基于“脾胃胜衰论”探讨糖尿病前期的发病机制

李梓荣 覃锦 杨俏丽 李金埕 王紫雯 刘尚建

糖尿病前期(prediabetes, PDM),也被称为糖调节受损，是一种糖代谢异常状态，包括空腹血糖受损、糖耐量受损和两者合并三种状态[1]。糖调节受损标志着发生糖尿病、心血管疾病、肿瘤和神经系统等一系列病变的危险性增高[2]，因而早发现、早干预、早治疗具有重大意义。目前西医治疗PDM主要包括非药物疗法和药物疗法两大类，但西药治疗作用靶点单一，不良反应较多，不易长期服用，病人接受度也不高，存在一定的局限性。而中医个体化辨证论治在糖尿病前期防治方面具有显著优势，也是中医“治未病”思想的重要体现[3]。本文欲从“脾胃胜衰论”的观点出发，探析糖尿病前期的发病机制，强调脾胃胜衰失衡在糖尿病前期发病过程中占有重要地位，恢复脾胃胜衰失衡也成为治疗糖尿病前期的重要着力点。

1 “脾胃胜衰”的理论源流与理论内涵

1.1 理论源流

“脾胃胜衰”出自李东垣的《脾胃论·卷上》，书中以“脾胃胜衰”为名专设一章，较为全面地论述了脾胃胜衰的病因、病机、症状、治法及其与五脏、阴阳气血津液之间的关系[4]。李东垣为金元四大家之一，重视脏腑辨证[5]，提出“内伤脾胃，百病由生”的重要观点，而“胜衰”二字则进一步强调了脾胃功能存在强弱变化，不能一以概之。叶天士在继承李杲学术思想的基础上，创立了胃阴理论,明确提出“脾胃当分析而论。”现代临床医家也认识到脾胃分治、胜衰失衡的重要性，强调要合中有分，分中有合[6]，将其学术思想广泛应用于多种消化系统、内分泌系统疾病[7]。

1.2 理论内涵

1.2.1 基于脾胃脏腑的胜衰 “胜衰论”在开篇首先提出脾胃正常的生理状态，“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥”，指出脾胃在正常状态下，各司其职，纳运相成，保证精微物质的输布。胃可受纳腐熟，则能食而不至于伤胃；脾可转输运化，则过时而不至于饥饿。脾胃脏腑有别，胜衰功能可变，李东垣从脾胃之“常”到脾胃之“变”，提出俱旺、俱虚、胃强脾弱的三种病机变化。“脾胃俱旺，则能食而肥。脾胃俱虚，则不能食而瘦；或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食亦也。”脾胃功能俱盛，则纳运转输亢进，膏浊堆积，发为肥胖；脾胃功能俱虚，胃纳不佳，脾失运化，精微不布，浊邪堆积，或可见消瘦，或可见肥胖；邪火伏胃，脾虚不运，胃强脾弱，则可见多食易饥。

1.2.2 基于五行生克乘侮的胜衰 生理情况下，五行相生相克，相互制约，互为一体，五脏各司其职。譬如《素问·玉机真脏论篇》曰：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”脾胃为脏腑之本，脾土居中央而长四脏，脾病可及四脏，而余脏伤之也最易损脾。《脾胃论》亦曰：“五行相生，木火土金水，循环无端，惟脾无正行。于四季之末各旺一十八日，以生四脏”强调了脾胃在五脏中的重要性。正气存内，邪不可干，四脏之脾胃病其本皆源脾胃，其病理基础均为脾胃功能失衡，邪气乘虚而入。病理状态下，五行相乘相侮，母病及子，子病及母，五脏各失其职。《脾胃胜衰论》引《素问·六节脏象论篇》“至而不至，是为不及，所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也，”从五行生克乘侮角度对四脏之脾胃病详细论述。至而不至，其言心脾之关系，一者火不生土，脾胃不足，肾水反侮，长夏湿胜之气当至不至；二者心火亢盛，母病及子，火乘土位，脾胃湿胜之气亦当至不至。所胜妄行，肾水为脾土之所胜，脾胃虚弱，土弱不能制水，水反欺凌于脾，则“作涎及清涕，唾多，而恶寒”，或出现肾亏骨痿之证。所生受病，即土不生金，脾虚肺金失于滋生，形盛气衰，体有余而用不足，脾胃一虚，肺气先绝，《脾胃论·卷上》亦专篇论述《肺之脾胃虚论》。所不胜乘之，肝为脾之所不胜，脾胃虚弱，肝木妄行，可横克脾胃之土，肝失疏泄，气机郁滞，出现“胸胁痛，口苦舌干，往来寒热。而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛”的肝之脾胃病。

2 胜衰失衡是脾瘅形成的核心病机

“脾瘅”首见于内经《素问·奇病论篇》，“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多，肥也。”吕仁和教授研习经典，提出糖尿病前期可归属于中医“脾瘅”范畴[8]，其病因正是由于“数食甘美而多”，饮食自倍，肠胃乃伤，强调脾胃受损在糖尿病前期发病中的重要性，与李东垣提出的“百病皆由脾胃衰而生也”的观点一致。考“瘅”之释义有二，一者如王冰所注“瘅，谓热也。脾热则四脏同禀，故五气上溢也。生因脾热，故曰脾瘅”；二则为劳，《说文·病部》将“瘅”释为“劳病”，《尔雅·释诂下》亦云“瘅，劳也”，以“脾瘅”概括糖尿病前期，也说明其病机存在虚实两态变化。

“脾瘅”的关键脏腑在于脾胃，两者协调则纳化正常，若一方偏胜或偏衰，阴阳失衡，则会表现出不同的病理状态，因此胜衰失衡可作为脾瘅的核心病机。脾瘅早期患者多表现为精力充沛、食欲旺盛、体型肥胖，可将其病机概括为脾胃俱旺。胃纳过多，脾虚不运，则可出现多食易饥的典型糖尿病表现。随着脾瘅期病程进展，脾胃受损加重，因实致虚，则脾胃俱虚，纳化失常。

3 脾瘅早期：脾胃俱旺致中满壅实

“旺”本意为“光明旺盛”之意，引申为“火势剧烈。”脾胃俱旺，亢进为阳，纳运增加，壅滞中焦；中满内实，郁而化热，又进一步加重脾瘅。现代医学也表明肥胖是糖调节受损人群转归为2型糖尿病的独立危险因素[9]，尤其是腹型肥胖患者，糖代谢紊乱更突出。邱妙颜[10]研究发现，女性糖尿病前期患者，腰围每增加一个单位(cm)，转归为正常血糖的风险降低了6%。此外，肥胖还会加重胰岛素抵抗，表现为胰岛素效应器官对大量分泌的胰岛素反应性与敏感性下降，或伴有葡萄糖耐量降低、血脂异常等代谢综合征，其机制可能与慢性炎症[11]、内质网应激、线粒体功能障碍[12]、脂连素不足[13]以及PI3K-Akt[14]、ERK和脂肪细胞因子[15]等信号通路异常相关。

脾胃俱旺，多食而肥，五气上溢，血中糖脂等代谢产物增多，脾瘅内生的同时还可伴随有高脂血症、高血压、高尿酸血症等相关代谢性疾病。肌肉丰满为脾气充盛之外候，多食肥胖是该病机下的典型表现，其发病机制类似于现代临床的高胰岛素血症，胰岛素分泌亢进，但难以发挥作用，导致早期血糖升高，尤其以餐后血糖升高更为明显。

4 脾瘅中期：胃强脾弱致中盛气虚

“胃强脾弱”是脾胃胜衰失衡后的一种典型病机变化，金代成无己首先以“脾约”概括“胃强脾弱”四字，在《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治》言“趺阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，知胃气强；涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约……今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难，与脾约丸,通肠润燥。”《丹溪心法·消渴》中亦云“热蓄于中，脾虚受之，伏阳蒸胃，消谷善饥，饮食倍常”，将消谷善饥作为该病机下的重要临床表现。方从法出，法随证立，《伤寒论》针对“脾约”病机立方麻子仁丸，现代动物实验也证明，麻子仁丸可以调节糖脂代谢紊乱[16]，麻子仁能降低糖尿病相关血管并发症，降低血脂、保护心脑血管[17]。刘振杰[18]指出糖尿病早期即存在脾虚、胃实(热)，但以脾胃虚弱,胃实尚未化火为特点，治以扶脾抑胃为主,可用白虎人参汤加减。

脾胃胜衰失衡不能简单的概括为纯虚或纯实，其中一方的偏胜或偏衰也会导致病机差异，致使临床表现有别。胃热炽盛，脾受其约，散精失调，饮食不为肌肉，水谷失于运化，故糖尿病前期患者可见善食消瘦、食不知饱、大便秘结、腹胀腹痛等中盛气虚之候。饮食摄入增多，胰岛素分泌旺盛，但脾失散精，出现胰岛素分泌延迟现象，临床多见部分病人易反复发生餐前低血糖。

5 脾瘅晚期：脾胃俱虚致中弱不化

脾胃长期功能亢进，壮火食气，内热伤津，可由滞转虚，或先天体质虚弱，皆可出现脾胃功能相对俱虚的病机变化。“三多一少”作为糖尿病的典型临床表现，在糖尿病前期即可出现，《东垣十书》中指出“脾气不足，则津液不能升，故口渴欲饮。”《医学衷中参西录》亦述“脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”血糖升高与胰岛素抵抗及胰岛素分泌相对不足密切相关，石光[19]等认为胰岛素抵抗的中医病机在于脾虚不运。姜立娟[20]也提出脾虚不化，健运失司是胰岛素抵抗的基础病机，指出脾的病理与胰岛素的生理学特性密切相关。脾胃俱虚，中气虚馁，纳运失司，精微不布，脏腑失养，则胰腺分泌胰岛素不足而致血糖升高[21]。研究也表明长期胰岛素抵抗及高血糖水平，代偿性的胰岛素过度分泌引起细胞应激[22]及糖脂毒性堆积，会导致β细胞负担过重，质量和功能减少，从功能亢进发展为功能减退，表现为对血糖升高反应不足的低胰岛素血症[23]，与中医脾胃俱虚的病机一致。

胃之功能虚弱，则纳食减少，腐熟不及；脾之功能虚弱，则脾不散精，脏腑失养，不食而瘦，亦或脾络壅滞，失于运化，膏浊堆积，少食而肥。脾胃俱虚，中弱不化，治当补益脾胃，从脾胃俱虚出发治疗糖尿病前期是正确的临床策略,也是预防和控制糖尿病进展的重中之重[24]。

6 脾瘅传变期：五行乘侮致中衡不守

五行生克相关，脾土居中央而长四脏，多项研究也表明糖尿病前期(脾瘅期)与心血管疾病、微血管病变、肿瘤、痴呆、抑郁等疾病的风险增加相关[2]，反之，各系统的病变也会影响人体正常的血糖代谢，导致脾瘅期的出现。

6.1 母病及子，火袭土位

母病及子，在脾胃本不足的基础上，心火偏亢，犯于土位，致脾胃愈虚，临床多见神疲乏力、失眠纳差等心脾两虚之证。人之寤寐，主于心神，研究显示长期失眠状态会阻碍下丘脑—垂体轴的正常生理功能，影响人体内分泌稳态，从而加重胰岛素抵抗[25]。LeBlanc[26]纳入了81233名糖尿病前期患者，在对传统风险因素(如超重、心血管风险)进行调整后，发现失眠参与者患T2DM的风险增加了30%。YAO[27]也提出失眠症状可能是T2DM发展的一个重要风险因素。同时糖尿病前期又是心血管疾病的一个危险因素，空腹血糖每增加1mmol/L，冠心病的几率增加26%[28]。

6.2 土不制水，肾水反侮

肾脾为先后天之本，互相资生，又共主水液代谢。脾土虚弱，所不胜妄行，侮而乘之，临床多见水肿、蛋白尿等症。肾络受损，由轻到重，不断进展，终成“微型癥瘕”，加速糖尿病前期向糖尿病阶段的转化。在1999～2006年的美国国家和健康营养调查显示，慢性肾脏病在正常人群中患病率为10.6%，但在糖尿病前期人群中患病率上升到17.7%[29]。在慢性肾脏病早期，甚至肾小球滤过率处于正常范围阶段即可出现糖代谢紊乱，加速肾功能恶化，现代研究认为其机制可能与毒素潴留、炎症与氧化应激、维生素D缺乏、肠道菌群紊乱等因素相互作用有关[30]。

6.3 土不生金，子病犯母

《素问·经脉别论篇》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，肺脾为子母相生关系，在人体精微输布过程中发挥重要作用，肺脾功能失衡，则临床可见气短、咳嗽、喘促之象。孙思邈在其《备急千金药方》中言“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感与脾”，说明脾土与肺金子母相关，子病可犯母。第六次韩国国家健康和营养检查调查数据显示，通气功能障碍与血糖水平异常成正相关，与正常人相比，糖尿病前期患者发生限制性通气功能障碍的概率高1.559倍，T2DM患者高2.320倍[31]。并有相关研究表明，在糖尿病前期，肺功能已经受损，肺功能障碍可能是血糖异常的一个风险因素[32]。

6.4 土壅木郁，木旺乘土

“土得木而达”，肝主疏泄，可助脾升胃降，饮食纳化；“木赖土培之”，脾胃气血，又可使肝体得养，冲和条达。或肝失疏泄，或脾失健运，均可生肝脾不调之疾，土壅木郁之变。肝失疏泄，情志不畅，其负面情绪会通过垂体—下丘脑—肾上腺轴影响内分泌系统，加速糖尿病前期向糖尿病的进展，ZHUANG[33]等研究证明糖尿病前期患者多伴随有焦虑抑郁等不良情绪。仝小林教授[34]提出“土壅木郁”是代谢综合征形成的基本病机，肝脏在糖脂代谢和胰岛素抵抗的形成中都具有重要的作用。在一项对1603例糖尿病前期患者为时3年的跟踪发现，血清TG水平高的人群，其转归为2型糖尿病的风险显著增加，长期的脂代谢紊乱会干扰胰岛素信号传递系统而诱导机体的胰岛素抵抗[35]。

7 小结

糖尿病的发病率逐年上升，但糖尿病前期患者是更为庞大的一个群体。张景岳言“人以水谷为本，故脾胃为养生之本，惟东垣独知其义”，李东垣治病谨察病机，见病之象，识病之本，视标本缓急而立法用方[36]。故本文基于内经“脾瘅”与李东垣的“脾胃胜衰论”，提出糖尿病前期的病位在脾胃，核心病机为脾胃胜衰失衡，其中可具体分为脾胃俱旺致中满壅实，脾胃俱虚致中虚不化，胃强脾弱致中盛气虚，五行乘侮致中衡不守，强调了脾胃胜衰失衡在糖尿病前期发病过程中占有重要地位，中医早期干预与治疗，可以充分发挥“治未病”优势，保障人民健康。