏腑的死脉。在方寸之地辨别繁多脉象并非易事，医者往往心中易了而指下难明，所谓“医者意也”。

另外，在遍诊法中脉诊处即为病位，而在“独取寸口”脉法中，病位的区分就成了难题。整理各种寸口脉法理论，发现区分病位主要有以下三种方式：一是以位置区分，即将五脏六腑十一个病位分配给两手寸关尺六处脉动，但不同医家分配方法不尽相同；二是以脉象区别病位，如“心脉如勾、肾脉如石”等；三是以脉的浮沉来定病位的如《难经》三、六、九菽之重等等。各种方法间相互排斥，并且都存在操作上的难度，例如“肾脉如石”与脉沉相互排斥，左寸所候的心与小肠难以分别。

3 从古脉法视角看“额上陷”则问题迎刃而解

回到古脉法，笔者发现“额上陷”似乎不难理解。张仲景生活的年代正是古脉法广泛应用的时期，把“额上陷”作为一种疾病误治后的体征来观察，再自然不过。然而由于古脉法之失传，“独取寸口脉法”的深入人心，“额上陷”之本义渐失，现依据《内经》《太素》《甲乙》等书将证据列举于下。

3.1 额上有脉候太阳

纵观诸多古脉法，额上确有脉动，且可候手足太阳经。在三部九候脉法中就明确载有额上脉，《素问·三部九候篇》云“上部天，两额之动脉，以候头角之气。”此时额上之脉还未有太阳经脉之名，其候的是“四形脏”之一的“头角”之气。

在十二经标本脉法中也有相关记载，《黄帝内经太素》[15]云：“足太阳……标在两络命门。命门者，目也”。“手太阳……标在命门之上三寸。”此处命门指目，手足太阳之标在目及目上三寸，近两额之动脉，额上脉与太阳经建立了联系。手太阳经内应脏腑为小肠，足太阳经内应脏腑为膀胱，故《灵枢·经脉》有言：“小肠病者……若肩上热甚”“膀胱病者……肩上热若脉陷。”(《黄帝内经太素》“肩上”作“眉上”，《针灸甲乙经》[16]：“眉，一作肩”)。上述“命门上三寸”“眉上”及“额上之动脉”，位置极为接近，其实为同一脉诊处(古脉法的诊断部位非为确定一点而往往是一段距离，看似笼统的描述，更符合古人原意[14]，譬如寸口脉也是一段脉)，可候太阳经气，诊太阳疾病。

3.2 独陷下者为病脉

与“寸口脉法”不同，在古脉法之中，“陷”确为一种常见的病脉，如《素问·三部九候篇》云“独陷下者病”；《灵枢·经脉》有言：“不寒则热，不坚则陷且空，不与众同”。陷脉往往提示本经经气不足，故治疗上多用灸法，例如《灵枢·经脉》《灵枢·禁服》《灵枢·邪气脏腑病形》有言“陷下则灸之”。而且在古脉法之中，提示经气不足的“脉陷”可与提示热症的脉诊处肤热作为或然证出现，例如《黄帝内经·太素》有言“小肠病者……手小指、次指之间热，若脉陷者，此其候手太阳也。”手小指、次指之间为手太阳之本，此处脉陷或脉诊处肤热则提示小肠病。

3.3 太阳独动发目病

在十二经标本脉法中足太阳脉之标在命门，命门为目，故太阳脉与眼目疾病关系密切，故《针灸甲乙经》有云“足太阳……脉动发目病”。而在“六经病死候”之中，“太阳病死候”必有“戴眼”一证，如《素问·诊要经终》曰：“太阳之脉，其终也戴眼……绝汗乃出，出则死矣。”《素问·三部九候篇》云：“瞳子高者，太阳不足：戴眼者，太阳已绝，此决死生之要，不可不察也。”所谓“戴眼”者，《新校正》王冰注云“戴眼，谓睛不转而仰视也。”可见在《内经》成书年代，眼目症状是太阳病危候的必查体征。

现观《伤寒论》之言“衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”。“衄家”或提示患者本有内热，或提示常衄血导致患者血少，故患者虽有太阳病却不可发汗，发汗则为误治，太阳经病更甚，太阳经气不足故可见太阳脉之标——额上脉陷，并可见太阳气绝之候——“直视”或“戴眼”。以“额上脉陷”解“额上陷”不仅文义通顺，医理贯通，且有版本异文和同时期医籍佐证。故亦有医家持相似观点，如尤在泾[17]在《金匮要略心典》中说：“额上陷者，额上两旁之动脉，因血脱于上而陷下不起也”。恽铁樵[18]在《伤寒论研究》中说：“额上日角间大血管瘪陷”。

至于“脉急紧”是形容“寸口脉”还是形容“额上脉”，确实未有定论，只能说《外台秘要》《诸病源候论》《千金翼方》的异文可以作为“额上脉急紧”的依据；《内经》古脉法的记载提示了“热症”和“脉陷”可以作为或然证并列出现，但是结论仍有待考证。

4 《伤寒论》中的古脉法

“额上脉陷”可解“额上陷”这一现象提示：在《伤寒论》之中可能存有更多的古脉法痕迹，在解读《伤寒论》时，古脉法的视角有助于理解原文之疑难。例如，《辨脉篇》全文系以遍诊法视角书写，如其言：“趺阳脉浮而濇，少阴脉如经者，其病在脾。”其中“趺阳脉”候脾胃之气，“少阴脉”候肾气，“如经”即如常，“趺阳脉”异，而“少阴脉”如常，两处脉对比，故曰“病在脾”。又如“病六七日，手足三部脉皆至……必欲解也”，此当为三部九候脉法。再联系仲景序中所言：“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛……夫欲视死别生，实为难矣！”推测仲景确以遍诊之古脉法补“独取寸口”之弊。再如《伤寒论·辨少阳病脉证并治》有言：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”寸口脉之中无所谓“少阳脉”，故此当为十二经标本脉法，“少阳脉小”提示邪气未传少阳，故曰“欲已”。

在治疗上，《伤寒论》中古脉法的遗迹也十分明显，如《伤寒论·辨少阴病脉诊并治》有言：“少阴病，吐利……脉不至者。灸少阴七壮。”此处“灸少阴”不能当灸手足少阴经解，而当以灸足少阴之“脉口”解，也就是足少阴之本——太谿穴。同理《伤寒论·辨太阳病脉诊并治上》中的“针足阳明，使经不传则愈。”其中“足阳明”亦是指足阳明之本——冲阳穴。这种以经脉之名指示穴位的表述方式实发源于十二经标本脉法，且在古医籍中频繁使用，例如，《足臂十一脉灸经》曰：“足少阳……诸病此物者，皆久少阳。”此处“少阳”是指少阳脉口，其它经的表述同此；又如《五十二病方》曰：“灸其泰阴泰阳”，“泰阴泰阳”即“太阴太阳”，后陈延之《小品方》转引此句为：“灸足太阳五十壮，并灸足太阴五十壮。”[19]

5 结语

笔者从《伤寒论》“额上陷”的疑难出发，从各版异文处得到启示，发现古脉法可以解释“额上陷”，再由“额上陷”展开，发现古脉法可以作为解释仲景条文疑难的一个重要视角，由此古脉法的重要性得以彰显。

中医理论绝不是一蹴而就的，也不是静止不变的。在宋代以前，中医的基础理论仍处于剧烈的演变之中：经脉理论尚在形成过程中；多种脏腑理论并行；经脉与脏腑的配属仍无定论；甚至在《内经》成书之前，五行与脏腑的配属都存有截然不同的两种理论。而古脉法显然深刻的参与到了中医理论的这种种变革之中，可以说遍诊的古脉法与经络理论的形成密切相关，独取寸口脉法与脏腑辨证更是河同水密。然而学界对经络及脏腑理论的研究成果十分丰富，对古脉法却关注寥寥。古脉法不仅可以作为解读宋以前医籍疑难的新视角，更有助于研究中医理论本质演变的大问题。