浅述从“毒、瘀、虚”论治寻常型银屑病

杭小涵 李雪 杨碧莲 李楠 孔宇虹 张烨 李元文

寻常型银屑病(以下简称银屑病)是一种反复发作的慢性炎症性皮肤疾病，是皮肤科疾病中顽固者，临床以红斑鳞屑为主要表现，可伴有不同程度的瘙痒。中医因其“肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮”又称之为“白疕”。笔者临证中总结认为“毒”为发病之因，“瘀”贯穿疾病始终，“瘀毒互结”为本病病机，“虚”为本病之基；临床治疗以解毒活血，调和阴阳为主要原则并取得较好疗效，故笔者从毒、瘀、虚的角度浅谈银屑病的辨证论治。

1 毒为发病之因

银屑病多从血论治，众多医家认为血分有热为银屑病发病原因，并将寻常型银屑病急性进展期辨证为血热证，认为机体蕴热偏盛或外邪蕴结肌肤，入里化热，热蕴血分，化燥生风，肌肤失养，发为红斑。医家多以清热凉血为法治疗，患者皮肤斑疹虽得以暂时消退，但存在反复发作，迁延难愈的问题，因此可见此法是不全面的。

血分有热可蕴毒、产毒，除此之外，凡致病邪气均可化毒，“毒”可为“邪盛”而来，是一个邪气累积的过程，是量变到质变的一个“飞跃”。六气太过或不及，非时之气等使机体代谢产生“无用之物”及代谢失常超出生理所能承担“溢满之物”亦可产毒、酿毒。银屑病是内外毒相合而发，现代研究表明银屑病在发病前及急性期与上呼吸道感染相关。上呼吸道感染可归为“外毒”，“毒邪”从口鼻侵入机体，蕴于咽喉，又由于先天不足或后天情绪、饮食等问题导致脾失健运所产生“无用之物”和“满溢之物”而产内毒，内外毒邪相合，入于血分而发为斑疹。

银屑病发病较为迅猛，可发展为全身性皮损，同时存在反复发作，病情迁延难愈或愈后复发的特点，这与“毒”致病具有骤发性、潜伏性、顽固性等特点相合。毒邪侵入人体，可伏于体内，不立刻发病，一旦发作，发病急骤，来势凶猛，变化多端，且“邪气蕴结不解”，导致病程长，病情顽固，难以痊愈。

毒又可分阴阳，张仲景提出“阴阳毒”的概念，当代医家从寒热轻重、邪中经络之属性、邪之表里偏重不同等方面区分阴阳毒。银屑病发病为邪毒入于血分，又因“凡人禀气各有盛衰，假令素有寒者，多变阴毒。素有热者，多变阳毒也。”遂发为“阳毒”还是“阴毒”与患者的体质、病程长短、治疗等多方面因素的影响。

2 “瘀”贯穿疾病始终

叶天士云：“久病必治络，病久气血推行不利，血络必有瘀凝。”“大凡经主气、络主血，久病血瘀”“病久痛久则入血络”。基于络病学理论，大多医家在银屑病的临证用药过程中，对于病程较长的患者或在疾病的后期考虑“瘀”的问题，而在疾病开始之时，“瘀”往往是很多医家临证用药容易忽视的“环节”。

《素问·缪刺论篇》说：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍孙脉，留而不去入舍络脉，留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳倶感，五脏乃伤，此邪从皮毛而入，极于五脏之次也。”可见无论是疾病之初还是疾病晚期，都可累及络脉，产生血络瘀阻。

“瘀”是血液淤积、停滞的状态，是离经之血未能及时消散而停留者。银屑病初起由于毒热迫血妄行，血溢脉外，凝结不散，局部形成点滴出血或紫红色斑块为主的皮损；到静止期及消退期，络脉失养，气血运行不畅，瘀阻血络，表现为皮损暗紫肥厚，多为斑块状，鳞屑堆叠，瘙痒，肌肤甲错、鳞屑等表现。除此之外，研究表明皮肤微血管形态学的改变是银屑病可检测到的最早的组织学变化，银屑病患者甲襞毛细血管可出现狭窄变细等微循环障碍。

“瘀”与病络关系最为密切，病络产生又与病邪久稽不去相关，银屑病反复发作，迁延难愈，病程较长，此时邪蓄诸络，病深难愈，有“久、瘀、难、怪”的特点。研究发现静止期及消散期患者皮损以血管迂曲，血流滞缓为表现，甚至无法测出血流信号。故“瘀”贯穿于银屑病发生发展始终。

3 瘀毒互结为关键

毒为发病之因，瘀可贯穿于银屑病发生发展始终。毒和瘀二者关系密切，“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”，诸邪致毒，毒久致瘀，瘀久蕴毒，二者胶结，可化燥生风，可生他变。银屑病初起，瘀毒互结，发于肌肤，可见点状皮疹，色鲜红，层层鳞屑，瘙痒剧烈；瘀毒互结日久，可耗伤营血，阴虚血燥，化燥生风，肌肤失濡，可见皮肤干燥皲裂，细碎鳞屑，口干咽燥等症；瘀毒互结，可生他变，毒甚瘀甚，夹湿夹痰，可见全身红斑、脓疱或关节肿胀疼痛等症。

医家提出“瘀毒”与阴阳毒关系密切，阳毒者以毒热为重，血瘀次之，阴毒者较阳毒血瘀为重，毒热次之。银屑病进展期毒热致病更强，以“斑斑如锦纹”，新发点滴状皮疹，色鲜红，鳞屑较多，瘙痒剧烈等为主要表现，故可辨为阳毒。银屑病静止期、消退期及病程日久者可见皮损色暗斑块肥厚，干燥鳞屑等由瘀血阻滞导致的症状，故可辨为阴毒。“瘀”与“毒”二者不可分而论之，瘀甚毒甚，瘀毒结聚，导致银屑病反复发作，病势缠绵。

4 阴虚为主，阳虚亦需重视

银屑病的传统中医辨证大多以阴虚为主，营血亏虚，虚热内生，耗伤阴血，生风化燥而发斑。有研究表明，银屑病好发于阴虚阳亢体质之人，可能与先天禀赋不足相关。肾阴不足，肝木不得肾之滋，失于调达，肝阴无以化生肝血，阴血不足，内不能养脏腑，外不能润肌肤；肝阴不足，无以制阳，阳亢生风化燥，肌肤失养，干燥脱屑；加之阴虚生内热，煎灼阴血，肌肤失濡，鳞屑层叠并伴有瘙痒难忍；虚火内生，热破血络，破血妄行，血溢脉外，可见皮肤出血点。此外，肾阴不足，金水失养，肺阴不足，肺合皮毛，皮毛无金水滋养而进一步形成干燥鳞屑。

阴虚为主，阳虚亦需予以重视。银屑病发病具有冬重夏轻的特点，冬天易发病且病情较重，“是故春气在经脉，夏气在孙络，长夏在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓。”秋冬季节，毛窍闭塞，气血内敛，阳气难以外达肌肤，肌表阳气不足，失于“温分肉，肥腠理，司开合”作用，故银屑病在冬天易发生或病情加重。在夏季，暴露部位银屑病皮损比隐蔽部位皮损恢复快，例如，下肢较躯干部位恢复快。因春夏季节阳气升发，腠理易开，阳气外达，且暴露部分多可受到光照，阳气更为充足，皮损消退较快。

阴虚无以滋养，阳虚无以固外，招致“正气不足，而后邪气居之”“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留为瘀”，导致虚损生积；加之瘀毒互结，阻于脉络，病势缠绵，难以治愈。

5 遣方用药

5.1 以病机为核心，行解毒活血之法

“瘀毒互结”为银屑病核心病机，立解毒活血之法，分期而为之。银屑病进行期毒热为甚，故在清热凉血的基础上，注重加强解毒之力，以犀角地黄汤为基础，拟凉血解毒方，方中水牛角、丹皮、赤芍凉血解毒，生槐花、土茯苓、金银花解毒消斑，牛蒡子、板蓝根、锦灯笼解毒利咽，苍术、薏苡仁健脾化湿；天冬、麦冬滋阴润燥。其中金银花的使用量较大，临床使用量可为30 g，在增强清热解毒之力的同时发挥其活血化瘀之用。根据患者情况进行加减，瘙痒明显者，加入苦参、白鲜皮、地肤子等燥湿祛风止痒；皮疹为粘腻痂皮，舌苔厚腻者，加入金钱草、海金沙，蚕砂清热利湿和胃。

银屑病静止期和消退期及病程较长者，在养血活血基础上，增强通络化瘀之力，同时也要佐以解毒之药；拟活血解毒汤，方中当归、姜黄活血化瘀，理气养血，桂枝、茯苓、桃仁、丹参等药，取桂枝茯苓丸之意理气活血化瘀，土茯苓、拳参、白花蛇舌草等解毒消斑。临症亦可加减，皮损肥厚者，可加以虫类药物，水蛭、全蝎、白僵蚕等以搜风通络，加强活血通络之力。瘙痒明显者，加全蝎、白蒺藜通路祛风止痒；舌苔厚腻，脘腹胀满者，加苍术、厚朴、砂仁理气和胃燥湿。

瘀毒互结，可生他变，若化燥生风，需在解毒活血基础上，养血润燥，因“一份燥便有一分湿”，拟润燥解毒汤，方中以当归、鸡血藤为主药养血活血润燥；配合白芍、天冬、麦冬、元参、知母等滋阴养血润燥；威灵仙、徐长卿祛风湿通经络；同时使用白花蛇舌草、拳参等解毒消斑；全方共奏养血润燥，通络解毒的功效。若侵犯关节，多夹湿热，予以徐长卿、海桐皮、土茯苓等清热利湿解毒，通络止痛，利关节。若侵犯四末掌跖出现脓疱，多因脾失健运，湿热之毒无法排除，可予龙胆草、黄芩燥湿清热，泻火解毒，通草，泽泻导湿热从水道而去，再加以解毒活血之品。若损及全身，病势危急，此时毒热较甚，在加强清热解毒之力时，要谨慎而行，不应尽早使用寒凉之品，必要时中西医结合治疗。

5.2 调和阴阳，顾护脾胃

解毒活血为银屑病治疗之法，故在用药时多选用寒凉药物以达解毒活血之用。寒凉药物的使用固然重要，但不能失于疾病以“虚”为本的事实。临证用药需根据患者体质、舌脉等情况判断，偏肝肾阴虚，虚火内生者，可予生地、知母、黄柏等滋阴清热，枸杞子、女贞子、旱莲草等补益肝肾；偏脾肾阳虚者，可予黄精、菟丝子、黄芪等温肾助阳，且严重者可用附子、细辛辛甘性热之品。在补虚同时亦需注意顾护脾胃，脾胃为后天之本，脾胃健运，气血津液生成有源，毛发肌肤才得以滋养，可予猪苓、茯苓、白术、薏苡仁等健脾助运。滋阴与补阳二者不冲突，滋阴补阳与解毒活血亦不冲突，临证在寒热并用，调和阴阳的同时，可调节体质，提高机体自身的免疫调节功能，使“正气存内，邪不可干”。

6 小结

银屑病从血论治，毒为发病之因，毒为邪气蕴结不解，为满溢之物，无用之物，内外毒邪相合入于血分而发斑；瘀贯穿于银屑病发生发展始终，瘀毒互结为发病之关键，虚为发病之本，以肝肾阴虚为主，脾肾阳虚亦应得以重视，“毒、瘀、虚”共同导致疾病反复发作，迁延难愈。基于此，立解毒活血之治疗法则，分期论治，各有侧重，解毒与活血二者相互配合，使毒得以清除，使瘀得以消散，同时，在治疗过程中应注意顾护脾胃，补虚扶正，调和阴阳。