赵雪莹 赵玺宣
火郁证不同于一般实热证,乃由外邪、内伤等诸多因素而致脏腑、气血郁阳化火,其根本病机为气机升降失常,内火郁滞不出[1],名医李士懋言“火郁并非一病之专名,乃是一系列病证的共同病理基础”[2],外感、内伤、痰湿、食积及情志皆可致病。“火郁发之”源于《内经》,为火郁证的根本治则,火性炎上,宜升宜散,火郁证外感内伤皆为病因,营卫气血皆可有邪,其证病机关键在“郁”,治法核心在“发”,须因势利导,给郁邪以出路。
升降散出自《伤寒温疫条辨》,为清代温病医家杨栗山所创,原书载其组成为:“白僵蚕二钱、全蝉蜕一钱、广姜黄三钱、川大黄四钱”,主“表里三焦大热,其证不可名状者”[3]。此方药少功专、配伍精巧,其名“升降”内涵丰富,是杨栗山治法思想的重要体现,寓辛开苦降、表里双解、分消走泄、补泻兼施于一体,尤善治气机升降失司之温热火郁证,是杨氏治温十五方之总方,亦被后世誉为“火郁发之”代表方。名医蒲辅周曰:“温疫之升降散,如四时温病之银翘散”[4],温病名家赵绍琴曰:“此方以升降气机为法,配伍得当,无寒热偏颇之弊”[5]。逐本溯源,升降散从配伍遣药、方证治法及临床应用等方面皆以《内经》“火郁发之”为理论核心,古今名家在临床运用中多随证而变,灵活化裁。
虫药本性专制温热郁证,能辟疫气,散郁结,《本草问答·卷上六》:“动物之攻利,尤甚于植物,以其动之性,本能行而又具攻性”[6],叶天士言:“每取虫蚁迅速飞走诸灵,俾飞者升,走者降,血无凝著,气可宣通”,吴鞠通言:“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”。临床认为虫药以祛风通络、化痰散结之力强于植物药,药力迅猛,可走窜于气血营卫,古今多用于肺系疾病[7]。
升降散尤善用虫药,僵蚕为幼蚕感染白僵菌致死的干燥体,为轻浮之品,蚕性阳,喜燥恶湿,受木火气滋养,且其受风化僵而不腐,更于感风之病为宜[8],可祛风化湿,解郁透邪,重在引清而上,除结滞之痰湿。蝉蜕为蝉虫羽化后的衣壳,“蜕”有退病祛邪之义,《本草纲目》载其主“小儿惊哭,杀疳虫,去壮热”[9],可消风止痒,解表透热。此二味主导全方,意在增强行散之力以攻逐在外之风热、在里之郁热,从药性遵“火郁发之”理论。
升降浮沉理论源于《内经》,以中药药性和对脏腑经络的趋向性而论,药对具有相对性,为方剂基本配伍手法[10]。升降散方中僵蚕味辛咸,气主升,“得天地清化之气,轻浮升阳中之阳……能辟一切怫郁邪气”,主导全方升清散郁,为《内经》“主病之谓君”;蝉蜕味甘凉,“处极高之上,自甘风露……能祛风胜湿,涤热解毒”[3],为清虚之品,在方中助僵蚕升清解郁为臣。此二味气味俱薄,为升药相须配对,祛在外之风热,发在内之郁火,并且不限于表证之设,在杨氏治温十五方中皆有配伍,亦为“火郁发之”经典药对。
姜黄辛苦大寒,《本草备要》:“入脾兼入肝经,下气破血,功力烈于郁金”[11],在方中又佐君臣以增强行散之力,有“以苦发之”之意,大黄主走中下二焦以泻热通腑,《珍珠囊补遗药性赋》载“其性沉而不浮,其用走而不守”[12],泻下以助清上,又可制约升散之力。此二味气血同行,共引浊阴而下,为降药配对,佐使同心,功绩建焉。原方还配有米酒引药上行,养气和血而驱逐邪气;蜂蜜引药下行,兼可益气补中,润燥解毒。全方配伍皆以药对形式,寓升降相反、升降相生于一体,意在调节人体脏腑气机升降平衡,共奏升清降浊、解郁散热、逐瘀解毒、平调寒热之功。
《临证指南医案》云“苦以清降,辛以宣通”[13],《温病条辨》云“辛能胜湿而升脾阳,苦能渗湿清热”[14]。升降散之辛开苦降法,以脾胃升降理论和药性药味学说为依据[15],合用辛散之僵蚕、蝉蜕重在开郁透邪,入气分以升清阳,苦降之姜黄、大黄破血逐瘀,入血分以降浊阴,清上与泻下并重,针对火郁证之中焦气机阻滞证,有相反相成、双向调节之特点。
在临床应用方面,升降散可通过加减化裁,或合用经方、时方治疗中焦脾胃气机阻滞之发热[16]。此证多由脾胃素体虚弱、久病劳伤、失治误治、饮食不节所致湿热内蕴中焦,脾失健运而胃失和降,清阳不升而浊阴不降,郁久则易化热。常伴脘腹痞满胀痛,舌红、苔黄厚腻,口干口苦,身重困倦而热,大便粘滞,小便短赤等。此时以升降散为基础方重在调和中焦升降之枢纽,升清降浊而疏散郁热,同时合用健脾祛湿药兼顾护脾胃,疏导湿热。对于气虚下陷而发热重者,可合用补中益气汤以增强升提之功,且将芪、参减量可避免升火之弊;针对寒热错杂之痞满者,可合用泻心汤类方以散结除痞,通降中焦气机;对于中焦湿热重者,可合用参苓白术散倍用茯苓、白术以健脾运湿,湿热下注者可合用萆薢分清饮清热利湿,引湿浊下行;对于胃火、心火盛者加黄芩、黄连苦寒降泄,助全方清泻里热以和阳。
杨栗山治温十五方善以病位区分,注重时段,以神解散、清化汤等方清透以治轻证,以加味凉膈散、增损双解散等方泻下以治重证,升降散作为其全书总方,在临证治疗温病诸证可随法变方,分时段论治。《伤寒温疫条辨》论升降散方证有憎寒壮热等表证,身热如火、烦渴引饮等里实热证,神昏、谵语等热盛病证,亦有四肢厥冷、气喷如火之真热假寒证,总言其“外证不同,受邪则一”,是因火郁传变多端,症状复杂,而究其根本病机,本质皆是郁热。李士懋临证运用新加升降散,以脉沉而数为依据,根据病邪程度、病位不同随证加减,对于瘀血致郁者酌加桃仁、红花、牡丹皮、赤芍等;热郁津伤者酌加芦根、天花粉、石斛等;气虚者加用黄芪、西洋参等[17]。
2.2.1 卫分证 温病传变无不在卫气营血,外感六淫邪在肺卫,邪正交争而肺卫失宣,《温病条辨》曰:“发热,恶风寒,无汗或少汗,苔薄白,舌尖边红,脉浮数”。此时邪客肌表未能入里,与伤寒表证当以区分,在治疗上当忌用汗法,应以清透为主[18],宜用轻浮之药重在宣通肺卫,解表透邪,可单用升降散或酌加连翘、金银花清透卫分热而不至发散太过,少用大黄以防热邪入里;咳重咽干者,加桑叶、菊花皆入肝肺,疏散上焦风热以祛邪,酌加桔梗宣肺利咽,载药上行,杏仁降气止咳,升降相应,配合全方恢复肺卫宣肃,少加芦根生津止渴。
2.2.2 气分证 热邪内传阳明而转气分,郁热内闭不出者,单用疏散剂无法根本祛邪,反耗阴津。此时重用僵蚕、蝉蜕宣肺散郁,加苦寒之知母或合用白虎汤加减清泄肺胃实热,若表证未解则合用麻杏石甘汤加减,凉散而无辛燥之弊,兼缓急护中,若肺气不足以党参、黄芪、防风等固本扶正。
2.2.3 营分证 热入营阴者,病位更深,此时津液过伤,身热夜甚,易扰动心神而神昏谵语,甚则舌蹇,舌绛而干,脉细数。此时以升降散透营转气,重用姜黄破血行气防邪入血分,并合用清营汤清营透热,养阴生津,若高热神昏重并伴有痰热者,则可合安宫牛黄丸、至宝丹等清心豁痰,开窍醒神。
2.2.4 血分证 如在营分郁热的基础上出现耗血动血,舌红绛而少苔或无苔,脉细而数,则以凉血祛瘀为主,散血中伏火。此时将升降散之大黄焦炙,酌加犀角清营血、解热毒,生地黄、牡丹皮清热凉血,活血祛瘀,若有下焦蓄血则倍用大黄逐瘀引邪而下,此时热甚已久,肺胃已伤,则应再加沙参、麦冬清养肺胃。
《难经》“三焦者,原气之别使也”[19],三焦为通行原气之器,无形而有名有部,通利营卫宗三部分气,脏腑之病,皆取其原。分消是将湿热由三焦分部消散,走泄是为病邪开通出路以祛邪,分消走泄法源于《内经》“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡”[20],为“火郁发之”理论之延伸。此法由温病名医叶天士正式提出:“此则分消上下之势……如温胆汤之走泄”[21],吴鞠通三焦辨治法,王孟英“运枢机、通经络”思想皆是此法的延伸和发展[22]。赵绍琴治温病总以三焦论治,忌投寒凉,治湿必先化气,常用藿朴夏苓汤、三仁汤等方及藿香、佩兰、豆蔻等药。上焦宣肺气,治宜轻扬宣郁化湿,中焦运脾气,常用半夏、陈皮、厚朴、杏仁、黄连等苦燥泄热;下焦化膀胱之气,常用通草、猪苓、木通、车前子、冬瓜皮、滑石等清利水道[23]。
杨栗山参吴又可杂气学说,以“秽浊杂气伏郁三焦化火化毒”为总观,治则“以逐秽为第一要义”[24],其总方升降散于此法,上焦升而逐之,中焦疏而逐之,下焦决而逐之。上焦如雾,连系心肺,僵蚕、蝉蜕开宣肺卫之气,以助全身气化,祛风除湿,疏外风而息内风,加之虫药性清散,可化上焦之伏邪,治胸膈胀闷、咽喉肿痛及风热湿疹;姜黄清心凉血,治热传少阴心经之神昏,又能通络止痛,祛除关节经络之风热湿痹;中焦如沤,连系脾胃,姜黄、大黄泻脾胃血分之邪,除中焦湿热,夺土郁壅滞,能泄上炎之火,治阳明腑实热证,血热妄行之出血;下焦如渎,连系肝肾、大小肠及膀胱,大黄入手足阳明、厥阴血分,下燥结而除瘀热,清脏腑而降浊气,治热结便秘、小便涩淋,酒浸则通行上下,兼泻三焦伏火。三焦伏邪俱出,湿袪则热无依附,郁热乃发,伏邪乃消,《伤寒温疫条辨》言“内外通和,杂气之流毒顿消矣”。
现代临床常见呼吸系统类疾病,儿童体质稚嫩,机体防御能力相对较弱,易高发病毒性肺炎。此病属中医“疫病”范畴,小儿本属阳盛体质,肺卫外感疫邪后易入里而化热,热邪久郁则致阴阳失调,升降不和,寒热交错,气血郁滞等,症见咳喘、发热、乏力,甚则高热神昏,呕吐腹泻等,脉多浮、滑数,舌红苔薄黄,以湿热、风热为主,治宜攻补兼施、培土生金法[25]。
升降散本有升清降浊,调和阴阳之意,且用药轻灵,药少功专,善治外感疫病,且清透郁热而不易伤正,适用于儿童体质。初期以祛邪为要,宜少量用药,可参薛伯寿治温之法,将姜黄易为片姜黄以减寒性,大黄酒炙缓其泻下之力[26],并借酒升提之力,以清上焦实热,随证配银翘散等辛凉平剂。儿童肺炎传变迅速,病邪易介于表里之间,此时不可纯用攻伐,应合用和解剂,可酌加柴胡、黄芩以和解少阳,助全方升降解郁。小儿脾常不足,热邪久郁易伤脾胃而食积,可配茯苓、白术健脾祛湿,山楂、神曲消食导滞,枳实、陈皮理气消胀,扶正祛邪并举。若小儿素体中气虚弱兼有湿热,可用郁金代替姜黄,去峻猛之大黄,而改用枳实,更加人参、山药、薏苡仁、苍术等健脾燥湿,补益脾肺。
儿童病毒性肺炎以清散祛邪为主,扶本固正为辅,临证用药分辨寒热虚实,斟酌药量和药味。偏热者可酌加清肺化痰之品,偏寒可酌加温肺化饮之品,偏痰浊可合用二陈和三子之剂,偏气虚可酌加健脾补气之品,三焦湿热者稍加炒栀子以清利三焦,伴热积便秘者可加麻仁、杏仁润肠通便,并嘱以蜂蜜送服。
人体肌肤外露于自然,外邪六淫侵入先犯肌表,加之情志,郁而化火达表,有阴虚、痰湿、过敏者更易发“火郁型”皮肤病[27]。此证常有阳郁特征,病邪易入营血,临床常见斑疹,常伴湿、瘀、风、燥等,脉多沉,兼弦数,运用升降散重在清透、祛风,初期多配用血分药,长期患病者宜养血活血,斑疹坚固者应破血散结,湿热者须清利湿热[28]。在皮肤病任何证型、时段中把握热邪内郁,气机失调的根本病机皆可使用升降散作为基础方剂。
青年好发痤疮,多为三焦火郁证,以升降散酌加解毒散结药为主,肝胆火热者合用龙胆泻肝汤,女性常伴肝郁气滞,可合用柴胡疏肝散,青年易有心火旺盛,可合导赤散清心利水。免疫力低下人群易发带状疱疹,传染力强,此病属中医火郁证范畴,以升降散行气发散,祛邪伐疫,对于面颈部发病者常加桑叶、菊花、薄荷、荆芥等,发于下肢者可合用三妙散,疱疹灼痛伴湿热者可加土茯苓、秦皮、白鲜皮、苦参等,舌绛紫、疱疹色暗者,加丹参、红花、赤芍等凉血活血,或合十灰散以防血热妄行,此病常有后遗神经痛,应加通络止痛药并扶持正气。对于荨麻疹初期患者,常有风热相搏于表,以升降散表里双解兼祛风通络,合用荆防败毒散解表消疮,肝风内动者合用大定风珠,慢性荨麻疹者合桂枝汤调和营卫,乌梅丸平调寒热,佐以温肾健脾药。对于过敏性皮肤病者,运用僵蚕、蝉蜕须斟酌药量,中病即止,至于火郁型皮肤病后期多存在肌肤不荣,可在清透的同时酌用滋阴养血剂,以补气血津液,荣润肌肤。
当今社会的精神障碍类问题日益增加,患者在行为认知、心理情绪等方面皆有病变,常见抑郁、狂躁、焦虑、失眠等病症,通常无明确治疗方案,治疗难度大,发病率呈增长趋势。此类疾病属中医“情志病”范畴,治疗应从全局观考虑,不可单从肝论治,临证以全身脏腑气机、阴阳调和角度出发[29],以升降散“调气”为先,“解郁”为辅,病位主在心、肝。
对于情绪低落、精神萎靡等属阳气不旺,情志抑郁者,通过运用升降散作为基础方,遵《内经》“木郁达之、火郁发之”治则,以升阳解郁为法,合用柴胡、升麻、黄芪等以调动人体气机上升,酌加附子、肉桂等引动肾之阳气,肝郁血虚者可合用逍遥散疏肝养血,胸膈痞满有痰郁者可合越鞠丸,酌加佛手、香橼等宽中化痰。对于情绪狂躁、神明受扰等属躁郁者,以清降重镇、调和阴阳为主,以升降散加磁石、珍珠母等重镇潜阳之品,热入心包者酌加牛黄、麝香、水牛角、朱砂等清心开窍,伴阳明腑实者倍用大黄,加用芒硝、枳实软坚消滞。对于心虚胆怯之失眠者,同样以升降散调和阴阳,去大黄,佐酸枣仁、龙眼肉、当归、夜交藤等养心安神,伴心悸怔忡、肝阳上亢者加龙骨、牡蛎收敛平肝,若为心肾不交、阳不入阴者,可加远志或合用交泰丸加减。在精神类疾病的治疗方面,把握阴阳不和、气机失调为根本病机,以升降散调畅气机为要,兼以补虚安神、升阳举陷、重镇潜阳等法,随证而变,通常配合心理调整效果更佳。
《内经》是中医文化的开源著作,气机升降说是其重要理论之一,以“天人合一”的思想构架讨论人体气机的重要性。《素问·六微旨大论篇》:“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏”,人体之脏腑经络、气血津液运行,皆有赖于一身气机,此气机包含阴阳二气、经络之气、脏腑之气,《内经》亦提出三焦气机,贯穿于脏腑气机的始终[30]。升降散用药配伍与临证治法,皆可追溯气机论,对于现代疾病属中医“火郁”“疫病”者,遵“火郁发之”治法,皆可从气机、阴阳、虚实等方面论治,对于儿童、青年人群的疾病治疗具有特殊优势,对于疾病初期以驱邪扶正为主的治疗效果更佳。
本文认为升降散亦包含黄元御“一气周流”说,《素问·刺禁论篇》云“肝生于左,肺藏于右”,《临证指南医案》云“肺气从右而降,肝气由左而升”,肝主疏泄,为风木之脏,主动主升,能调节全身脏腑气机及精神情志,肺主气而司呼吸,其体清虚,以肃降为顺,调气机而助心行血,通过《内经》整体观来说明肝气升发与肺气肃降的协同作用,肝肺升降有序,则脏腑气血运行有常[31]。升降散以肝升肺降之引动,脾胃升降枢纽之调节,使肝气升发,肺气肃降有序,脾胃中土之气升降相宜。方中僵蚕、蝉蜕为升浮之药,姜黄、大黄为沉降之药,升发肝气而肃降肺气,左升右降有序,循环于气分中;脾胃中土为五脏之原使、气血周流之源,《四圣心源》:“中气者,和济水火之机,升降金木之轴”[32],脾气上升与胃土通合,中枢升降相宜,调一身上下之气,左旋以助肝升,使脾之清阳自左肝上升,肝随脾升而助生心火,肾水向上而济心火,右旋而助肺降,使胃之浊阴自右肺下降,胆随胃降,心火向下而温肾水,有“一气周流”之义,具有中医核心之五脏气运一元论[33]。贾氏[34]从“一气周流”论化裁升降散治肝癌泄泻,达到五脏元真通畅,泄泻自止的目的,李氏[35]从一气周流论治痤疮、便秘,以升降散调整气机左升右降,阴平阳秘。
当前新型冠状病毒肺炎的中医诊疗方案提出,该病属“疫病”范畴,多有湿邪,治以宣肺为主,分期治疗[36]。升降散是古今治疫有效方,是古代名家治温的思想传承,方证符合新冠肺炎病症特点,治法符合中医诊疗方案,对此方的深入研究可为中药抗疫提供新思路。