唐宗海《血证论》“失血家”水肿治法探究

王萌萌 郭宏伟 王超众 韩路拓 高艺书 赵阳 石雪华

唐宗海是清代医家，学术思想深受张仲景影响，并著有《伤寒论浅注补正》和《金匮要略浅注补正》，在继承“血不利则为水”的血病致水肿理论同时，在其代表作《血证论》中进一步提出了 “失血家，其血既病，则亦累及于水。”的“失血家”见水肿的观点，并且在卷六《血证论·肿胀》对其病因病机、治法方药进行了专门的论述[1]。在古代水肿被认为是一种疾病，而现代医学将其视为一个症状，现代医学将水肿分为全身性水肿和局限性水肿，全身性水肿包括肾源性水肿、心源性水肿、肝源性水肿等，局限性水肿包括乳腺癌术后淋巴回流障碍所致的水肿。广义的水肿也包括局部内脏器官的水肿，如脑水肿[2]。古今对水肿的认识大不相同，但《血证论》中体现出来的治疗大法，在指导现代医学水肿的中医治疗上仍具有其特色。

1 水肿治法溯源

先秦两汉时期，医家对水肿的认识主要体现在以《黄帝内经》《伤寒杂病论》为代表的医籍之中，《素问·阴阳应象大论篇》曰“阳化气，阴成形”，水肿作为有形实邪，古代医家在很长一段时间内都以攻邪的方法治疗，《素问·汤液醪醴论篇》论及水肿治法：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，以复其形……开鬼门，洁净府”，具体包括发汗法、利小便法、攻逐水饮法。《金匮要略·水气病脉证并治》中：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”，继承了《黄帝内经》中发汗、利小便治疗水肿的大法攻除有形实邪。张仲景同时提出“血不利则为水”的血病致水肿理论，为后世医家运用活血化瘀法治疗水肿提供了依据。

两宋时期，严用和在《济生方·水肿论治》中提出疮毒内归为热肿的病因，并首次将水肿划分为阴水、阳水。“肿满最慎于下，当辨其阴阳”，阳水主要以实证为主，治疗仍沿用攻邪治法，阴水以虚证偏多，阴水的提出使补虚法出现在水肿的治疗之中，因为辨证主要从脾肾阳虚论治，故补虚法以温补脾肾之阳多见[3]。

金元时期，以《丹溪心法》《金匮钩玄》为代表的医籍中，朱丹溪除继承严用和阴水、阳水辨证理论外，认为水肿的病因病机为“脾虚不能制水，水渍妄行”，治疗上重视补脾，培土制水，“宜补中、行湿、利小便，切不可下。用二陈汤加白术、人参、苍术为主，佐以黄芩、麦门冬、炒栀子制肝木。”偏于补脾气，主张慎用泻下逐水，以防劫阴伤正[4]。

明代，代表医家张景岳在《景岳全书·肿胀》中认为水肿“其本在肾，其标在肺，其制在脾”，提出水肿的病位在肺、脾、肾对后世医家有着深远影响。在治疗上体现其温补派的特点，“惟薛丽斋先生加减《金匮》肾气汤……此方补而不滞，利而不伐”张景岳推崇金匮肾气丸治疗水肿，侧重温补脾肾阳气，主张水肿虚甚者，单纯用温补之品，不兼渗利[5]。

清代，唐宗海《血证论》辨治失血家水肿中，继承了《金匮要略》中血病致水肿理论，提出了失血家见水肿的观点。从严用和辨治阴水角度出发，将滋阴补血等补虚治法运用到水肿病的治疗当中。采纳了朱丹溪慎用峻下逐水治法的建议，以防失血家更伤阴血。延续张景岳辨水肿病位在肺、脾、肾，结合失血家水肿的病机特点，根据水肿的病变部位给予相应的治疗。唐宗海在取众家所长的同时，针对失血家水肿血虚、阴伤的病机特点，提出滋阴补血等治法，与前代医家治疗水肿补益阳气互为补充，完善了古代水肿的辨治体系。

2 《血证论》失血家水肿辨证特点

2.1 血虚、阴虚是核心病机

《素问·通评虚实论篇》曰“邪气盛则实，精气夺则虚”，中医基础理论认为实性病机邪气亢盛，正气未衰，是以邪盛为主要矛盾的病理反应；虚性病机正气不足，邪亦不亢盛，是以正气损耗为主要矛盾的病理反应；虚实夹杂可由侵袭人体的邪气相对偏盛而导致正气亏损，或素体正气虚弱而导致实邪内生或复感邪气导致[6]。《血证论·肿胀》提出“失血家”见水肿与杂证水肿有别，从唐宗海对两者的不同治法上可以看出，主要表现在“失血家”见水肿多虚证，主要以血虚、阴虚为主，如肺阴虚、脾阴虚、肾阴虚；杂证水肿多实证，虚实夹杂时，虚证主要以阳虚为主，如脾肾阳虚。“失血家”见水肿在《血证论·肿胀》论述“失血家，其血既病，则亦累及于水。”[1]134唐氏认为“水与血，原并行不悖”，但由于“失血家”，血病累及于水，导致“其血既病，则亦累及于水”。由于“津血同源”，血与津液的病变可相互影响，在失血过多时，也会导致脉外津液亏损，出现阴虚的病理状态。“失血家”常常引起脏腑功能异常[7]。血虚、阴虚代表血液、津液不足，血液和津液具有滋润和濡养功能。人体全身各脏腑组织器官，都依赖于血液和津液的濡润，血虚、阴虚时，血液和津液的濡润作用就会减退，人体脏腑功能活动随之衰退，感受外邪时更易导致脏腑功能障碍，当肺、脾、肾、膀胱功能失常会出现水肿的症状。

2.2 肺、脾、肾是病位所在

笔者认为很多医家亦从肺、脾、肾论治水肿，但不同于杂证水肿多实证的病机，失血家水肿多虚证，血虚导致正气衰弱，邪正相争无力，应表现出以衰退、虚弱、不固等为特征的病理变化。病位在肺，肺的宣降功能出现障碍则“皮肤水肿”。“肺主皮毛”，外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪多从皮毛肌腠、口鼻侵犯人体，由于“失血家”的特殊体质，外邪犯肺，易从阳化热。临床表现为全身皮肤水肿，可兼有恶寒、发热，咽喉肿痛，咳喘，肺之宣发肃降失常等症。病位在脾，脾失健运，则运化水液的作用减退，水液的吸收、输布障碍，必然导致水液停滞，若停滞的水液泛滥肌肤则为水肿。引起脾主运化失常的主要有脾气虚、脾阳虚、寒湿困脾等，另外脾阴虚也会影响脾主运化的功能[8]。在唐氏《血证论》中既认为“阳水居多”，在脾的功能障碍导致水肿的证型当中当属脾阴虚证居多。临床表现为周身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，大腹胀满，纳呆，泛恶，脾失运化等症。病位在肾，肾阴虚、肾阳虚，气化功能减弱，水液代谢障碍，造成水液停聚，出现水肿。因“失血家”常见阴血不足，导致肾脏功能异常中肾阴虚更为多见。临床表现为面浮身肿，腰酸，腰以下肿甚，尿量减少，肾之气化不利等症。唐宗海辨水肿病位在肺、脾、肾，结合血虚见水肿的病机，临床还应兼有神疲乏力、动则气喘、自汗出、面容憔悴、身体消瘦等虚弱特征的症状。

2.3 兼有瘀血化水

瘀血流注出现水肿在《血证论·肿胀》中具体描述为“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”[1]135唐宗海的阴阳水火气血理论中提出“瘀血化水”[1]6，对血变成水之病机进一步阐述为“血为阴，血虚即是水虚，一而二，二而一者也”，指血和水的关系，和则为一，分则为二，所以“血病而兼水也”。现代研究瘀血发现，血液循环障碍，尤以微循环障碍可以导致水肿的病理改变[9]。其中瘀血包括流于脉外之血和凝于脉内之血[10]，流注于脉外的离经之血变成水可引发水肿，凝于脉内之瘀血化水亦可引发水肿。对于瘀血的辨证，有跌扑损伤病史的离经之血更为明确，因为流于脉外之血不论“鲜血”或“青黑”都应归于“瘀血”当予以清除[11]。如现代医学中乳腺癌术后上肢淋巴水肿、脑出血、颅脑损伤常常合并脑水肿的中医治疗常从瘀血辨治；对凝于脉内的瘀血需通过血液的颜色、口渴的特征辨证[12]，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》对瘀血的记载“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血。病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也。”[13]结合现代医学中内科的很多慢性疾病可引起水肿，缠绵难愈，久病伤血，并见脏腑功能异常，兼有凝于脉内的瘀血，如心脏疾病引起心源性水肿，慢性肾脏病引起的肾源性水肿，肝硬化、肝癌引起的肝源性水肿。

3 补虚是失血家水肿的治疗基础

虽然古代医家大都视水肿为有形实邪，多用攻邪法治疗，但辨证是施治的关键，针对失血家水肿血虚、阴虚的病机，相应治法补虚为主，驱邪为辅。《血证论·肿胀》：“此与杂证水肿有别，勿妄用舟车丸，及消水圣愈汤等”[1]135，唐宗海认为杂证水肿实证居多，可用峻下逐水之法，应用舟车丸、消水圣愈汤攻逐有形实邪，因其正气不虚，机体可以耐受猛剂攻伐；“失血家”见水肿虚证居多，这时利水不能使用舟车丸等猛剂[1]135，因血虚导致正气不足，峻下逐水之法虽能迅速消肿，恐更伤气血，导致预后不良。故提出“失血家阳水居多，阴水最少”[1]135的观点，常用清肺法、润脾法、滋肾法、化瘀法治疗“失血家”水肿，现结合现代医学水肿的中医辨治进行分别论述。

3.1 甘寒宣降，清金养阴

《血证论》中虽未详细论述杂证水肿的辨证论治，参照《黄帝内经》《金匮要略》等古代医籍笔者认为杂证水肿亦从肺论治，但其实证多见，以肺气壅滞，气机不调为主，对于水饮上犯者，给予泻肺逐水之法，常用葶苈大枣泻肺汤合己椒苈黄丸泻肺逐水[14]。

唐宗海认为因“失血家”体质特殊，多见肺阴虚，外邪犯肺，肺失宣降，易从阳化热，临床主症除“皮肤水肿”“口渴溺赤，喜凉脉数”外，多伴有咽痛、咳喘等邪热壅肺、肺阴亏虚的症状，治疗用清肺法。方剂为泻白散，方中桑白皮味甘性寒，入肺经，清肺热、止咳平喘，为君药。地骨皮甘寒入肺经为臣药，助君药清肺中伏火，君臣相合清泻肺热，金清气肃。炙甘草、粳米养胃和中以扶肺气，顾护脾胃，化生气血为佐使。四药合用，共奏泻肺清热、止咳平喘，恢复肺宣发肃降、通调水道之功。五皮饮，方中茯苓皮为君药，甘淡渗利，行水消肿；臣以大腹皮下气行水，陈皮醒脾化湿；佐以桑白皮肃降肺气，通调水道而利水消肿，生姜皮行水消肿除胀满。五药相合，共奏利水消肿之效。常用杏仁、紫苏降气止咳平喘，桔梗开宣肺气，三药合用以恢复肺之宣发肃降。茯苓健脾，利水渗湿。针对热邪壅肺、阴虚火旺给予黄芩、黄连、黄柏、山栀清热泻火，石膏、知母性寒归肺经，清肺热。天冬、麦冬味甘性寒，养肺阴。清肺法以清肺为主，兼以开宣肺气、滋阴补肺、利水消肿。

水肿阴血虚证从肺论治，对现代医学中水肿的中医辨治具有一定的影响。侯俊明等[15]在临床经验的基础上，归纳乳腺癌术后上肢水肿的病因为手术损伤机体静脉、血络，病机为气血不足，肺失通调水道，针对该病因、病机用桔梗、杏仁宣降肺气，以恢复其通条水道之功，辨其虚损性质程度加减化裁；彭培初[16]治疗肾性水肿时，分析其病因为疾病缠绵不愈，渗利过度，导致耗气伤血，出现舌红脉细的肺阴虚症状，应用沙参、天冬、麦冬、黄芩清热补肺养阴；马淑红等[17]在心源性水肿的治疗方面，提出肺的功能失调是其主要病机，肺虚则宗气生成不足，不能助心行血，心血瘀而水肿成，治疗上以苏叶、杏子等药宣肺利水。

3.2 益气化湿，甘润补土

依据《严氏济生方》《丹溪心法》等古代医籍，笔者总结杂证水肿实证居多，虚实夹杂时，亦从脾虚论治，但以脾阳虚为主，治以温补脾阳，常用实脾饮加减[18]。

唐宗海提出血病导致水肿“阳水居多”，在脾的功能障碍导致水肿的证型当中当属脾阴虚证居多，症见“大腹胀满”“口渴溺赤，喜凉脉数”外，伴有腹满身重、呕恶纳呆等脾失运化等症，治疗用润脾法。方剂选用，是平胃散和五苓散的合方，苍术、厚朴、陈皮、甘草组成平胃散，功在健脾燥湿，行气和胃；赤茯苓、猪苓、白术、泽泻、肉桂组成五苓散，意在利水渗湿，温阳化气。两方合用健脾利水。六君子汤是四君子汤加陈皮、半夏而成，以健脾益气之品配伍燥湿之药，补泻兼施，方中以四君子汤健脾益气，气能生血，补气养血，脾气健运则湿化气行，重用白术，较四君子汤健脾燥湿之力益胜，半夏降逆和胃止呕，陈皮健脾理气和中。常用苡仁性凉味甘，归脾、胃经，健脾利水渗湿。防己味苦性寒，归脾、肾、膀胱经，具有祛风除湿利水的功效。天冬、麦冬滋阴润燥，根据阴虚程度，适当选择黄柏、黄芩、黄连清热燥湿，山栀、知母、石膏清热泻火。润脾法益气健脾，祛湿和胃，应避免过于辛燥更伤阴血；慎用苦寒清热之品伤及脾阳；需甘寒润脾，淡渗利湿。

在现代医学水肿治疗中多继承健脾益气法、温阳健脾法、燥湿健脾法，润脾法应用较少。廖辉等[19]从脾论治肝硬化、肝癌引发的肝源性水肿，认为慢性疾病，迁延不愈为主要病因，耗伤气血是核心病机，脾为病变脏腑，气血不足，兼有血瘀导致水肿，在治疗上应用胃苓汤为基础方，根据气滞、血瘀、阳虚的情况加减化裁；何小杨[20]考虑到乳腺癌手术在消除癌病危险的同时会损伤人体津血，气血不足，气虚血瘀，脾虚湿困，是导致水肿发生的病因病机，治疗上以四君子汤为基础方，加减活血通络，利水消肿之品；靳锋主任[21]从临床经验总结肾性水肿的主要内因是久病正气虚损，病机为气血不足，气血虚亦可导致血瘀，进而引发水肿，在继承健脾燥湿法，运用薏苡仁、苍术、白术等健脾利水渗湿的同时，兼加醋香附、乌药、佛手、大腹皮、白芷等调理中州，选用赤芍、益母草、川芎、红花等理气活血利水。

3.3 咸寒壮水，甘淡渗湿

从《景岳全书》论述水肿辨治的文献中，笔者归纳杂出证水肿从肾虚论治，大多以温补肾阳为主，其中以“温补派”的张景岳为代表，常用薛立斋加减《金匮》肾气汤治疗肾虚水肿[22]。

《血证论》认为 “失血家”常见阴血不足，故肾脏功能异常中肾阴虚更为多见，症见“小腹胀满”“全身水肿”“口渴溺赤，喜凉脉数”外，兼有腰酸、小便不利等肾与膀胱气化不利的症状，治疗用滋肾法。方剂选用五苓散，方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，利水渗湿；茯苓、猪苓淡渗为臣，增强利水渗湿之力；佐以白术健脾运化水湿，又佐桂枝，助膀胱气化。五药合用，化气利水消肿。猪苓汤方中以猪苓为君，入膀胱、肾经，淡渗利水；臣以泽泻、茯苓之甘淡，助猪苓利水渗湿；佐以甘寒之滑石，利水而清热；甘咸之阿胶，滋阴而润燥，为“补血要药”，尤善治出血而致血虚者。五药相合，利水渗湿、清热养阴，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，达到了去水湿、清邪热、复阴津的目的，是滋肾法的代表方剂。六味地黄丸方中熟地滋阴补肾为君药；山萸肉补养肝肾，并能涩精；山药补益脾阴，能固精，共为臣药；配伍泽泻利湿泄浊；牡丹皮清泻相火；茯苓淡渗脾湿均为佐药。六味合用，三补三泻，以补肾阴为主。阴虚火旺者，加黄连、黄芩、黄柏或石膏、知母、山栀清热泻火，阴液不足者予天冬、麦冬滋阴润燥。滋肾法以滋阴清热、利水消肿为主。

目前从肾辨治水肿在乳腺癌术后上肢水肿、肾性水肿、心源性水肿等的治疗中具有重要指导意义。马国华[23]从乳腺癌手术耗气伤阴血且术中脉络受损中总结，气血疏泄失调，水液运化无力，津液溢于脉外的水肿证型，宜从肾论治，应用六味地黄丸为基础方，滋阴补肾为主，结合血瘀湿阻、脾肾阳虚情况给予加减用药；金劲松教授[24]在肾性水肿的病因病机认识上，继承仲景“血不利则为水”的理论，辨证为肝肾阴虚者，用知柏地黄丸滋阴降火，补肾填精，增强肾脏的气化作用以行水；卞正超[25]在临床实践中发现，慢性肺源性心脏病水肿患者长期服用呋塞米等利尿剂，容易造成水、电解质紊乱，耗伤气血，这种病机属气血不足虚实夹杂导致水肿的证型，应给予真武汤合五苓散温补肾阳、利水消肿。

3.4 甘温活血，行气化瘀

《血证论》提出血瘀证可兼见水肿的不同证型之中，包括肺失宣降兼有血瘀，脾失健运兼有血瘀，肾失气化兼有血瘀。症见“但与漱水不欲咽”、爪甲口唇青紫、舌质紫暗有瘀点瘀斑、脉细涩结代，治疗用化瘀法。药用琥珀性味甘平，归心、肝、膀胱经，既能活血化瘀，又能利水通淋；三七味甘性温，归心、肝、脾经，善化瘀止血；当归味甘性温，归心、肝、脾经，补血活血；川芎味辛性温，归肝、胆、心包经，活血行气。桃奴味苦性平，止痛止汗；蒲黄味甘性平，归肝、心包经，化瘀止血。

笔者认为凡有瘀血的辨证特征；外伤、出血、月经史等辨证兼有瘀血的证型都可用化瘀法，《血证论》中的治疗兼有瘀血水肿的活血药物至今仍应用比较广泛。陈洪宇教授[26]总结肾病综合征的病理变化中起重要作用的是瘀血，“瘀血不去，其水乃成”，在治疗上用四物汤补血，加桃仁、红花活血化瘀；李宗武等[27]针对颅脑损伤后脑水肿的病因病机，跌扑损伤、血溢脉外、瘀血困阻，给予川芎、三七粉化瘀止痛治疗；王莹威等[28]指出在心源性水肿后期常常瘀水互结，治疗上用三七、红花、水蛭、川芎等活血化瘀之品。

4 结语

从《黄帝内经》《金匮要略》中视水肿为有形实邪的认识，到《济生方》中水肿阴阳、虚实的划分，再到《血证论》中针对失血家水肿滋阴补血的治疗，历代医家对水肿的辨证论治逐渐全面和系统。对于水肿的治疗，在以攻邪为主，以补虚为主，或攻补兼施的具体运用方面，辨证是施治的关键，应根据辨水肿为实证、虚证或虚实夹杂证给予不同的治法。唐宗海在《血证论》水肿的辨治中体现出的学术思想，既博采众长，又推陈出新，不仅为临床实践提供参考，更是后世医者治学的榜样。